0: Итак, добрый день, дорогие друзья, тема нашей сегодняшней лекции актуальна и злободневна и называется заболевания, характеризующиеся патологическими выделениями из половых путей. Это
1: Неспецифический вульвит, бартолинит, кальпит, бактериальный вагиноз, цервицит и воспалительные заболевания органов малого таза это эндометрит, оофорит, сальпингоофорит туберальной абцесс.
2: Перетонит и перитонит актуальность проблемы частота встречаемости 60 65% среди всех гинекологических больных составляют лица.
3: Страдающие воспалительными заболеваниями органов малого таза сочетание воспалительного процесса гениталий с другой гинекологической патологией например, эктопия шейки матки встречается у 15% с миомой матки.
4: Около 30% и эндометриоз примерно 25%. Частота сальпингита в сша у женщин от 15 до 39 лет составляет 10 13. Да.
5: 1000 женщин, среди них 75% женщины моложе 25 лет, из них 75%. Не рожавшие острые формы, преобладают в возрастной группе до 24 лет. Хроничес.
6: У женщин 25 34 года.
7: Ежегодно в мире регистрируется 100000000 случаев заражения хламидиозом, 62000000 гонореей, 170000000 трихомониазом и так далее, у 16% беременных россиянок определяется хламидии.
8: Инфекция у 50% больных хламидиозом отмечается бесплодие и у 85% самопроизвольные аборты.
9: Воспаление, воспаление это системная защита, реакция уничтожения и иллюминации всего чужеродного, которое достигает своей биологической цели в основном посредством активации системы.
10: Komplimenter дегрануляции тучных клеток, роста, проницаемости микрососудов и объетивные способности эндометрия миграции плазмы крови в межклеточное пространство адгезии к эндопетли льным.
11: Нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов в циркулирующей крови и их выхода в интерстиции, фагоцитоза бактерицидного и цитолитического действия.
12: Фагоцитов, ну и расширение спазма и тромбоза микрососудов, замещение дефекта тканей через ангиогенез и пролиферацию фибробластов. Ну,
13: Хочу вам напомнить 3 фазы воспалительного процесса это альтерация, 1 фаза, которая возникает в ответ на внедрение инфекционного агента и характеризуется преобладанием дистрофических и некротических сдвигов.
14: Уация это 2 фаза воспалительного процесса, в которой наблюдается преобладание микроциркуляторных расстройств, в основном венулярного отдела, и пролиферация это 3 фаза, это продуктивное воспаление, то есть
15: Размножение клеточных элементов, микро и макрофагальная инфильтрация признаки воспалительного процесса. Вы все прекрасно знаете. Ну я вам ещё раз напомню рубор, покраснение, тумбор, отёк или опухоль.
16: Color это жар доллар боль функция леса потеря функции механизмы защиты женских половых органов 1 это анатомо физиологические особенности строения наружных половых органов это
17: Сомкнутые половые губы 2 многослойный плоский эпителий, слизистой влагалища, которые преграждает проникновение микроорганизмов в подлежащие ткани.
18: 3 это нормальная микрофлора, влагалища палочки молочнокислого брожения, так называемые палочки дедерляйна 4 это Кислая среда влагалища паш от 3 и 8 до 4 с половиной. 5 способно
19: К самоочищению 6 наличие слизистой пробки цирикановой канала, содержащей иммуноглобулины лизоцин мукополисахариды, препятствующие восходящему инфицированию 7.
20: Циклическая отслойка функционального слоя эндометрия 8 это перистальтическое сокращение маточных труб, мерцание ресничного эпителия маточных труб в сторону просвета, полости матки, создающего движение жидкости, ну и
21: И последнее это местный и общий противоинфекционный иммунитет ну, механизмы неспецифической защиты, слизистый секрет викального канала, так называемая слизистая пробка, гуморальные факторы.
22: Лизоцин, фибронектин, лактоферрин и другие система комплимента, система интерферонов, система фагоцитоза и другие и механизмы специфической защиты это секретор.
23: Иммуноглобулин, а.
24: Ну итак, немножко разберём неспецифическую защиту. Это лактобактерии, в основном представители вагинальной микрофлоры, здоровых женщин, являющихся основным фактором неспецифической защиты от инфекционной агрессии. Свойства кислота.
25: Образование и продукция перекиси водорода, а также антагонистическая активность и продукция лизоцима.
26: Факторы, влияющие на вагинальную флору, это постоянная реинфекция, то есть нелеченные партнёры, изменение иммунных механизмов, вагинальная концентрация.
27: Эстрогенов. Приём медикаментов.
28: Аногенитальный или орогенитальный секс, несоблюдение гигиены или чрезмерное использование септических средств, вагинальное кровотечение.
29: Средство контрацепции, например, спермициды внутриматочные спирали.
30: Разные половые партнёры.
31: Беспорядочный, малоэффективный приём антибиотиков, ну и поддельные препараты на фармацевтическом рынке.
32: Ну и вот теперь факторы воспалительных заболеваний женских половых органов, социальные факторы это хронический стресс, низкий уровень жизни, алкоголизма.
33: Наркомания, курение. Достоверно известно, что у курящих женщин выше частота воспалительных заболеваний женских половых органов. Следующая группа факторов это поведенческие факторы.
34: Раннее начало половой жизни, большое количество половых партнёров, недавняя смена нового полового партнёра, половые контакты во время месячных, ну и нетрадиционные половые контакты.
35: Ну вот теперь рассмотрим пути проникновения. Инфекции. Это экзогенное инфицирование и эндогенное инфицирование. Экзогенное инфицирование это инфицирование.
36: Или радиальной флоры. 2 это интраканаликулярный путь, который связан с продвижением сперматозоидов из влагалища в маточные трубы, то есть пассивный перенос за счёт сокращения матки травм.
37: При бурном половом акте транспорт возбудителя, например, трихомонадами. И 3 это проникновение патогенных микроорганизмов во время малых гинекологических операций, проникновение инфекции в верхние.
38: Половые пути могут способствовать внутриматочные манипуляции, зондирование, гистероскопия, гидротубации, образи-ка, то есть выскабливание плюс внутриматочные контрацептивы.
39: Эндогенное инфицирование возможно 1 лимфогенным путём, например, при наличии воспалительных процессов в толстом кишечнике. И 2 путь это гематогенным путём при
40: Наличие воспалительных процессов в отдалённых очагах, ну, например, таких как фолекулярная ангина, отит и другие классификация воспалительных заболеваний женских половых органов.
41: Итак, к поражениям нижнего отдела относятся неспецифический вульвит это воспаление преддверия влагалища, бартолинит, воспаление большой железы, преддверия, влагалища кольпит это воспаление.
42: Влагалище и ндц, воспаление слизистой шейки матки поражением верхнего отдела гениталий, так называемым воспалительным заболеванием органов малого таза это 2 часть нашей темы относится
43: Эндометрит воспаление слизистой полости матки, параметрит воспаление околоматочной клетчатки, сальпингит, воспаление маточных труб оофорит воспаление яичника тубоовариальное.
44: Одновременно яичник и маточная труба 1 перитонит это воспаление брюшины малого таза по характеру возбудителя классифицируется следующим образом на специфи.
45: Это хламидийные, туберкулёзные, гонорейные, трихомонадные, герпетические, воспалительные процессы и неспецифические ну, это стафилококк, стрептококк, шериха, протези, гнойная палочка.
46: Энтерококки по характеру течения воспалительного процесса, согласно классификации, различается острое подострое хроническое и обострение хронического процесса остро.
47: Течение это до 2 месяцев воспалительный процесс, когда выраженные проявления воспаления возникают впервые подострое это также впервые возникший процесс, но характеризующийся менее выраженными клиническими проявле.
48: Хроническое это когда воспалительный процесс длится более 2 месяцев. Симптоматика сводится к минимальной. Ну и обострение хронического процесса это острый или подострый процесс, разви,
49: На фоне уже имеющегося хронического ну, повторю ещё раз, этиологию патогенная флора это хламидия, трахоматис, игра.
50: Plazma, уроплазма, уралитикум, трихомонус, вагиналис, условно патогенная флора это гарнерелла, вагиналис, бактероиды, пептококки и мобилункус, стрептококки микоплазма.
51: Фузобактерии шрихи Коли, гемофилии, писос пневмококки, кампилобактер, фотус и стафилококкус и к микс инфекции, это
52: Инфекция от 2 до 6 возбудителей с участием грибов, например, по данным исследователей, показывают, что наблюдаются примерно у 30 40% больных воспалительными заболеваниям.
53: Italy, ну вот по мкб 10 коды по мкб, это номер 76, это другие воспалительные заболевания, влагалища ульмы и так далее. Острый вагинит подо.
54: Специфические отмечены в рубриках а 59, а 63 и так далее. Диагностика. Ну, 1, это анамнестические данные при сборе анамнеза.
55: Ну, предполагаемый источник инфицирования пациента, предполагаемый регион инфицирования. Ну, свойственно для генокодов инфекции и так далее. Время, прошедшее с момента сексуального контакта с предполагаемым источником.
56: До появления субъективных симптомов количество половых партнёров и результаты их обследования также формы практикуемых сексуальных контактов и результаты обследования половых.
57: Партнёров, данные акушерско гинекологического, урологического и полового анамнеза. Ну и наличие инфекций, передающихся половым путём в анамнезе и в настоящее время, а также особенности аллергоанамнеза.
58: Имеет значение наличие соматических заболеваний, гинекологических заболеваний, эндокринопатий, заболеваний, желудочно кишечного тракта и других.
59: Необходимо также иметь данные о приёме лекарственных препаратов, например, антибактериальных или цитостатиков кортикостероидных препаратов, противовирусных, антимикотических в течение последних 3 месяцев. Ну и
60: И это предпоследнее, это соблюдение правил личной половой гигиены и применение методов контрацепции.
61: Диагностика. Следующий этап это жалобы. Ну вот если разделить жалобы на 2 большие группы, то мы можем их, в общем то, соединить как
62: Жалобы, характерные для воспалительных заболеваний наружных половых органов, кроме воспалительных заболеваний вирусной этиологии, так как они нередко протекают бессимптомно или при наличии маловыраженных симптомов, а также группа жалоб.
63: Характерны для воспалительных заболеваний внутренних половых органов. Итак, к 1 группе относятся выделения, жжение, дискомфорт, общее недомогание боли разного характера, иногда боль при мочеиспускании зуд.
64: Приводящий к бессоннице, например, к расстройству нервной системы, который усиливающийся, например, перед или во время месячных к воспалительным заболеваниям внутренних половых органов, более харак.
65: Характерны уже следующие жалобы это повышение температуры, учащение пульса, познабливание, маточное кровотечение, характерное для хронического эндометрита. Например, сильные боли внизу живота с радиацией по
66: Область крестца влагалища прямую кишку, и радиация зависит от локализации воспалительного очага, ну и также дизурические явления.
67: Основные принципы лабораторной диагностики заключаются в следующем 1 и самое наиболее широко применяемое это бактериоскопический метод окраска препаратов метиленом, синим, синим по романовскому.
68: Пограммы. 2 это бактериологический метод или культуральный, так называемый посевы на питательные среды. Полимеразная цепная реакция. Метод позволяет
69: Определить днк возбудителя, чувствительность метода до 90%. Ну и 4 это амплификационные методы диагностики возбудителя, лигазная цепная реакция.
70: Томальная, то есть рнк амплификация и иммунофлюоресцентный метод определения моноклональных антител, меченных флюоресцентном, а также иммуноферментный метод.
71: Определение антител или антигенов. Ну вот просто вам напоминаю таблица оценки степени чистоты влагалища, значит, которой мы пользуемся.
72: Сегодняшних дней это 4 степени чистоты влагалища. Вот, пожалуйста, можете её посмотреть, я не буду её всю повторять. Итак, воспалительное заболевание нижних отделов.
73: Половой системы женщины вульвит, бартолинит, кальпит и серицит. Переходим к нозология вульвит воспаление собственно наружных половых органов, при котором патологический очаг располо
74: Наследственной оболочки преддверия влагалища по происхождению различают первичный, вторичный, клинически выделяют острый и хронический.
75: Также различают первичный и вторичный первичный у взрослых, например, при диабете, при несоблюдении правил гигиены, опрелость кожи, ожирение при
76: Термических, механических повреждениях. Травмы, ссадины, расчёсы.
77: И, но при химических это воздействиях на кожу наружных половых органов, ожоги различными жидкостями и так далее. Ну и вторичные, бывает, ольви, при кольпите, эндоцервиците, эндометрите, наносите
78: То есть из верхних отделов полового тракта при остром вульвите клиника следующая жалобы на зуд, жжение в области наружных половых органов. Иногда общее недомогание объективно проявляется гиперемия.
79: И отёчностью вульвы, гнойными или серозно гнойными выделениями, увеличением возможным паховых лимфатических узлов в хронической стадии клинические проявления стихают, периодически появляются.
80: Зужение и неадекватное выделение.
81: Лечение патогенетическое лечение вульвита заключается в устранении вызвавшей его патологии, для этого используют в терапии сидячие ванночки.
82: Строем различных трав или растворами антисептиков, диоксидином, мирамистином, хлоргексидином, бактерином и так далее. Также используются комплексные антибактериальные препараты, эффективные в отношении
83: Многих патогенных бактерий, грибов трихомонад ежедневно в течение 10, 14 дней.
84: На область вульва наносят мази с антисептиками или антибиотиками. После стихания воспалительных изменений для ускорения репаративных процессов местно можно применять мази с ретинолом, витамином е и другими также.
85: Используется физиотерапия, ультрафиолетовое облучение, вульва лазеротерапия и так далее. Ну и при выраженном зуде вульва назначают антигистаминные препараты, местные анестезирующие средства, ну, например, мазь.
86: С анестезином кальпит это инфекционно воспалительное заболевание слизистой влагалища различной этиологии различают неспецифический кальпит синоним вагинит это заболевание.
87: Инфекционно воспалительный, воспалительного характера, при котором происходит поражение слизистой оболочки, влагалища условно патогенной микрофлорой, стафилококком, стрептококком, протеем, кишечной палочкой, гемофильной палочкой.
88: И так далее, и тому подобное различают неспецифический кальпит острый, подострый и хронический по клиническому течению специфический кальпит или вагинит может быть обусловлен.
89: Инфекционными заболеваниями, передаваемыми, например, половым путём хламидиоз, микоплазмоз, трихомониаз, вирусные заболевания, а также грибками из рода candida и другие также различают острый.
90: Подострый и хронический кольпиты могут возникать на фоне следующих состояний не специфические характеризуются системные экстрагенитальные заболевания, например, сахарный диабет.
91: Гепатохолецистит, лейкоз, гиперкортицизм, выпадение или снижение функции Яичников.
92: 3 это механические, химические, термические повреждения вольва и влагалища 4 глистная инвазия, 5 инородное тело в половых путях, 6 красный плоский лишай, 7 склеродермия.
93: Или дистрофия вульвы, специфические кольпиты могут развиваться при следующих заболеваниях при гонореи ураганом, трихомониазе ураги альном микоплазмоз.
94: Туберкулёзе, грибковых инфекциях, герпес, вирусная инфекция, папилломавирусная инфекция, также детские вирусные инфекции, такие как корь, скарлатина, дифтерия, ветри.
95: Клиническая картина неспецифического кольпита характеризуется.
96: Гноевидными выделениями из половых путей, возможно, с примесью гноя крови, возможно, гноевидно кровянистыми, творожистыми, сливообразным также гиперии.
97: И отёчностью вульвы, дискомфортом рези жжение и так далее, а также болезненность вульвы при пальпации и дизурия, болезненное мочеиспускание.
98: Вольвы также может быть и влагалище особенностей клинического течения кольпитов в разных возрастных группах нет при переходе острого кольпита в хронический основным симптомом становится выделение из половых путей.
99: Незначительном количестве при объективном исследовании определяют гиперемию, отёчность наружных половых органов или, и, возможно, аногенитальной области, обследование
100: Физикальное обследование включает в себя гинекологический осмотр, бимануальное исследование, визуальная оценка выделений из половых путей, а также лабораторные инструментальные методы исследования это полная
101: Обследование, включающее в себя клинический анализ крови, общий анализ мочи мочи по ничепаренко, вагиноскопия, кольпоскопия, узи микроскопическое исследование влагалищного, отделяемого микробиологическое.
102: Исследование отделяемого и влагалищного содержимого с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам и бактериофагам, ну а также пцр, диагностика инфекций, передающихся половым путём и
103: Логическое исследование, исследование соскоба аспиринных складок на энтеробиоз кала, на яйца глистов, лечение, ну, лечение нужно начинать с ликвидации.
104: Основного очага инфекции, то есть хронических заболеваний ротоглотки, носоглотки, пилонефрита, гельминтоза, кариозных зубов и так далее. Лечение должно включать в себя инстилляцию влагалища растворами антисептиков.
105: Антибактериальную терапию с учётом чувствительности выделенной микрофлоры при специфическом кольпите к антимикробным препаратам или же применение противогрибковых лекарственных средств применение эубиотиков восста.
106: Микрофлору, десенсибилизирующую терапию, назначение иммуномодулирующей терапии по показаниям, назначение адаптогенов, витаминно минеральный комплекс, ну и медикаментозное лечение вклю.
107: Включается ещё изучение причины и непосредственно специфическая терапия, ну и цели лечения это ликвидация воспалительного процесса.
108: Отсутствие симптомов заболевания нормализация горного биоценоза.
109: Бактериальный вагиноз.
110: Это клинический пара, микробный синдром, вызванный замещением флоры влагалища, то есть lotus, которая вырабатывает перекись водорода высокими концентрациями Анне.
111: Бактерий привела Манкус, где анаис уроплазма, микоплазма гоминис, и многочисленными анаэробными, не культивированными бактериями, которые входят в состав.
112: Вида бактерии атопобиум в зависимости от аш среды микрофлоры влагалища различают 1 цитолитический вагиноз бактерии.
113: Вагиноз, аэробный вагинит и вольво вагинальный кандидоз.
114: Итак, вот сейчас мы рассмотрим схему, согласно которой вам будет очень легко установить те 4 диагноза, которые, ну, те 4 вагиноза, которые на сегодняшний день различают, значит, то есть
115: Количественный состав нормальной лактофлоры влагалища используется раз вагинальный паш среды 2 и связанные с их изменениями заболевания, влагалища цитолитический вагиноз это повышение.
116: Количество лактобацилл снижение пааш меньше 3 с половиной, и среди микрофлоры будет только лактобациллы списос.
117: Вульвовагинальный кандидоз это нормальное количество лактобацилл, паш среды от 3 с половиной до 4 с половиной и микрофлора, кандидоз, иисус.
118: Аэробный вагинит, микрофлоры это аэробы.
119: Стрептококки группы а эшерихии энтерококки наблюдается снижение или отсутствие количества лактобацилл и паш среды больше больше, чем 4 с половиной.
120: Это был аэробный вагинит, а бактериальный вагиноз будет также паш более 4 с половиной, но уже будет превалировать микрофлора в виде анаэробов.
121: Мобилункус бактероиды, атопобиум вагины, лептотрихия, микоплазма, спису опама, Спис.
122: Итак, факторы риска возникновения бактериального аденоза это дисбактериоз кишечника, инфекционно воспалительные заболевания мочеполовых органов, сексуальная жизнь, частота и количество партнёров, нарушение менструального цикла.
123: Эстроген дефицитное состояние беременность имеет тоже большое практическое значение использование медикаментов, бесконтрольное применение антибиотиков спринцевание, широкое применение.
124: И других препаратов, также инородные тела во влагалище. Ну, это швы на шейке матки, например, при циркадной недостаточности, различные тампоны, свечи и так далее. Ну а также стресса.
125: Заболевания, неполноценное питание, факторы внешней среды, радиация другое.
126: Это чаще всего признак нарушения гомеостаза организма.
127: Клиника, ну, в принципе, можно разделить 50 на 50 50% это бессимптомное течение и 50% бактериального вагиноза проявляется в виде интенсивных водянистых
128: Гомогенных выделений из половых путей, сероватого цвета с неприятным запахом, напоминающим запах протухшей рыбы, иногда зуд, жжение диспор.
129: Диагностика основывается на наличии Жидких сероватых Белей повышение пш среды больше 4 с половиной, как я уже говорил, положительном амином тесте это запах гнилой рыбы.
130: Это при смешивании вагинального, отделяемого десятипроцентным раствором гидрокси калия, ну и наличие в мазках по грамму ключевых клеток в большом в разном процентном соотношении лейкоциты.
131: Обычно менее 20. То есть это поле зрения мало или отсутствие лактобактерий, возможно, гардерена вагинализ в 10, 10 в 5.
132: Мой степени коя и ну и также превотеллы, пептококки, фузобактерии, мобилункус, уроплазма, уралитикум, микоплазма, гоминис. Но патогенный это все условно патогенное.
133: Нет патогенной флоры и пцр диагностика как дополнительный метод исследования можно сделать фемофлор.
134: Лечение показанием к проведению лечения является, то есть
135: Следующее лечение пациентки проводится при наличии у неё жалоб со стороны мочеполовой системы и специфических клинических проявлений научными исследованиями, проведёнными на основании принципов доказательной медицины.
136: Установлено, что частота рецидивов бактериального генома у женщин не зависит от проведённого профилактического лечения половых партнёров при наличии у полового партнёров клинических признаков баланопастита, уретрита и дру.
137: Заболеваний генитальной системы простатита целесообразно проведение их обследования и необходимости в лечении, цель лечения, клиническое выздоровление, нормализация лабораторных показателей.
138: Предотвращение развития осложнений, связанных с беременностью, так как бактериальный генез осложняет беременность и послеродовым периодом, а также выполнением инвазивных гинекологических операций и различных процедур. Ну,
139: Рекомендуемая схема лечения золотым стандартом является ли в различных
140: В различных формах введения, например, крем в аппликаторе. Вот можно применять также метронидазол в виде Геля в виде
141: Свеч на ночь вот можно метронидозол 500 миллиграмм внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней или армиидо ол таблетированная форма.
142: Вот, ну, к альтернативным схемам лечения относится клиндомицин свечи интравагинально на ночь в течение 3 дней или клиндамицин капсулы по 300 миллиграмм внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней.
143: Или метронидазол таблетки по 2 Грамма внутрь однократно.
144: Особая ситуация это лечение беременных женщин, также возможно применение метронидазола или же клиндамицина в виде капсул, например.
145: Ну, лечение детей предусматривает применение или метронидозола, или орнидазола схема приёма индивидуальна, мартерито это воспаление большой железы преддверия.
146: Влагалище, так называемый бартолиневой, проявляется острым инфекционным процессом и абцессом бартолиневой железы с вовлечением окружающей клетчатки и образованием гнойной полости с пиогенной капсулой, имеет свой код по мкб 10.
147: Это н 75 различают кисту бартолиновой железы, абсцесс, бартолиновой железы, другие болезни баталиной железы и болезнь бартолиновой железы, неуточнённая большие или.
148: Бартолиневые железы преддверия влагалища это парные округлые формы образования размером с горошину до 1 сантиметра, каждая из которых располагается на глубине 1 полтора сантиметра в основании большой половой губы выводные протоки.
149: Длиной полтора 2 с половиной сантиметра открываются на 4 и 8 часах между малой половой губой и девственной плёвой или её остатками. Название бартолиниевы они получили в честь анатома касса.
150: Баталина, описавшего их ещё в 17 веке, этиология неспецифическая условно патогенная микрофлора и специфическая анаконды, монады, каиды хлами.
151: Плазме, микоплазме вируса, классификация различают по течению бартолинита острую хроническую форму. Острый бартолинит проявляется в виде ложного абцесса, то есть первич.
152: Каналикулита или вторичного абсцесса при воспалении ранее сформировавшейся кисты, ну и истинного абсцесса.
153: Жалобы острое начало заболевания с появлением пульсирующей боли в области наружных половых органов на стороне воспаления чаще возникают односторонний процесс усиление боли при ходьбе, сидении дефикации, температура до 30.
154: 8 градусов выше в стадии нагноения могут возникать озноб, общая слабость объективно при визуальном осмотре отмечается припухлость и гиперемия в области большой половой губы, а также и локализации бартолиновой.
155: Железы при пальпации резкая болезненность, возможно, спонтанное вскрытие абсцесса со излитием гноя в таком состоянии больной часто госпитализируют в гинекологическое отделение объективно, при наличии абсцесса.
156: Отёчность, покраснение бартолиновой железы прощупывает образование, вызывает, которое вызывает резко резкую болезненность при хронической форме бартолинита, то есть при наличии кисты бартолиновой железы.
157: Опухолевидное образование, безболезненное при пальпации.
158: Из методов обследования применяется обычный мазок из влагалища пцр, диагностика основных половых инфекций, бактериологический посев выделений из влагалища для установления чувствительности к антибиотикам бактерии.
159: Логическое исследование гноя при поражении абцесса либо секрет можно получить из выводного протока железы путём лёгкого надавливания при отсутствии его литерации лечение хирургическое.
160: Экзоцервицит, ну то есть, в принципе, цервицит, который делится на сегодняшний день на экзоцервицит, это воспаление влагалищной части шейки матки и эндоцервицит это воспаление цервикального
161: До области внутреннего зева.
162: По классификации различают 1 по течению острый и хронический цервицит по распространённости процесса очагово диффузный по возбудителю.
163: Специфический неспецифический клиника цервицита острый цервицит жалобы на слизистое гнойное выделение из влагалища, иногда тянущие боли в нижних отделах живота и поясницы.
164: Смотришь эти матки с помощью зеркальной кольпоскопии обнаруживается гиперемия вокруг наружного отверстия циркал ного канала, незначительное выпячивание гиперемированной отёчной слизистой, обильные, слизисто гнойные или гнойные выделения.
165: Эрозированная поверхность хронический цервицит возникает в результате невыявленного или нелеченного острого эндоцервицита, он характеризуется переходом воспалительной реакции на подлежащие, соединительно тканные мышечные.
166: На влагалищной части шейки матки образуется псевдоэрозия, поэтому способствуют патологические выделения из цирикановой ла. Мацерация, отторжение эпителия и вторичная.
167: Вторичное на фоне вторичного инфицирования возникают инфильтраты с последующим развитием гиперпластических и дистрофических изменений шейка уплотняется, гипертрофируется, чему способствуют кисты образу.
168: В результате заживления псевдоэрозии.
169: Диагностика сероцитов основывается на обследованиях. Это микроскопическое исследование, бактериологическое, цитологическое смотри, влагалищного отделяемого пцр иммуноферментный анализ и также расширенное
170: Кольпоскопия.
171: Цель лечения купирование воспалительного процесса этиотропным лечением, а также ликвидация предрасполагающих факторов, например, эндокрин эндокринных и других функциональных нарушений, а также
172: Лечение сопутствующих заболеваний, немедикаментозное лечение может быть, как, ну, общеукрепляющим физические упражнения, регуляция режима и так далее. Ну,
173: Медикаментозное лечение включает применение этиологически направленных препаратов.
174: Итак.
175: Переходим ко 2 части нашей лекции. Это поражение верхнего отдела гениталии, то есть воспалительным заболеванием органов малого таза сюда относят эндометрит. Я уже рассказывал, что это параметрит.
176: По характеру возбудителя различают специфические и неспецифические.
177: По характеру течения процесса также различают острый, подострый, хронический и обострения хронического процесса, такие же точно, как и при воспалительных заболеваниях нижних.
178: Этиология, ну, например, серия гонорея встречается в 25 50 процентах случаев. Хламидия трахоматис пишется от 25 до 30% случаев.
179: Ну, данные многих авторов говорят, что до 70% аэробно анаэробные ассоциации микроорганизмов составляют от 25 до 60%.
180: Это гонорова диализ бактероиды, мало стрептококки, кластридии, актиномицеты, особенно при внутриматочных спиралях энтеробактерии шериха, кадино, альбиканс, мико.
181: Plazma, гоминис плазма уралитикум. Встречается от 5 до 10% кандида, амриканцы меллаарта встречается до 40% всех инфекционных поражений, влагалища вирусная инфекция.
182: Составляет от 5 до 10% и микобактерии туберкулёза от 0 8 до 2 и 2/10 процента.
183: Ну, различают восходящий путь инфицирования. Это интраканаликулярный, возможен пассивный транспорт микроорганизмов с помощью сперматозоидов, например, или трихомонад, пассивный перенос за
184: Счёт сокращения матки.
185: За счёт травм прибора половой матке, за счёт лечебных манипуляций во влагалище и наше, а также восстановление цервикального канала и полости матки была доказана способность аэробных анаэробных бактерий хламидий.
186: Микоплазма Коков прикрепляться к сперматозоидам на них были обнаружены рецепторы, гематогенный путь также различают и лимфогенный.
187: Экзогенное инфицирование это восхождение микро микроорганизмов из анальной области, наружных половых органов, а также занесение микробов половым путём.
188: Возможно проникновение патогенных микробов во время малых гинекологических операций.
189: Как я уже говорил, ну, это различные внутриматочные манипуляции, зондирование, гистероскопия, гидротубации, выскабливание полости матки, ну и внутриматочная контрацепция, а также самопроизвольное восхождение в полость матк.
190: Во время менструации абортов или родов, ну и эндогенное инфицирование возможно лимфогенным путём при наличии воспалительных процессов в кишечнике и гематогенным при наличии воспалительных процессов.
191: В отдалённых очагах молекулярная ангина, отит и так далее.
192: Особенности воспалительных заболеваний органов на современном этапе заключаются в следующем, то есть, ну, во первых, это r резистентности, рост беталактамаз штаммов, микроорганизмов, образования, форм 2.
193: Нерациональное использование антибиотиков. 3 переоценка Роли внутриклеточных возбудителей, ибо в связи с этим применение неадекватных Тестов и их свободная интерпретация привели к
194: Хламидиоза необоснованному назначению макролидных антибиотиков.
195: 4 это микоплазмы плазмы в настоящее время относят к обычным комменсалам в небольших количествах, присутствующих в микрофлоре влагалища, не требующие специфического лечения и имеющих
196: Диагностическое значение только после 10 в 4 степени. Также увеличение иммуно, увлечение иммунокоррекции, применение препаратов пищеварительных ферментов, энзимотерапия и други.
197: Их методов с недоказанной и сомнительной эффективностью, которая нередко заменяет основу лечения инфекции, а также антибактериальную терапию и приводит к персистенции инфекции и Хрони.
198: Процесса.
199: Итак, переходим непосредственно к нозологии, которую мы сегодня запланировали с вами разобрать.
200: Ну и так по виду возбудителей, специфический и неспецифический, не буду повторяться по характеру экссудата, различают при воспалительном процессе серозно кровянистый.
201: Экссудат серозно гнойные, гнойные, циррозные экссудаты по течению различают острое подострое хроническое первично хронический процесс, хронический рецидив и остаточное состояние хронического.
202: Альпина алфавита для специфических процессов различают свежий процесс, хронический и носительство свежий процесс это бывает.
203: Подострым и с торпидным течением.
204: А хронический, то есть, когда более 2 месяцев и при не, и то есть, когда мы точно знаем, что воспалительный процесс уже более 2 месяцев, или же когда неизвестен срок, срок возникновения данного заболевания, ну и
205: Наличие возбудителя при отсутствии клинических признаков, найденных случайно.
206: Диагностика воспалительных заболеваний основывается на сборе анамнеза, жалобах, лабораторных методах, как обычно, это бактериологический, бактериоскопический эндоскопических методах, это кольпоскоп.
207: Гистероскопия, особенно при хроническом течении процесса и диагностическая лапароскопия, ну и ещё иммунологические
208: Диагностическим критерием зон является следующее это минимальные критерии, дополнительные критерии и определяющие критерии к минимальным критериям относятся
209: Болезненность при пальпации в нижних отделах живота, болезненность в области придатков, болезненные тракции за шейку матки к дополнительным критериям относят температуру тела выше 38.
210: Лейкоцитоз больше 10000 в миллиметре кубическом повышение соя и цели активного белка.
211: Также это патологические выделения из влагалища или шейки матки.
212: Лабораторное, то есть микробиологическое, подтверждение церкало инфекции, определяющие критерии, это сонографическое исследование и бимануальное подтверждение воспалительных.
213: Тумба аральных образований, а также Лепарский картина воспалительного заболевания органов малого таза демитри переходим к нозологиям воспа.
214: Заболевание слизистой оболочки матки воспалительный процесс во внутреннем слизистом слое матки эндометрии часто сочетается с воспалением мышечного слоя матки и тогда носит заболевание эндо.
215: Миометрит факторы риска экзогенные факторы это аборты, внутриматочные вмешательства, гистеросальпингографии, зондирование, внутриматочные контра.
216: То есть спирали увеличивают распространение воспалительного процесса в 3 9 раз операции, в том числе и не только на гениталиях, и также экстракорпоральное оплодотворение.
217: К эндогенным факторам риска относят гормональную патологию, различные нейроэндокринные синдромы, иммунодефицит.
218: Аномалии развития половых органов, хронические заболевания, особенно сахарный диабет.
219: Ну и эндометрит различают, как мы с вами уже говорили, острый, хронический, для острого характерно, и причинами его могут быть выскабливания полости матки, медицинский аборт, выскабливание при кровотечении или
220: Подозрение на онкологию при зондировании гистерографии, копии и введение внутриматочных спиралей призвания и родов, ну и хроническими причинами возникновения является неадекватно.
221: Лечение острого эндометрита, или несвоевременная диагностика острого эндометрита, переход его в хроническую форму, ну и следствие наличие инородных тел в матке.
222: Этиология та же стрептококки группы б, кишечная палочка, клепсиелла, энтеробактер, протей, хламидия микоплазма, дифтерийная палочка, туберкулёзная микобактерия.
223: Клиника повышение температуры тела до 39 градусов, появление серозно гнойных, серозных или кровянисто гнойных выделений из половых путей, особенно важный симптом в купе с анамнезом и общим.
224: Недомоганием, который позволяет дифференцировать эндометрит от воспалительных поражений нижних половых органов. То есть это бактериальный вагиноз кальпит и другие, ну и появление боли внизу живота отдают
225: Крестец, а также общее недомогание.
226: Клиника хронического эндометрита отличается для него сложно выделить, например, симптомы, которые отличались бы от острой формы симптоматика в данном случае.
227: К характерным симптомам хронического эндометрита можно отнести постоянная, длительная сохраняющуюся температуру субфибрильную нерегулярное, маточное кровотечение межменструальное.
228: Кровянистые выделения связаны с повышением проницаемости сосудов эндометрия в период овуляции такое изменение сосудов наблюдается и у здоровых женщин, но клетки крови не видны в выделениях к причинам обусловливающим.
229: Маточное кровотечение можно отнести снижение сократительной деятельности матки, а также нарушение агрегационных свойств тромбоцитов.
230: Ну и 4, это 3 наличие, это постоянных выделений из наружных половых путей, часто гнилостного характера, непонятного запаха такого вот, и, ну и
231: 4 это боли во время дефекации.
232: Лечение острого эндометрита это внутривенная антибиотикотерапия. Лечение может длиться от 5 до 10 дней в зависимости от необходимости. Чаще всего это цефалоспарины, иногда заменяются норикины.
233: Если, например, эндометрит острый возник при задержке частей плодного яйца, в полости матки частей плода, при неполном аборте или остатков плаценты после родов или кесарево сечения, показано выскали.
234: Полости матки после проведения инфузионной антибиотикотерапии и применение витаминотерапии иммуномодуляторов для стимуляции репаративных процессов. Ну и
235: Применение физиотерапевтического лечения, лечение хронического эндометрита. Ну, во первых, это устранение возбудителя, выявленного при обследовании, это мазки и посевы.
236: А также чувствительность к антибиотикам применяют как схему антибактериального лечения. Как, например, при остром эндометрите, так и про
237: Вирусные препараты различают, применяется разделение спаек хирургическим путём предпочтительно, например, при гистероскопии. Вот назначается также гормональная терапия.
238: При гипоэстрогенных состояниях чаще всего реальными контрацептивами у женщин, которые хотят беременеть в дальнейшем, и физиотерапия широко применяется, особенно при лечении как острого, так и хронического эндометрита фазу.
239: Когда пройдён 1, наиболее тяжёлый период и женщина компенсирована, применяется низкоинтенсивная луч терапия, воздействие ультра высокочастотным электромагнитным полем, например, с длиной волны до.
240: Сантиметров, инфракрасная лазеротерапия и так далее. В 1 очередь это позволяет добиться улучшения оттока жидкости гноя из полости матки и способствует усилению местно репаративных функций.
241: Следующая натология это сальтеми воспаление слизистой оболочки маточной трубы.
242: Различают альбенисе её
243: И оофорит это воспаление Яичников при воспалительном Бо процессе в маточных трубах, яичниках, то есть одновременно в трубах и в яичниках, говорят,
244: Сальпингит, то есть вовлечение того и другого клиническая симптоматика характеризуется сильной болезненностью внизу живота, хотя, в принципе, возможно, различные
245: Интенсивность, ну типичная локализация не живота, повышение температуры тела до 38 40 градусов с ознобами, тошноту, иногда рвоту, иногда гнойные выделения из половых путей.
246: Дизурические расстройства, то есть выраженность клинической симптоматики, обусловлена, с 1 стороны, вирулентностью возбудителя, с другой стороны, реактивностью макроорганизма.
247: Объективно язык влажный, обложен белым налётом, возможно, сухость языка, пальпация живота, болезненная в гипогастральной области.
248: Гинекологическое исследование выявляет гнойные или сукровичные гнойные выделения циркадного канала.
249: Хотя не обязательно при вагинальном осмотре утолщённые, отёчные болезненные придатки матки при формировании, писала ирины абцессов в области придатков матки или.
250: Матки могут определяться Неподвижные объёмные болезненные образования без чётких контуров неравномерной консистенции, нередко составляющие единый конгломерат с телом матки.
251: Ну, в периферической крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение соэ уровня циативного белка, протеинемия в анализах мочи.
252: Возможно, повышение содержания белка, лейкоцитурия, бактериурия это связано с поражением уратра и мочевого пузыря иногда клиническая картина острого аднексита стёртая, но есть выраженные деструктивные изменения в придатках.
253: При бактериоскопии Мазков из влагалища териального канала выявляют повышение числа лейкоцитов кокову, флору, гонококки, трихомонады, то есть специфические микроорганизмы псевдомицелий, споры.
254: Гриба бактериологическое исследование выделения сериканов канала далеко не всегда позволяет выявить возбудителя ноксида более точный результат даёт микробиологическое исследование содержимого маточных труб интраоперационно.
255: И брюшной полости. Вот особенно полученные во время лапароскопии лапаротомии или же пункции брюшной полости через задний свод влагалища при ультразвуковом сканировании могут визуализироваться расширенные
256: Трубы, свободная жидкость в малом тазу, то есть воспалительный результат, ценность узи повышается при сформировавшихся воспалительных ориальных образованиях неправильной формы с нечёткими контурами неоднородной
257: Структурой. Свободная жидкость в малом тазу чаще всего свидетельствует о разрыве гнойного образования придатков матки ну и turbo вариально воспалительное образование по данным узи вот вы.
258: Видите, на слайде лапароскопия при остром сальпингите эндоскопически выявляют отёчные гиперемированные маточные трубы истечение серозно гнойного или гнойного экссудата из фимбриальных отделов и его
259: Скопление в риальном углублении яичники могут быть увеличены в результате вторичного вовлечения в воспалительный процесс биосенс визуализируется как ретортообразной, утолщение трубы в ампулярном.
260: Стенки трубы утолщены, отёчны, уплотнены, фимбриальный отдел запаян в просвете, Пивовар выглядит как объёмное образование яичника с гнойной полостью, имеющей плот.
261: Капсулу и наложение фибрина при формировании товарного абцесса образуются обширные спайки между трубой, яичником, маткой, петлями кишечника, стенкой таза.
262: Длительное существование товарного абцесса приводит к формированию плотной капсулы, отграничивающей гнойную полость или полости, множественные от окружающих тканей при разрыве таких гнойных.
263: Образований на их поверхности имеется перфорационное отверстие, из которого в брюшную полость поступает гной.
264: Воспалительные заболевания тазовой брюшины и околоматочной клетчатки к ним относится параметрит и переперинит, и перитонит. Итак, параметрит воспаление околоматочной клетчатки, непосредственно окружающей
265: Шейку матки и некоторые участки тела матки различают 3 стадии заболевания. 1 это стадия фильтрации.
266: Эксудации и уплотнения или исхода. Ну, по другим классификациям различают 4 альтерация, инфильтрация, экссудация и разреш.
267: 1 перитонит.
268: И перитонит это острое воспаление брюшины. Вот на слайдах вы видите скопление выпадов прямокишечно маточном углублении, да?
269: Состояние относят, имеют непосредственными, пока являются непосредственными показаниями госпитализации. Это тяжёлое состояние организма человека, тошнота, рвота, темпе.
270: Температура больше 38 40 градусов. Наличие добавильно оо абцесса или саенса, неэффективность или невозможность амбулаторного лечения, наличие иммунодефицита, например, вич инфекции.
271: Супрессии воспалительный процесс на фоне внутриматочного контрацептива невозможность исключения острой хирургической патологии, например, внематочная беременность, аппендицит и так далее диагностика с ними
272: То есть данные воспалительные заболевания внутренних половых органов, особенно с вовлечением брюшины, могут быть причиной острого жив.
273: Это острый гнойный сидит с вовлечением нас, особенно с перфорацией, а также перитонит и перитонит.
274: Перитонит возникает всегда вторично при проникновении возбудителя из матки или её придатков в полость малого.
275: Таза различают серозно фибринозный перитонит и гнойный переперинит.
276: Клиника перитонита имеет следующие показатели. Это заболевание начинается остро с появления резких болей внизу живота повышается темпер.
277: Температура тела до 39 40 градусов цельсия, с ознобом, тошнотой, рвотой, жидким стулом при физикальном обследовании обращает на себя внимание влажный, обложенный белым налётом язык.
278: Живот вздут принимает участие в акте дыхания, при пальпации болезнен в нижних отделах, там же в разной степени выражены симптомы раздражения брюшины, Щеткина, блюмберга, отмечается напряжение передней брюшной.
279: Стенки дефанс, мускуляр, пальпация матки и придатка при гинекологическим исследовании затруднена в связи с резкой болезненностью задний свод влагалища сглажен из за скопления экссудата в ректовагинальном
280: Lenny может нависать изменения в клиническом анализе крови, характерные для воспаления из дополнительных методов диагностики, следует указать на трансвагинальное ультразвуковое сканирование помога.
281: Уточнить состояние матки и придатков, определить свободную жидкость, то есть гной в малом тазу наиболее информативным методом диагностики является Лепарский, визуализируется гипермия, брюшины мало.
282: Таза прилежащих петель кишечника наличие гнойного содержимого в вагинальном углублении по мере стихания острых явлений в результате образования спаек матки и придатков сальником.
283: Кишечником, мочевым пузырём воспаление локализуется в области малого таза при пункции брюшной полости через задний свод влагалища можно аспирировать воспалительный эксудат или гной проводится также бактериологии.
284: Анализ полученного материала.
285: При перитонит.
286: Включает в себя комплексное лечение, состоящее из антибактериальной терапии с учётом чувствительности бактерий, также иммуностимулирующая терапия на фоне
287: Дезинтоксикационной терапии, а также широкое применение витаминотерапии при 1 перитоните необходима госпитализация, экстренная в стационар.
288: Витанит, наряду с сепсисом, является наиболее тяжёлой формой проявления воспалительного процесса внутренних половых органов и характеризуется явлениями выраженной эндогенной интоксикации.
289: Также полиорганной недостаточности, обозначаемой как синдром системного воспалительного ответа.
290: В развитии перитонита принято выделять 3 стадии реактивную, токсическую и терминальную.
291: Реактивная стадия продолжается около суток, характеризуется гиперемией, отёком брюшины, экссудацией с образованием фибрина, нарушением проницаемости сосудов, с геморрагическими проявлениями разной интенсивности атак.
292: Признаками начальной интоксикации при осмотре больные возбуждены, жалуются на боли по всему животу, усиливающиеся при перемене положения тела, повышение температуры тела, озноб, тошнота, рвота при осмотре кож.
293: Покровов они бледные, с серым оттенком, отмечается тахикардия, язык сухой, влажный, обложен налётом, живот напряжён, пальпация его резко болезненна во всех отделах.
294: Симптомы раздражения брюшины положительные, перистальтика кишечника замедлена или отсутствует в анализах крови выявляется умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
295: Критической стадии, которая длится около 2 суток, нарастают симптомы интоксикации местные проявления перитонита становятся менее выраженными.
296: Состояние больных становится тяжёлым, они становятся вялыми, а динамичными. Многократная рвота и выраженный парез кишечника приводит к нарушению водно электролитного баланса кислотно основного состояния гипо и
297: Лейкоцитоз со сдвигом влево нарастает.
298: Терминальная стадия, наступающая через двое трое суток появляются симптомы, свидетельствующие о глубоком поражении центральной нервной системы сознание больных спутано, черты лица застр.
299: Кожа бледно серая, на с каплями холодного липкого пота лицо или маска гиппократики.
300: Нарастают симптомы полиорганной недостаточности, пульс становится слабым, аритмичным, отмечается гипотония, брадикардия, выраженная одышка Олег.
301: Рвота застойным содержимым, и запор сменяется поносом.
302: При гнойном сальпингите, первее перитоните, писаете или дубове иальном ацессе всегда показана лапаротомия, удаление очага, дренирование брюшной полости на.
303: С предварительным посевом из брюшной полости на флору чувствительность к антибиотикам, а также решается вопрос о необходимости интубации толстого и тонкого кишечника.
304: Перитонит это 100%. Операция, объём вмешательства решается интраоперационно.
305: Сепсис древнегреческого сепсис это гниение, тяжёлое инфекционное заболевание человека, вызываемое попаданием в кровь.
306: И ткани гноеродных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, то есть токсинов.
307: Ну, различают.
308: Синдром системного воспалительного ответа, сепсис, сепсис, индуцированная гипотония, септический шок, сепсис с полиорганной недостаточностью и рефрактерный септический шок. Итак.
309: Синдром системного воспалительного ответа или реакция ссво это реакция на воздействие различных сильных раздражителей травмы. Операция инфекция характеризуется 2 или более исследую.
310: Признаков. Это температура тела больше 38 и чсс больше 90. Также частота дыхания больше 24 и порциальное давление c2 менее 32 миллиметров ртутного Столба.
311: Лейкоцитоз в крови более 12.
312: Или менее 4.
313: Ну и незрелых форм больше 10%.
314: Наличие сепсис это системное воспаление, ответ на инвазию микроорганизмов различают наличие очага инфекции и 2 или более призна.
315: Ссво, то есть системного воспалительного ответа. Вот мной вышеперечисленные лейкоцитоз, незрелая форма, порциальное давление цо 2 частота дыхания для движений чсс, ну и высокая температура.
316: Тяжёлый сепсис это сепсис, ассоциирующийся с органной дисфункцией, нарушением тканевой тофузи и артериальной гипотонии.
317: Сепсис индуцированная гипотония это снижение систолического давления менее 90 ртутного Столба у нормотоников или более 40 миллиметров ртутного Столба и более от рабочего давления.
318: У лиц артериальной гипертензией при условии отсутствия других причин гипотония устраняется в короткий срок с помощью инфузионной терапии септический шок это тяжёлый септик.
319: С тканевой и органной, и органной гиперперфузией, гипоперфузией артериальной гипотонии не устраняется, несмотря на адекватную инфузионную терапию, если
320: При сепсис иной гипертонии инфузионная терапия помогала то в данной ситуации уже нет сепсис с полиорганной недостаточностью это тяжёлый сепсис с дисфункцией 2 или более систем организма.
321: Ну и рефрактерный септический шок это сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию и применение инотропной и сосудистой поддержки.
322: Общие принципы лечения гинекологического сепсиса, следующие 1 удаление очага, 2, дезинтоксикационные мероприятия 3.
323: Противовоспалительное лечение 4 это антибактериальная терапия, 5 противоотёчная терапия, способствующая восстановлению перистальтики кишечника и 6 поддержание
324: Муляция сердечно сосудистой системы, а также защитных механизмов организма. Здесь немножко сдвинуты показатели, поэтому я сказал следующим образом. Итак, хронические, воспалительные
325: Заболевания. До этого мы рассматривали острые, чаще всего являются последствиями генитальной инфекции.
326: И приводит к внематочной беременности, к бесплодию, невынашиванию, беременности, осложнённому течению нормальной беременности, аномалии, аномалиям родовой деятельности, патологии, прикрепления.
327: Плаценты аутоиммунной патологии развитие антифосфолипидного синдрома анти кореничено готоого синдрома, инфицирование новорождённого мертворождаемости также
328: Диспареунии, нарушение менструального цикла спаечным процессом, послеоперационными воспалительными осложнениями, ну, эктопия шейки матки эндометриозом, полипами церика льного канала, эндометрия и
329: Возникновением миомы матки.
330: Как сказал Пирогов Николай Иванович, учитесь, читайте, размышляйте и извлекайте из всего самое полезное.
331: Также ещё гиппократ говорил, я хотел вам об этом сказать. Исцеление это дело времени. Но на сегодняшний день это, кстати, было. И тогда тоже также, иногда это также дело возмо.
332: Все, благодарю всех за внимание.