0: Добрый вечер, уважаемые коллеги. Мы рады всех приветствовать на нашем вебинаре, который сегодня будет посвящён очень сложной и очень интересной теме. Это выявление потенциального циркулярного края Резе.
1: При раке прямой кишки, если нас хорошо видно и слышно, пожалуйста, как-нибудь отреагируйте в чате, можете поставить плюсик, можете пожелать нам доброго вечера, можете нажать на
2: Смайлик пламя. Мы будем рады любой вашей реакции. Также у нас есть вкладка вопросы, там вы можете оставлять любые ваши вопросы по данной теме.
3: Которые вас будут волновать в ходе прохождения нашего вебинара. Также я хочу напомнить, что у нас стартует курс по мрт рака прямой кишки вместе с нашим уважаемым лектором, кандидатом медицинских
4: Наук, врачом, рентгенологом, учёным секретарём миц онкологии имени Блохина марией георгиевной Лаптевой. Мария Георгиевна, мы вас приветствуем в стенах нпкц. Здравствуйте. И если добрый вечер, добрый вечер. Так
5: Нас видно и слышно. Я думаю, что мы можем начинать. Пожалуйста, Мария Георгиевна лекцию хотела бы начать с того, что пациент на мрт при подозрении на опухоль прямой кишки попадает нам не сразу.
6: Как только у него появились жалобы, а после того, как он уже посетил проктолога, сдал анализы, ему была выполнена эндоскопия. В идеальном случае уже пришли результаты с биопсией. Таким образом, основная задача мрт при раке прямой кишки это
7: Не выявление или дифференциальная диагностика, а в 1 очередь определение распространённости. И здесь мы как раз и будем говорить о операциях и вовлечении потенциального края резекции для того,
8: Чтобы отчётливо визуализировать край резекции и саму опухоль, нам надо правильно спланировать исследование. Пациент приходит к нам после подготовки с, и мы проводим исследование в 2 этапа.
9: 1 этап это общая мр последовательности на органы малого таза, аналогичные при исследовании других опухолей стандартно это т 2 в сагиттальной проекции, в аксиальной проекции опционально можно доба
10: Корональную проекцию т. 2 жиро под давлением т. 1 выполняем всегда и сен взвешенное изображение либо параллельно аксиальной проекции, либо параллельно уже прицельным проекциям и
11: Самое важное, что мы будем использовать для оценки распространённости опухоли, это как раз прицельные проекции. Называем мы их короткая ось опухоли и длинная ось. Опухоли не используем аксиальные корональные, потому что в зависимости от
12: Локализация образования осси будут наклоняться для того, чтобы нам правильно спланировать данные оси исследования, нам нужно найти опухоль. И в этом, конечно, заключается большая сложность. Прове.
13: Введение исследования пациентов при опухолях прямой кишки, потому что если при других опухолях чаще лаборант уже обучен, да, находить орган и часть органа и знает уже, как сделать наклон, то в данном случае
14: Лаборант, то необходимо найти саму опухоль. Конечно, есть помощь, исследование, да, описание эндоскопии, расстояние от анального края, но если лаборант редко встречается с данной патологией, то ему может
15: Быть возможно, понадобится помощь врача при выполнении исследований. Если такие пациенты идут часто, то обычно лаборанты уже самостоятельно справляются при планировании длинной и короткой оси мы
16: Используем высокое разрешение, малое поле обзора, высокое значение матрицы и малую толщину среза мы хотим получить изображение непосредственно самой опухоли таз Кости и лимфатические узлы отдалённые.
17: Мы будем уже смотреть на обзорных исследованиях. Контрастное усиление не повышает информативность в отношении именно распространённости первичных опухолей, поэтому его можно не проводить. Мы его не проводим, если вам нужно
18: На какой-то документ для того, чтобы подтвердить свою точку зрения, пожалуйста, можете использовать клинические рекомендации. Итак, что такое циркулярный край? Резекции? Это те границы, в рамках которых у нас будет проходить тотальная
19: Которая чаще всего проводится данным пациентом. И если данный край резекции вовлечён, у нас будут существенные различия в прогнозе пациентов, а именно вероятности рецидива, если
20: Увлечён. Это не значит, что пациенту однозначно откажут в операции. Это значит, что ему, скорее всего, на 1 этапе будут проводить химио лучевое лечение. Тотальная миркотя подразумевает удаление
21: Прямой кишки с мерзотной клетчаткой в пределах мезоректальной фасции и для того, чтобы оценить вовлечение.
22: Данных структур. Нам нужно чётко понимать её границы. Верхняя граница мезоректальной мезоректальной клетчатки проходит на уровне мыса крестца, латеральная это мезоректальной
23: Фасция на уровне нижних отделов, влагалищно прямокишечная перегородка, элеваторы и внизу это межсфинктерном пространство. Сейчас мы подробно разберём, как найти все эти структуры, но есть ещё 1 структура, которая не входит
24: В потенциальный циркулярный край резекции и её вовлечение не будет считаться вовлечением CRM, но для того, чтобы нам не спутать и ошибочно не сказать, что не спутать её с зеркальной фасцией.
25: Надо отчётливо знать, как находить тазовую брюшину. Итак, тазовая брюшина у нас покрывает прямую кишку по разному, в зависимости от уровня на уровне нижних отделов прямой кишки нижне ампулярного отдела.
26: Тазовая брюшина никак не граничит с прямой кишкой на уровне среднеампулярного отдела и выше она сначала покрывает только переднюю часть, а потом 2 листка её как бы окут.
27: И уходят к бокам. Поэтому чем выше, тем больше большая часть прямой кишки покрыта тазовой брюшиной.
28: У женщин ориентиром может быть шейка матки в типичных случаях, однако, бывают большие вариации на по уровню тазовой брюшины в зависимости и от комплекции пациента, и в принципе,
29: Того, как сложилось развитие у женщин, часто над тазовой брюшиной скапливается небольшое количество жидкости, которую мы видим гипер интенсивно, что помогает нам найти переход. Соответственно, здесь формируется
30: Прям кишечная ямка у мужчин уровень перехода тазовой брюшины чаще в области семенных Пузырьков.
31: У пациентов с выраженной жировой клетчаткой тазовая брюшина может иметь более высокий уровень перехода именно уровень, да, где она касается прямой кишки, может иметь такие
32: Вот складки если мы уходим в латеральные, то и тазовая брюшина уходит к боковым поверхностям таза.
33: Мезоректальной. Фасция на уровне среднеампулярного отдела прямой кишки имеет циркулярный вид. Все, что внутри от неё, это мезоректальной клетчатка мезоректальной. Фасция как раз и будет нашей границей. Црни.
34: Её вовлечение будет считаться срм плюс влечение тазовой брюшины срм плюс не считается, но считается т. 4, а если мы будем листать наше исследование выше, то есть в сторону верхнеампулярного отдела.
35: То в какой-то момент мы увидим, как изрекала клетча, Пация все ближе и ближе приближается к прямой кишке и в какой-то момент формируется такая вот галочка и вот эта гало.
36: В тот момент, когда мы увеличили галочку, значит, это уже переход тазовой брюшины, и к этому моменту то, что спереди до уровня сосудов, это мы будем называть тазовой брюшиной, все, что у нас осталось позади.
37: И по бокам называем мезоректальной пастой, продолжаем листать, и все больше тазовая брюшина покрывает передние и боковые отделы прямой кишки мезоректальной клетчатки.
38: После того, как мы идентифицировали опухоль, идентифицировали мортальную границу цр, в этом случае мезоректальной фасцию по короткой оси опухоли мы должны определить наименьший размер, наименьший размер. Мы
39: Выделяем на уровне, где есть минимальная или, ну, не минимальная, где есть инвазия в мезоректальной клетчатку. В данном примере есть вовлечение потенциального края резекции, именно вовлечение.
40: Ректальной фасции за счёт первичной опухоли видим, как она подтянута. В данном случае есть вовлечение и мезоректальной фасции, которая в данном случае идёт вот так. А здесь мезоректальной, фасция уже заканчивается и начинается
41: Тазовая брюшина, таким образом, это будет и CRM плюс за счёт вовлечения мезоректальной фасции и т. 4, а за счёт вовлечения тазовой брюшины на уровне нижне ампулярного отдела.
42: Границами циркулярного края резекции являются элеваторы и влагалищно прямокишечная перегородка, а у мужчин пасты, если мы спустимся ниже границы, будут межсфинктерном пространство.
43: Как его найти? Вспомним строение анального канала у нас есть наружный и внутренний сфинктеры, которые имеют гиперинтенсивный сигнал, и между ними межсфинктерном пространство, имеющее гиперинтенсивный сигнал, чтобы определить
44: Внутренний наружный сфинктер. Мы находим леваторы также пуборектальной мышцу и вот их волокна, они как бы переходят в наружный сфинктер. Чтобы найти внутренний сфинктер, мы следим за
45: Стенкой, мышечной стенкой прямой кишки. Иногда мы можем вот как здесь видеть, как что она как будто расслаивается на 2 слоя. Это значит, что внутренний слой это циркулярный, наружный, продольный. Так вот, циркулярный слой стенки прямой.
46: Кишки мышечный, он переходит во внутренний сфинтер, а наружный слой, он как бы разветвляется вот в этим, в этом гипер интенсивном межсфинктерном пространстве и вот вот это пространство и будет нашей границей CRM.
47: Если мы смотрим по в аксиальной проекции, то мы видим сфинтеры в виде таких Кругов. Внутренний свинтер гиперинтенсивный, дальше гиперинтенсивные полоска это межсфинктерном пространство и опять
48: Гиппо интенсивная полоска это наружный свинтер анального канала. Соответственно, в данном случае мы видим мр сигнал от опухоли, которая распространяется за пределы внутреннего сфинтера на межсфинктерном пространство. Поэтому здесь мы можем сказать, что
49: Есть вовлечение потенциального края резекции в данной области край резекции может быть вовлечён опухолевой тканью, исходящей не только из первичной опухоли, но и от поражённого лимфатического узла, или от опухолевого депозита, или непосредственно.
50: Распространение по сосудам, венозная инвазия как мы будем определять, если вовлечение мезоректальной лимфатических узлов в отношении мезоректальной клетчатки, лимфатических узлов мезоректальной клетчатки есть следующие критерии.
51: Если у нас лимфатический узел по короткой оси менее 5 миллиметров, то он для того, чтобы мы считали его потенциально злокачественным, должен иметь нечёткие контуры, неоднородную структуру и округлую форму, как в дан.
52: Случае, если от 5 до 9 миллиметров нам необходимо всего 2 таких признака. Если лимфатический узел более 9 миллиметров, мы считаем, такие лимфатические узлы всегда подозрительными чувствительны.
53: Специфичность м, не очень хорошая, поэтому, да, вероятны ошибки, особенно при лимфатических узлах с чёткими контурами.
54: Экстраоральная венозная инвазия. Как мы можем её определить? Мы помним, что в норме у нас от прямой кишки отходят сосуды, и даже если они отходят на уровне опухоли, это ещё не значит, что
55: Они вовлечены, если мы видим, что сосуд расширен, это может быть подозрительно в отношении инвазии, но так как опухоль иногда требует большего притока крови, это тоже могут быть реактивный характер и не являться.
56: Экстремальный венозной инвазии если мы видим изменения внутри нерасширенного сосуда на уровне опухоли или тем более, если мы видим, как mr сигнал имеет нечёткие.
57: Ровные контуры и сосуд неравномерно расширен, то мы уже считаем это признаки экстрамуральных инвазии. И если данные изменения прилежат ректальной, а мы будем считать, что это вовлечение
58: Циркулярного края резекции.
59: Пример отходящего сосуда от стенки прямой кишки. Мы видим, что сосуд расширен внутри него мр сигнал из за интенсивного интенсивен, аналогичен опухолевой ткани и.
60: Также мы видим опухолевые депозиты с нечёткими контурами, которые сидят на сосудах, как мы отличаем их от лимфатического узла. Во первых, они чаще имеют более нечёткие тяжистые контуры, и они
61: Всегда находятся на уровне, они всегда касаются венозных сосудов. Наличие данных депозитов это худший прогноз по отношению к пациенту, потому что, в отличие от лимфатических узлов, для таких депозитов для них практически
62: Нету границ, то есть, если он прилежит к фасции через довольно небольшой промежуток времени, он может прорастать прямо сквозь неё на прилежащую клетчатку, что менее характерно для лимфатических узлов.
63: Итак, если мы подытоживаем, то циркулярный край резекции может быть вовлечён, если за счёт первичной опухоли, причём мы говорим не только именно прорастание за её пределы, мы даже при наличии опухоли менее 1 миллиметра.
64: До мезоректальной фасций или других границ края резекции можем уже писать CRM плюс опухолевый депозит, тоже CRM плюс венозная инвазия, и ранее здесь ещё считались лимфати.
65: Узлы, но с 2020 2021 года появились дополнения в рекомендациях. И теперь, если лимфатический узел имеет чёткие ровные контуры, даже если он крупный и неоднородный, и мы понимаем и тракт,
66: Его как опухолевый, изменённый, прилежание такого изменённого лимфатического узла к мезоректальной фации мы не будем трактовать как вовлечение понциального края резекции, потому что даже если он вовлечён, такие чёт,
67: Контуры говорят, что у него, скорее всего, сохранна капсула, и, таким образом, влияние на вероятность рецидива после операции минимально.
68: Что мы делаем после лечения, когда нам необходимо рестадитель ние потенциального края резекции, мы понимаем, что чаще всего после лечения, к сожалению, опухоль не уходит в 0. Мы
69: Те же гиперинтенсивные мр сигнала, фиброзные структуры, на котором часто рентгенологу неясно, а есть ли там ещё опухоли клетки или нет, для того, чтобы как-то.
70: Лечение CRM договорились считать следующим образом если мы видим толстый рубец, даже если от него низкий ммр сигнал, мы продолжаем считать, что там, вероятно, наличие опухолевой ткани и не.
71: Не снимаем вовлечение црн, то есть он будет по прежнему CRM плюс, если мы видим остаточную опухолевую ткань или большую площадь фиброза с узловым контуром, мы тоже будем, естественно, считать, что это как CRM плюс, если мы видим.
72: Множественные тонкие рубцы или 1 длинный, но тонкий, без каких-то узловых образований, линейный рубец. Мы можем считать, что опухолевой ткани там условно нет и на такой
73: Вовлечение уже ставить CRM минус, где вероятны ошибки при определении потенциального края резекции неправильно выставленный срез по короткой оси опухоли, что мешает визуализации.
74: Чётко ректальной пасты и чётко границы опухоли. Если срез наклонён, то все, что не было перпендикулярно к нему, будет иметь размытый контур, и таким образом мы можем переоценить инвазию.
75: Конечно, не забываем проверить все границы срм чаще забывают леваторы ну, мезоректальной фаза обычно не забывают. Помним о перегородке, алле и межине, пространстве.
76: Забываем, что брюшина не является вовлечением потенциального края резекции. Если мы видим инвазию, подтверждаем её на нескольких срезах, чтобы исключить вот это наложение нечёткости за счёт того, что
77: Данная область могла попасть нечётко в срез, и помним, что лимфатические узлы с признаками вторичного поражения и. Но имеющие чёткие контуры мы считаем как вовлечение, отсутствие вовлечения потенциального края.
78: Резекция какими словами мы можем описать это в протоколе мы обычно указываем наименьшее расстояние до мезоректальной фасции, которую мы измеряли по короткой оси опухоли или в аксиальной проекции, обусловлено распространением чего первичной.
79: Опухоли или лимфатического узла с признаками метастатического поражения, или экстрамуральных венозной вазии, или опухолевого депозита сколько миллиметров расстояние до мезоректальной фасции на скольки числах.
80: Циферблата. И на каком уровне особенно важно указать уровень, если опухоль инвазия достаточно далеко от уровня самого образования в стенке прямой кишки, потому что если вы описали уровень образо,
81: То лимфатический узел, который находится существенно выше, может просто не попасть в операцию, и тогда операция была бессмысленна в заключении мы выставляем мр тнм и vi и, соответственно, пцр.
82: Плюс или минус. И сейчас мы посмотрим несколько клинических случаев, где уже на конкретном примере разберём, как происходит.
83: Описание и определение потенциального края резекции.
84: Допустим, мы получили наше изображение пока ещё в обзорных проекциях геральной и в аксиальном 1, что нам следует, это mighty, естественно, опухоль, чтобы спланировать наше исследование.
85: Как мы можем его искать? Мы можем попытаться сориентироваться, конечно, на строение стенки прямой кишки. Мы знаем, что стенка прямой кишки состоит из 3 визуализированных слоёв. Это внутренний
86: Интенсивная линия это слизистый слой, подслизистый слой гиперинтенсивного мр сигнала и гиперинтенсивный это мышечный слой иногда мы визуализируем 2 слоя внутренний, циркулярный и наружный продольный.
87: Естественно, там, где находится у нас опухоль, никаких слоёв мы визуализировать не будем, но сложность в том, что подобное послойное строение
88: Стенки прямой кишки мы в норме визуализируем далеко не всегда и не на всех уровнях чаще 1, что бросается в глаза при оценке сагиттальной проекции, это такие закруглённые
89: Края опухоли. Дело в том, что рак прямой кишки, он в типичном случае растёт вот таким вот блюдцем, где у нас подгибаются края опухоли, которые контрастируются жидкостью. Вот как в данном случае и хорошо видны. А наша
90: Интересы это как раз центр этого блюдца, то, откуда начала расти опухоль. Именно вот здесь, в центре чаще всего находится зона наибольшей инвазии, опухоли в прилежащие структуры, поэтому
91: Понимаем, что мы будем вот так ориентировать нашу короткую ось и вот так будем ориентировать длинную ось, чего нам нужна длинная ось для того, чтобы наилучшим образом визуализировать боковые стенки.
92: Ну, оценивать, конечно. Ну, на, на, в 1 очередь, удобнее всего по короткой оси. В данном случае мы видим, что опухоль
93: Полу циркулярно можем описать, на каких, скольки она часах по условному циферблату. Будьте внимательны при высоких опухолях там может быть циферблат перевелен. В данном случае она с 9 до 6 часов полуциркуля.
94: Утолщение стенки прямой кишки до стольких то сантиметров для того, чтобы сориентировать и быть понятным для всех клиницистов, у нас есть точки отсчёта, по которым мы будем описывать наше образование, стенки.
95: Прямой кишки. Во первых, это анальный край, анальный край для проктолога это граница эпителия кожи и эпителия анального канала. Саму границу эпителия мы, конечно, не видим, но зато мы видим
96: Меж сфинктерную борозду, то есть дистальный край межсфинктерном пространства в виде такой вот гиперинтенсивного есть, если мы от медианного среда чуть чуть в бок от
97: Там мы увидим гиперинтенсивный вот этот слой, это внутренний свинтер закончился дальше гиперинтенсивный. Вот здесь вот как раз мы будем считать меж, что это наш анальный край. А здесь это конец наружного сфинтера анального канала. И отсюда мы будем измерять
98: Измерять расстояние.
99: Мы можем так, чтобы вот не заходить за пределы самой прямой кишки, то есть в данном случае лучше все-таки сделать 2 измерения и и сложить их вот таким образом, после того, как мы
100: Установили расстояние до дистального края или то есть нижнего края опухоли. Мы понимаем, какой это отдел прямой кишки нижнее ампулярный, среднее ампулярный или верхнеампулярном зависит
101: От той классификации, которая используется в вашем отделении, у нас используется до 5 сантиметров. Нижние, ампулярный от 5 до 10, средние от 10 до 15 верхний ампулярный. И дальше уже роктон. Переход тоже 5.
102: Сантиметров 2 уровень, от которого мы измерим нижний край, это верхний край пуборектальной мышцы. Ректальная мышца идёт от лобковой Кости. И вот так вот петлёй охва.
103: Прямую кишку. Во время дефикации она расслабляется и у нас выпрямляется прямая Кишка нормально, она немножко под напряжена. И поэтому у нас Кишка имеет изогнутый ход и 2
104: Название как раз вот этой линии верхнего края мускулис обретали или лобково прямокишечной линии. Это аноректальный угол, потому что как раз за счёт этой мышцы этот угол и формируется на
105: На срезе мы просто увидим такой вот валик позади прямой кишки на уровне её изгиба. И если мы латерально будем листать, то мы видим, как волокна уходят к лобковым костям. Чем
106: Старше пациент, тем чаще, ну, сложнее найти данную мышцу, так как они могут быть, ну, атрофичны на коронарных срезах.
107: Здесь я вам, к сожалению, не покажу. Мы посмотрим на другом пациенте. Итак, мы описали нижний край отношения вот этих 2 точек отсчёта, а верхний
108: Край мы описываем относительно уровня брюшины и как раз в данном примере мы вот смотрим на уровень шейки матки и брюшины здесь не можем найти, поэтому смотрим, посмотрим повыше и вот у нас
109: Вот эта линия будет уровнем перехода тазовой брюшины. И несмотря на то, что тазовая брюшина вот в данном случае опухоли нас касается, но мы понимаем, что здесь у нас выхода за пределы стенки прямой кишки не наблюдается.
110: И тазовая брюшина здесь не увеличена. В принципе, какая здесь распространённость опухоли? В 1 очередь смотрим на центральный отдел опухоли. Как наибольшая вероятность инвазии мы видим вот такие те же
111: Следует дифференцировать тяжи реактивного характера, которые скорее будут такие тоненькие, если мы видим вот такую вот и из интенсивные сигналы некоторую
112: Узловатость, утолщение. Мы уже можем считать это распространением опухоли на мезоректальной клетчатку. Соответственно, в данном случае мы будем измерять расстояние до потенциального циркулярного края резекции.
113: Которым у нас является мезоректальной фасция. Вот, ну, допустим, вот здесь именно, да, от тех частей, где вовлечена, соответственно, мезоректальной, лимфатические узлы, у нас все с чёткими контурами.
114: Поэтому на вовлечение пециального края резекции в данном случае не повлияет. Перейдём к следующему пациенту.
115: Здесь у нас нижний ампулярный отдел прямой кишки и видим, что опухоль распространяется также на анальный канал. Здесь сразу возникает вопрос а какая это опухоль? Это опухоль?
116: Прямой кишки распространяется на анальный канал или опухоль анального канала распространилась на стенку прямой кишки, потому что стадирование рака анального канала, она существенно отличается от стадирования опухоли прямой
117: Кишки. И не зная ответ на этот вопрос, мы не сможем корректно поставить тнм и плюс, если это опухоль анального канала, нам, у нас нет необходимости отмечать вовлечение потенциального циркулярного края, резек.
118: Потому что резекция и в принципе тотальная, мезоректум данных пациентов не планируется при опухолях анального канала чаще всего планируется химиолучевое лечение для того, чтобы ответить на этот вопрос, однозначно лучше посмотреть.
119: В результаты биопсии. Если мы видим, что это карцинома, мы считаем, что это опухоль прямой кишки врастает в анальный канал, как было у данного пациента. Если мы увидим, что это плоскоклеточный рак, то мы понимаем, что это опухоль анального канала.
120: Распространилась на прямую кишку, несмотря на то, что случается и плоскоклеточные опухоли прямой кишки и аденокарцином канала, но они настолько редки, поэтому мы все-таки будем, да, придерживаться данной позиции, если у нас нет
121: Гистологии, то есть мы, пациент к нам попал до того, как результаты биопсии пришли. Мы, конечно, можем, да, попытаться сориентироваться, где большая часть опухоли, куда она метастазирует, но это
122: Имеет очень низкую чувствительность, специфичность. Поэтому когда мы будем писать наше заключение и там указывать сталь, указывать срм, мы подпишем, что mr стадия в скобочках при.
123: Логическом подтверждении аденокарциномы такая-то. И тогда, если вдруг потом придёт клеточный рак, все не запутаются в стадировании и поймут, что, ну просто она, мы простоди овали по другой классификации, по классификации для прямой кишки. Так
124: Вернёмся к пациенту, здесь нам может понадобиться несколько осей, так как у нас часть опухоли в такой плоскости, а часть опухоли в такой. Поэтому для таких пациентов можно проводить
125: Несколько наклонных плоскостей, да и в принципе, если опухоль врастает в анальный канал, не будет лишним провести длинную ось относительно оси анального канала.
126: Давайте найдём пуборектальной мышцу на
127: Корональных изображениях. Мы видим леваторы с 2 сторон и внизу леваторов. Такое утолщение, это и есть пуборектальной мышца. Если мы листаем сзади, то видим, как
128: Данные валики соединяются в петлю пуб. Ректальная мышца это и есть часть леваторов, как мы будем на уровне нижнеампулярного отдела и анального канала оценивать вовлечение.
129: Ального края резекции. Мы помним, что она проходит по межитовой пространству и по элеваторам, для того, чтобы лучше всего нам визуализировать данные структуры, мы открываем соответствующие оси.
130: И смотрим на симметрию если мы видим слева отчётливо, как продолжается мётное пространство, то справа в какой-то момент мы видим, что оно более сужено и mr сигнал от.
131: Опухоли тесно прилежит и в каких-то, в какой-то части даже распространяется на леватор на уровне поректа льной мышцы. Таким образом мы понимаем, что увеличение пециального края резекции в данном случае присутствует, и подтверждаем изменение
132: На короткой оси да опухоли.
133: Смотрим увеличение, наличие опухолевых отсевов.
134: Ну, рядом с мезоректальной фасции отсутствует.
135: Так, следующий пациент.
136: Нам сразу бросается в глаза опухоль, но она имеет несколько нетипичную структуру. Гиперинтенсивный мр сигнал. Если мы посмотрим в аксиальной проекции, у нас возникает вопрос а что это? Это опухоль или?
137: Это перфорация. В данном случае у нас это все-таки опухоль, имеющая муцинозный компонент. Это относится как к муцинозным опухолям.
138: Так как клеточному Раку, в данном случае это была опухоль с муцинозным компонентом, понимаем мы, что это не перфорация, так как мы не видим здесь Пузырьков Газа, так как мы смотрим на структуру, если мы сни
139: Да, мы увидим, что здесь все-таки есть Солёный компонент, особенно по периферии изменений.
140: И если мы более внимательно посмотрим на другие части, в некоторых частях на фоне солидные изменения, мы также увидим пузырьки муцинозного компонента, посмотрим, какие структуры у нас
141: Величины, да, это верхний ампулярный уже на ректосигмоидный переход. И мы видим, что здесь по задней и боковым стенкам у нас идёт мезоректальной
142: Фасция, а к переди тазовая брюшина. Соответственно, муцинозный компонент у нас прилежит и к тазовой брюшине, а в данной области к мезоректальной фасции. Можно ли считать вот это вот вовлечением?
143: Есть такая частая ошибка, когда видя муцинозные муцинозные опухоли, врач рентгенолог считает, что вот этот гиперинтенсивный мр сигнал по периферии это какой-то такой фиброз капсула, в общем, что т.
144: Что не не имеет инвазивного характера. Это серьёзная ошибка, потому что у муцинозных опухолей как раз вот эта периферия и имеет наибольшую клеточность. Если мы посмотрим на диссон взвешенных изображений, то мы увидим
145: Что если сам сам муцинозный компонент выражено, не ограничивает диффузию молекул воды, но вот как раз на периферии вот эта полоска и имеет участки ограничения?
146: Молекул воды подтвердим на cd картах. Вот мы видим, что по периферии более низкий сигнал. Соответственно, в данном случае у нас есть однозначное увлечение потенциального края резекции за счёт
147: Распространение первичной опухоли. Когда смотрите опухоль с Пацино ным компонентом, не забывайте проверять себя на т. 1 взвешенных изображениях, так как на т. 1 муцинозное изменённые лимфатические узлы, то есть поражённые, они могут
148: Быть более отчётливо видны.
149: И следующий пациент.
150: Так видим, опухоли на уровне верхнеампулярного отдела стенки прямой кишки от опухоли распространяется.
151: Мы видим сосуды мр, сигнал от которых изменён, сосуды расширены и на уровне сосудов визуализируются опухолевые депозиты.
152: В данном случае мы будем измерять.
153: Расстояние от опухолевого депозита, и мы видим, что он прилежит к мезоректальной фасции. Соответственно, у данного пациента потенциальный край резекции вовлечён за счёт опухолевой.
154: На этом, да, я закончила своё сообщение.
155: Давайте посмотрим вопросы.
156: Так, Мария Георгиевна, большое спасибо за такой потрясающий материал. Мне кажется, особенно важно касаться таких тем, особенно для тех, кто только начинает, потому что путаница вот.
157: Тот пункт, на который вы указали, что тазовая брюшина это не равно CRM to CRM это целый ряд анатомических структур их надо помнить, что это не только мезоректальной фасция, правильно же?
158: Да, вот пока говорил, вот, то есть это очень важно понимать, чтобы у нас не было именно смысловых ошибок в протоколе, когда
159: Анатомические тру не только путаются анатомические структуры, но и смысловые структуры путаются, то есть ещё раз. Да, CRM это комплекс анатомических структур, которые мы оцениваем, вовлечены, не вовлечены я так поняла, что если я что-то буду неправильно говорит.
160: Вы меня поправляете, если у нас получается опухоль находится на расстоянии меньше 1 миллиметра к структурам CRM это считается CRM плюс да, вот это тоже очень важно, то есть не обязательно опухоль должна.
161: Полностью вовлекать анатомическую структуру, даже если она тесно прилежит, это уже считается CRM плюс. А также я сейчас тезисно пройду для того, чтобы немножечко суммировать то, что мы обсудили, важно, что ли.
162: Тический узел с чёткими ровными контурами не является CRM плюс если он да, если он, ну с чёткими, с чётким гипоинтенсивный ободком, н 2, просто с чёткими контурами, то есть если нет тяжистых нечётких кон.
163: Мы считаем, что этот лимфотический узел уже не вовлекается рм, даже если он прилежит, да, и это, это на самом деле логично, потому что опухолевый депозит при лимфовенозной инвазии это прямо, ну, то есть, как вот и по
164: Аналогия с брюшной полости депозита, да, то есть это всегда рост за пределы какой-то анатомической структуры, и это всегда самая плохая, так скажем, стадия. Это всегда прогрессирование, это всегда плохо для того, чтобы было понятно, да. А
165: Если лимфоузел, он там есть процесс, но он находится внутри, он находится в этой капсуле ограничен, и поэтому, скорее всего, вовлечения за пределы не будет. И даже если удалить вот в данных пределах мезоректальной фасции, то вероятность рецидива там минимальна.
166: Почему тазовая брюшина не относится к CRM тоже логично, потому что она никак не ограничивает хирургов даже если тазовая брюшина увлечена, то она удаляется прямо вместе с кишкой с мезоректальной клетчато.
167: И на саму операцию не влияет. С другой стороны, да, это влияет на стадию, потому что влияет на вероятность наличия опухолевых депозитов полости таза, да, вот это очень важно, потому что тоже в
168: Практике наблюдается вот эта путаница между как между описанием и потом стадии, да, между трактовкой, трактовкой, интерпретацией. А, к сожалению, уважаемые коллеги, я хочу напомнить, что большинство онкологов
169: Они не читают, что мы пишем в протоколах. Это максимум читает хирург, и он именно берет в особенно это касается рака прямого кишки. Почему эта тема такая сложная и ответственная для врачей?
170: Которые занимаются данной патологией, описывают данную патологию, потому что вот тн. Стадию, которую мы пишем в протоколе, её по факту копирует онколог в свой протокол, конечно же, как да, гистологии.
171: Но все же это, наверное, 1 из немногих в онкологии вообще, как сказать, заключение врача рентгенолога, когда наше заключение на самом деле влияет на стадирование процесса.
172: Прямую, так скажем. Поэтому очень важно. Я, кстати говоря, очень много именно замечала в практике, когда вроде написано все правильно, но интерпретация в заключении идёт неправильно. Вот за счёт
173: Именно таких моментов, которые вот вы сейчас на вебинаре нам озвучили, так у меня очень много вопросов, но я, наверное, сейчас прочитаю сначала чат, потому что очень интересно, что нам пишут.
174: А вот у нас есть такой вопрос. Добрый вечер. Встречается термин сателлитный опухолевый депозит, который был упомянут в последнем случае. Имеется ввиду опухолевый эмбол, застрявший в сосудах на отдалении от кишки. Считается ли сателлитом узлообразование?
175: По наружной стенке кишки. В случае прорастания здесь есть 2 понятия. Это экстрамуральных венозная инвазия, о которой мы говорим, что как раз опухоль распространяется по ходу сосудов и
176: Ну, прорастает во мне метальную клетчатку по ходу сосудов. И внутри этого сосуда опухолевый депозит. Мы не используем слово сателлитный, просто вот опухолевый деозит, когда он идёт от отдельно уже от
177: Опухоли на расстоянии, но связан с сосудом чаще всего, ну, на самом деле, всегда, если у нас есть опухолевые сателлиты, то на самом деле у нас уже есть инвазия венозных сосудов.
178: Именно вот это образование отдельно мы называем сателлитом. Если оно связано с первичной опухолью, мы это называем просто распространением опухоли по ходу сосуда за счёт экстрамуральных венозной инвазии. А вот для онколога что сателлит
179: Опухолевый депозит, что депозит в венозном сосуде, это как-то влияет на опухолевый депозит. Это и есть депозит, который распространился из сосуда. Это и то, и то, и плюс это плохой прогноз в отношении наличия мета.
180: Та отдалённых, в 1 очередь в печени, это просто говорит о том, связан он с первичной опухолью или нет. Здесь же идёт дифференциальная игностика, скорее между лимфатическим узлом и вот этим опухолевым депозитом, потому что лимфатический узел, она
181: Много менее имеет плохой прогноз по сравнению с наличием опухолевых депозитов. Угу. Спасибо. Следующий вопрос. Встречается термин свободный край опухоли. Мы не используем данный термин. А вы имеете ввиду на
182: Наверное, то, что внутри край опухоли, когда мы измеряем расстояние до нижнего края, опухоли от анального канала или от верхнего края мускулис порекали, может случаться ситуация.
183: Когда край опухоли на определённом протяжении не связан со стенкой прямой кишки, то есть свисает в просвет, пролоббирует. Вероятно, вы вот данный случай имеете ввиду? Да, мы вот сам термин, мы не исполь.
184: Мы, мы особенно для низких опухолей это описываем, что расстояние до нижнего края опухоли такое-то, но там ещё, там столько-то сантиметров не связано со стенкой прямой кишки. Почему? Потому что для нижней пуля
185: Рака. Вот эти сантиметры, они имеют существенное значение в планировании операции. Угу. Спасибо большое. У нас вот в отделении используется термин, ну, некоторыми врачами используется свободный край опухоли именно в тех случаях, когда
186: Shiro опухоль находится на широком таком основании, а её свободный край он как бы пролобирует в более нижние отделы прямой кишки, и вот некоторые хирурги просят измерять.
187: Расстояние там от обретали от анального края до свободного и несвободного условного края. Да, да, чтоб, да, чтоб это можно было вычислить. Это как-то влияет в каких-то случаях на планирование хирургического вмешательства.
188: Так, дали сайт. Спасибо. Так, надеюсь, мы на этот вопрос ответили. Дальше идём в чат на вопрос, будет ли запись. Да, запись. Будет. Запись будет как на сайте телемед.
189: Точка и а также в наших группах в контакте.
190: И да, только вконтакте.
191: Так, star меланома слизистой оболочки, прямой кишки, мы её не стадируются, которое тнм было озвучено, которое, ну, используется для прямой кишки.
192: Но оно используется для аденокарциномы. Соответственно, для анального канала используется отношение плоскоклеточного рака. Если у нас мелонома, мы можем это не стадировать. Угу. Просто мы описываем все равно, ну, подробно описываем текстом в протоколе распространённость опухоли.
193: Спасибо. Следующий вопрос. Оценка расстояния относительно зубчатой линии в некоторых учреждениях, да, используют вместо верхнего края мускулюс порекали оценку относительно зубчатой линии. Мы так не делаем. Во первых, у нас
194: Рекомендации министерства, где все-таки, ну, минздрава России, где все ещё, ну, на данный момент рекомендуется от верхнего края мускулис обретали, я связывалась с обществом джины Браун и спрашивала о том,
195: Используют ли они данную линию вместо верхнего края мускул? Нет, они тоже на это на данный момент не перешли. На момент, год назад. Также в чем я?
196: Вижу минусы в том, что в отношении зубчатой линии она по форме зубчатая и, соответственно, это не 1 какая-то линия, откуда можно измерить она имеет тоже в несколько миллиметров расстояние, что, ну, ухудшает точность.
197: Нашего измерения и просто она не всегда видна. Мы, конечно, можем всегда предположить, где она находится, потому что, ну, если мы нашли 1 ленту, вот как бы немножко ниже отступить и, скорее всего, она там, поэтому как бы измерить можно, но все-таки в отношении мрт, в отношении
198: Неповторяемости нашего исследования и в принципе в отношении хирургических классификаций, которые на данный момент используются в хирургии нижнеампулярного отдела прямой кишки, лучше использовать верхний уровень верхнего края.
199: Он же аноректальный угол. Угу. Спасибо.
200: Нужна ли оценка по отношению к париетальной брюшине, по отношению к брюшине? Мы оцениваем верхний уровень, проксимальный край опухоли брюшина. Ну?
201: На данном уровне называется висцеральный висцеральные н, который покрывает
202: Органы, собственно прямую кишку. Вот то, что о чем мы говорили. Уровень перехода брюшины это по сути, висцеральная брюшина. Мы говорим просто проксимальный край опухоли выше или ниже данного уровня. Ну и соответственно,
203: Увлекается или не увлекается потальная брюшина. Если она вовлечена тоже. Мы, конечно, об этом пишем словами. Угу. Дальше напомните ещё раз, как отличить опухолевый депозит от изменённого лимфоузла.
204: В общем случае, опухолевый депозит, он развивается, когда у нас уже есть признаки экстрамуральных инвазии. 1 отличие это выраженная тяжистость и то, что данный узел находится прямо на
205: Сосудах и чаще они множественные и идут вот прямо по ходу сосудов. Но, конечно, есть возможность, что и лимфатический узел растёт в виде такой с нечётким контуром, и в какой-то момент вырастает прилежащий рядом расположенный
206: Сосуд, но эта ситуация намного более редкая, чем если уже из сосуды растут. Но вот в данной ситуации тут уже даже гистолог не определит, да, где был, где был старт, да, на самом деле, смотрите, если у вас рядом стоит опухолевый депозит,
207: И увеличенный лимфоузел условно, там до 10 миллиметров с extra натальной инвазией, когда он уже будет с таким лучистым контуром, это, скорее всего, будет уже стадия на самом деле. Да, да. И там уже, если инвазия есть, тут уже важно, есть она или нет, да, обычно.
208: В таких ситуациях, когда у вас лимфоузел становится похожий на опухолевый депозит, это уже такая стадия, когда, когда хирургическое лечение будет не показано. И поэтому, как вы не назовёте, называйте лучше опухолевым её.
209: Если сомневаетесь, потому что потому что опухолевый депозит и лимфатический узел с extra натальным Ростом и
210: Максимально увеличенной сольной структуры, он тоже будет похож на опухолевый депозит, но это опять же, это не бывает при ситуациях, когда у вас очень маленькая опухоль, которая не вовлекает ничего маленьких размеров. То есть обычно вот
211: Что, в отличие там от других онкологических заболеваний, мне кажется, логично при раках прямой кишки, то что все-таки есть какая-то корреляция, да с, ну, не корреляция, а
212: Чем больше образование, тем больше риск инвазии, тем больше там лимфатические узлы. То есть есть какая-то градация. Может вы со мной согласны? Ну да, конечно, согласна. Вот. И в этом контексте вопросы. Как отличить опухолевый
213: Депозит от изменённого лимфоузла, он уже тут бывает второстепенный. То есть, да, у нас самое главное выставить правильно стадию. И опять же, если у вас большие лимфоузлы, но вряд ли у вас не будет опухолевой инвазии, но
214: Будет. Ну я вот сейчас пытаюсь так вот, клинические ситуации перебрать опухолевый депозит и неизменённые лимфатические узлы, может быть, нет, ну, где-то на каком-то уровне останутся просто к тому, что если у вас уже есть опухолевый депозит, то вам нет смысла, что
215: Вот тут вот я вижу 3 лимфоузла изменённых, а тут 2 депозита, а тут вот ещё вот это нет смысла это подробно описывать. Вот если у нас есть уже инвазия, мы это отражаем, и это уже повлияло на прогноз, мы смотрим, да, в отношении вовлечена или не
216: Включена мезоректальной фаза, да, и описываем именно вот, вот ту часть, которая вовлечена с чёткими контурами или с нечёткими в отношении вовлечения мезоректальной фазы. Лимфатический узел с нечёткими контурами будет иметь такой же прогноз, как и
217: Опухолевый депозит и то, и то будет вовлекать. Угу. Да, я надеюсь, что, Константин, мы ответили на ваш вопрос. Если что, пишите нам ещё раз. Следующий вопрос. Если вовлечены леваторы или другие мышцы, то стадируются 4.
218: А если это опухоль прямой кишки, стадиум, как т 4. Если это опухоль канала, то нет, так как мы считаем анального канала. Да, да. Потому что у анального канала там стадирование немножко отличается, да? Ну даже, да. Т. 4 там уже, ну, мышцы не
219: Являются как-то 4, да, и это мы будем опять же разбирать вот на нашем курсе, который стартует 24 марта, это будет разбираться подробно с клиническими случаями. Следующий вопрос. Как стадировать плоскоклеточную опухоль, которая
220: Положено, допустим, в среднем пулярном отделе.
221: Наверное, я бы тут сказала, что мы не стадируются, что у нас для прямой кишки разработано и используется стадирование в отношении аденокарциномы плоскоклеточную опухоль в прямой кишке будут лечить, как и плоскоклеточную опухоль анального канала.
222: Химии, лучевой терапии. Угу. Поэтому, да, наверное, просто текстово описываем. Угу. А вот как быть, если мы, нам приходит пациент на мрт, на первичное стадирование, мы не знаем гистологический тип, то есть мы
223: В скобочках указываем, мр, стадия при случае гистологического подтверждения аденокарциномы. Угу. И дальше, да, все. Вот, ну, стандартно, как бы мы указали, если бы знали на фраза, да, это, это фраза, мы себя подстраховали. Да, это, кстати, коллеги, очень важ.
224: Так, дальше, дальше, дальше. Следующий вопрос. Если онкопроктологии пишет в протоколе, что образование в среднем отделе, а мы видим, что образование в верхнем отделе, как быть с описанием заключения? Во первых, убедитесь, что ваши проктологи вы используют
225: 1 и ту же классификацию, потому что в разных источниках, в разных клиниках, в разных учебниках эти классификации очень сильно отличаются. Во вторых, если вы уверены, что у вас 1 классификация, ну ничего страшного, как у вас получилось по сантиметру, так и пишите.
226: Потому что когда исследует проктолог, он может как-то под другим углом посчитать. А что ещё более важно, что он может при исследовании Кишка может быть наполнена газом, и тогда будет совсем другой размер или
227: У вас пациент на 1 исследовании пришёл с спавшейся прямой кишкой, а на следующее исследование он пришёл неподготовленный, и там все расставлено, ну как бы калом или воздухом. И у вас была до лечения опухоль среднего.
228: Пулярного. А теперь у вас опухоль верхняя ампулярная. Если у вас классификация в сантиметрах, то, ну, как бы, как у вас по сантиметров получилось, так вы и пишите. Да, и тоже самое с эндоскопией бывает во время эндоскопического исследования, поскольку
229: Раздувается. У нас тоже иногда не совпадают. Ничего страшного. Вы пишите просто расстояние до нижнего края, и вас поймут. И здесь никакого греха не будет. Самое главное просканировать и не
230: Пустить те моменты, которые мы сейчас подробно обсуждали. Уважаемые коллеги, если больше нет вопросов, а нет, есть. Стоит ли заполнять кишку узи гелем при исследовании? Ох, нет, мы это не делаем. Растяжение у нас было
231: Я не застала, но это ещё до того, как я начала работать. У нас было исследование на эту тему, но оно было остановлено, что мы решили ничем не заполнять прямую кишку, потому что прямая Кишка растянута.
232: Становится более растянуто да, опухоль её часть, которая внутри просвета прямой кишки видна чуть лучше, но нас то на самом деле интересует инвазия структур вне прямой кишки, инвазия местной клетчатки.
233: Там влагалище, а если она растянута, то расстояние там уменьшается и визуализация становится ещё хуже, чем она была.
234: Вот я тоже считаю, что исчерпывающий ответ на все, да, потому что, мне кажется, последние 5, 6 лет очень много на конференциях поднимаются дискуссий на тему того, что и для того, чтобы
235: Ректальную катушку тоже не используем. Да. Вот, поэтому, уважаемые коллеги, спасибо вам огромное за такие интересные вопросы. Мы надеемся, что наш вебинар был вам полезен. Обязательно его пере.
236: Смотрите ещё раз, он будет доступен во всех наших сайтах и группах. Скинуты в чате ссылки, чтобы вы не искали. Также мы просим участников.
237: Вебинара заполнить форму. Нам очень важно ваше мнение, ваши пожелания и ваши оценки.
238: Ещё раз всех приглашаю, кто хочет начать описывать мрт прямой кишки на экспертном уровне, присоединиться к нашему курсу, который стартует уже 24 мая, Ровно через неделю марта.
239: My, все, я уже в мае 24 марта.
240: Большое вам спасибо за ваше внимание. Большое спасибо марии георгиевне за подготовку такого интересного материала. Спасибо. До новых встреч. Увидимся на следующих наших вебинарах. До свидания. До свидания.