0: Всем привет. Продолжаем постигать потенциально обратимые причины клинической смерти. Сегодня речь пойдёт про тромбоз, и под этим подразумевается 2 состояния тромбоэмболия лёгочной артерии и коронарный тромбоз. Вот.
1: Это и поговорим. Всадники апокалипсиса на про смп поехали.
2: Начнём с тромбоэмболии, лёгочной артерии, сокращённо тела тромбоэмболия лёгочной артерии это акклюзия, то есть закупорка лёгочных артерий тромбами любого происхождения. Эти тромбы чаще всего
3: Образуются в крупных венах ног или малого таза, оттуда, по тем же venom, попадают сначала в сердце, а потом в артерии малого круга кровообращения, то есть в лёгкие патфизиология этого процесса проста дальше.
4: Расскажу простыми словами и очень сокращённо да простят меня кардиологи тромботический эмбл закупоривает какую-то часть лёгочной артерии, понятно, что он не к стенке артерии прилипает, а фильтруется в более мел.
5: Сосудах малого круга кровообращения, как в решете, и застревает в подходящем по диаметру месте. Если перекрыто от 30 до 50% общего сечения или больше, то давление в лёгочной артерии начинает расти все
6: Же продолжает качать кровь в малый круг, а из за тромба отток крови нарушен, кроме того, происходит рефлекторное сужение сосудов малого круга, то есть вазоконстрикция все это увеличивает сопротивление лёгочных сосудов.
7: То есть сердце становится крайне сердцу, становится крайне тяжело продавливать кровь в малый круг кровообращения, так как кровь в малый круг качает правый желудочек и есть сопротивление, его стенка начинает растягиваться.
8: Время сокращения правого желудочка увеличивается, но организм понимает, что творится какая-то дичь, и начинает активно выделять гормоны, которые заставляют сердце сокращаться чаще и сильнее. Это на короткое время стабилизирует гемодинамику, но
9: Не стоит забывать, что правый желудочек имеет достаточно тонкую стенку и его возможности по компенсации крайне невелики. А что с левым желудочком? Да, тоже все не очень хорошо. Он же получает кровь из малого круга.
10: Кровообращение, а там как раз уже не справляется правый желудочек. То есть к левому желудочку притекает меньше крови, и он при сокращении не может вытолкнуть из себя много крови, то есть снижается сердечный выброс. Это
11: Приводит к падению уже системного артериального давления страдает коронарная перфузия, при том, что поступление кислорода из Лёгких снижается, ведь часть капилляров выключена из газообмена, а потребность сердца в кислороде.
12: Увеличивается, а дальше кардиогенный шок и смерть. Как заподозрить тромбоэмболию лёгочной артерии? К сожалению, у тела нет специфичных симптомов. То есть все они могут встречаться.
13: При других заболеваниях, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. Поэтому, ориентируясь на клинику, можно только в той или иной степени заподозрить наличие тела, но для подтверждения или исключения
14: Диагноза необходимы дополнительные методы лабораторной и инструментальной диагностики из общих проявлений наиболее характерны одышка, боль в грудной клетке, потеря сознания, кровохарканье, артериальная гипо.
15: В тяжёлых случаях у пациентов развивается цианоз верхней половины груди и головы, выраженность клинических проявлений зависит от тяжести тела предшествующего состояния сердечно сосудистой системы и наличия сопут.
16: Заболеваний. В ряде случаев тромбоэмболия протекает малосимптомно или бессимптомно в целом, чем больше факторов, предрасполагающих к возникновению тромбоза Глубоких вен и тела, а также
17: Симптомов и признаков, характерных для тела, тем более вероятно её наличие для оценки вероятности наличия тела по клиническим данным рекомендуется ориентироваться на собственные врачебные знания и опыт, а кроме того,
18: Использовать валидированные индексы есть индекс уэллс и модифицированный индекс Женева. Вы оцениваете каждый фактор у вашего пациента и суммируете полученные баллы. Итогом такой оценки будет суждение о низкой.
19: Средней или высокой вероятности наличия тела. Кроме того, мы можем использовать электрокардиограф на экг могут отмечаться признаки растяжения правого желудочка это инверсия Зубцов, т. В отведениях с в 1.
20: По в 4 q r в отведениях в 1 паттерн с 1 q 3 т. 3, то есть появляются глубокие зубцы с в 1 стандартном и Зубец q в 3 стандартном отведениях а Зубец т.
21: В 3 стандартном отведении становится отрицательным, может регистрироваться блокада правой ножки, Пучка Гиса у более Лёгких больных изменения на экг ограничиваются синусовой тахикардией возникновение.
22: Суправентрикулярных аритмий, чаще всего фибрилляций предсердия, но стоит помнить, что все указанные изменения не специфичны для тела и могут отсутствовать вообще остальные методы инструментальный и
23: Лабораторной диагностики недоступны в условиях скорой помощи, поэтому их пропустим. Если интересно, можете поискать клинические рекомендации для практических врачей евразийской ассоциации кардиологов, а для
24: Наших спонсоров. Это и другие руководства доступны на сайте бусти. Там вы найдёте сами ролики, их аудиоверсии и литературу по теме конкретного видео. Кстати, если не хотите становиться спонсором, вы можете оплатить доступ только
25: К интересующему вас Посту ссылка на сайт есть в описании под каждым видео. Итак, мы разобрались с диагностикой. Теперь надо определить тяжесть состояния пациента. Прежде всего нас будет in
26: Рисовать наличие признаков нестабильности гемодинамики. К ним следует относить остановку кровообращения или проявление обструктивного шока, когда систолическое давление меньше 90 миллиметров ртутного Столба или
27: Есть необходимость внутривенного введения вазопрессорных препаратов для его поддержания более 90 миллиметров ртутного Столба, несмотря на достаточное заполнение камер сердца в сочетании с гипоперфузией органов и тканей.
28: Также к признакам гемодинамической нестабильности относят стойкую артериальную гипотензию. Ну то есть, когда систолическое давление меньше 90 миллиметров ртутного Столба или снизилось более чем на 40 миллиметров от привычного более чем на
29: 15 минут. И эта гипотензия не связана с возникновением аритмии гиповолемии или сепсисом для врача стационара. Необходимо учитывать сумму баллов по шкале пульмонарии, эмболизм северити, индекс признаки пере.
30: Грузки правого желудочка, по данным эхокардиографии, или кт пульмоно и повышенный уровень биомаркеров повреждения миокарда.
31: Переходим к терапии и поговорим про лечение пациентов стелла высокого риска в остром периоде 1 из проявлений тяжёлой тромбоэмболии лёгочной артерии является гипоксемия, возникающая вследствие снижения кровообращения.
32: В лёгочных сосудах показанием для начала оксигенотерапии у пациентов стелла является снижение сатурации до 90% или ниже в выборе метода. Желательно придерживаться принципа наименьшей инвазивности у.
33: Другими словами, если есть возможность, лечение следует начинать с высокопоточной ингаляции кислорода через лицевую маску или носовые конюли если нужна аппаратная ивл пациентов в тяжёлом состоянии, стоит начинать с неинвазивной ивл.
34: А интубацию осуществлять только в случае неэффективности или непереносимости неинвазивной ивл. Важно помнить, что устранение гипоксемии невозможно без восстановления адекватного кровотока в Лёгких проведе.
35: Механической вентиляции Лёгких у пациентов стелла требует тщательного мониторинга гемодинамики для пациентов с тела и правожелудочковой недостаточностью характерно исходное низкое артериальное давление, а также
36: Склонность к развитию тяжёлой гипотонии при проведении анестезии, интубации и вентиляции с положительным давлением, положительное давление в грудной клетке при механической вентиляции может уменьшать и без того скудный венозный возврат.
37: А соответственно, может приводить к усугублению правожелудочковой недостаточности и снижению сердечного выброса. Это говорит нам о том, что не следует использовать высокие значения пдкв, и в принципе его можно
38: Установить на 0. Желательно, чтобы пиковое давление не превышало 30 сантиметров водного Столба. Для этого можно установить дыхательный объём на уровень 6 миллилитров на килограмм идеальной массы тела, а
39: Для анестезии следует использовать препараты, которые в меньшей степени вызывают гипотонию. Переходим к медикаментам.
40: Основной причиной смерти пациентов стелла является острая правожелудочковая недостаточность, которая приводит к снижению сердечного выброса для её лечения помимо реперфузии проводят коррекцию, гиповолемии используют
41: Компрессоры и инотропы в случае низкого центрального венозного давления с целью повышения сердечного выброса может быть использована инфузионная терапия, объём вводимых Растворов не должен превышать 500 миллилитров.
42: Поскольку перерастяжение правого желудочка может привести к ухудшению его функции, оценить центральное венозное давление можно как путём прямого измерения, так и косвенно, с использованием ультразвука признаками гиповолемии.
43: При узи будет малый диаметр нижней полой вены или её хорошее коллабирование на вдохе повышенное центральное венозное давление является основанием для отмены инфузионной терапии достаточно часто у пациентов стелла и острой правожелудочковой.
44: Недостаточностью возникает потребность в применении вазопрессоров у таких больных может быть использован норадреналин, он увеличивает сократимость правого желудочка и повышает системное артериальное давление, улучшает
45: Взаимодействие между желудочками и восстанавливает перфузию коронарных артерий, при этом он не изменяет периферическое сопротивление в лёгочном русле у пациентов с низким сердечным индексом и нормальным арт.
46: Реальным давлением может быть использован добутамин, но не стоит забывать, что добутамин без вазопрессоров может снизить артериальное давление, а кроме того, он обладает проаритмогенным действием.
47: С дыханием и гемодинамикой разобрались, что ещё у пациентов с высокой и средней вероятностью тела лечение антикоагулянтами. Ну, при отсутствии противопоказаний, конечно, следует начать незамедлительно, не
48: Дожидаясь результатов подтверждения диагноза с помощью диагностических Тестов, даже если тела не подтвердится, то большой беды от однократной инъекции низкомолекулярного или нефракционированного гепарина или приёма 1 дозы прямых оральных.
49: Антикоагулянтов не будет, а вот в случае подтверждения диагноза тела быстрое начало терапии антикоагулянтами чрезвычайно важно. Итак, у нас есть нефракционированный гепарин, то есть наш обычный гепарин ввод
50: Болюсом 80 международных единиц на килограмм, массы тела, затем инфузия со скоростью 18 единиц на килограмм массы тела в час.
51: Пропускаем прямые оральные антикоагулянты, так как чаще всего их у нас нет, и они будут назначены уже в больнице. Осталось последнее системный тромболизис. Если гепарином мы тормозили образование новых тромбов и
52: Давали волю тромболитической системе самого организма, то системные тромболитики напрямую разрушают уже сформировавшиеся тромбы. А ведь нам это и нужно. Если разрушить тромб в лёгочной артерии, то никакой тела не будет, однако.
53: Надо понимать, что эти препараты разрушают вообще все тромбы. Из за этого они имеют большое количество противопоказаний. Абсолютными противопоказаниями являются геморрагический инсульт или инсульт неясного генеза в
54: Ишемический инсульт предшествующие 6 месяцев, опухоль центральной нервной системы, большая травма, хирургическое вмешательство или черепно мозговая травма в предшествующие 3 недели активная.
55: Кровотечение или геморрагический диатез наибольшая польза от тромболизиса отмечается в первые 48 часов от появления клинических симптомов тела в соответствии с рекомендациями европейского сообщества кардиологов по диа.
56: Лечения тела. Определяющим фактором для проведения тромболизиса является наличие высокого риска смерти, обусловленного наличием гипотонии и шока. Вот мы и добрались до терапии приостановки сердца обычно
57: Смерть у пациентов стелла развивается по механизму беспульсовая электрической активности если вы приехали к пациенту, который уже находится в состоянии клинической смерти, то в пользу тромбоэмболии лёгочной артерии может свидетельствовать низкий уровень углекислого Газа.
58: В выдыхаемом воздухе обычно ниже 13 миллиметров ртутного Столба на фоне продолжающегося массажа сердца, однако этот признак не специфичен для тела в случае предполагаемой тромбоэмболии лёгочной.
59: Как можно раньше следует принять решение о проведении тромболитической терапии. И если тромболитик введён, длительность реанимационных мероприятий должна составлять не менее 90 минут. То есть, если на
60: Фоне тромболизиса произошла остановка кровообращения или во время реанимационных мероприятий вы выполнили тромболизис, то качать придётся полтора часа. Констатировать биологическую смерть раньше этого времени можно, только если у пациента на
61: Фоне реанимационных мероприятий появились достоверные признаки биологической смерти. И, да, у пациентов стелла высокого риска и остановка кровообращения может быть рассмотрено применение экстракорпоральной мембраны, оксигинации в комбинации с хиру.
62: Хирургической или катетерной эмболэктомии. Эти процедуры на этапе скорой помощи недоступны, зато они доступны в больницах. Ну, правда, не во всех. Поэтому, если есть возможность, проводите аппарат.
63: Закрытый массаж сердца и быстро доставляйте пациентов в больницу. Вот так коротко и поверхностно. Мы разобрались с тромбозом в части тромбоэмболии лёгочной артерии, а на очереди коронарный тромбоз как 1 из обратимых причин клинической
64: Смерти, но об этом в следующих выпусках подписывайтесь на канал, чтобы эти выпуски не пропустить. И не забывайте, что вы можете поддержать нас звонкой монетой на сайте бусти. Отдельное спасибо всем, кто стал нашим спонсором. А на
65: Сегодня это все. Хорошего вам дня и до новых встреч.