0: Добрый день, уважаемые коллеги. Сегодня мы продолжаем нашу ежегодную школу, школу практикующего врача инфекциониста, в которой участвуют

1: Многие выдающиеся личности, выдающиеся учёные, выдающиеся врачи, и сегодня мы посвятим достаточно много

2: Практическому здравоохранению. Сегодня мы рассмотрим и различные последствия инфекционных заболеваний. Обсудим маршрутизацию пациентов.

3: С вирусным гепатитом обсудим новые варианты лечения вирусного гепатита ц. Обсудим новые антибиотики. Это на самом деле достаточно

4: Извините, достаточно сложная проблема в сегодняшнем здравоохранении. Ну и обсудим некоторые клинические особенности течения. Такие клинико.

5: Иммунологические особенности течения острых инфекционных заболеваний откроет сегодняшнюю школу. Ну, помимо того, что

6: Это просто красивая женщина, она ещё и заместитель директора центрального института эпидемиологии, хорошо нам известного, и заведующая.

7: Кафедрой инфекционной болезни российской медицинской академии непрерывного последипломного образования профессор, замечательный человек Наталья Юрьевна пшеничная Наталья Юрьевна.

8: Вам слово, потому что тема, которую сегодня вы будете раскрывать, она крайне важна нашим докторам. Я знаю, что нас слушают не только

9: Москва нас слушает весь центральный федеральный округ. К нам присоединились наши испанские врачи. Это те наши врачи, русские, кто уехал в Испанию и там проводит.

10: Проводит свою работу. Есть врачи даже из соединённых штатов америки. Так что, Наталья Юрьевна, мы, вы вещаете практически на всю, ну, на часть нашей планеты. Спасибо большое, Германии.

11: За такое просто прекрасное представление. Надеюсь, действительно будет интересно моё сообщение. И, конечно же, все последующие. Добрый день, глубокоуважаемые коллеги, которые принимают

12: Они находятся во многих уголках не только нашей необъятной родины, но и земного шара, и моя презентация сегодня действительно посвящена тем последствиям, которые бывают как и при острых, так и при хронических.

13: Естественно, инфекционных болезнях. Я думаю, что все коллеги инфекционисты, в принципе, об этом знают. Возможно, не инфекционисты об этом догадываются, но все равно, когда мы ориентируем своих пациентов на то, что надо своевременно

14: Заблаговременно проводить вакцинацию от вакциноуправляемых инфекций. Если вакцина, если нет вакцины от этой инфекции, то, по крайней мере, соблюдать все неспецифические меры профилактики для того, чтобы все-таки не заболеть, если

15: Уже человек заболел, то, по крайней мере, соблюдать рекомендованный режим до момента выздоровления и соблюдать все предписания врача, не полагаясь на российское авось, потому что действительно даже

16: При относительно лёгком течении острого инфекционного заболевания могут сохраняться долговременные последствия, которые затем аукаются в организме человека различными неинфекционными патологиями, которые мы часто и не свя.

17: С перенесённой в прошлом инфекцией. И вот такой соматический различный, так и различная проблемы, связанные с соматической патологией, связаны именно с

18: Тем, что наш пациент перенёс какое-либо острое инфекционное заболевание, которое может являться триггером развития различных иммунокомплексных и аутоиммунных болезней, игламем трит ревматоидный артрит.

19: Реактивный артрит это ещё малой кровью, как бы, если в этой ситуации, если реактивный артрит, а если первые 2 или ещё, например, это может быть триггер и других аутоиммунных заболеваний, дегенеративных

20: Заболевания нервной системы, о которых мы поговорим немножко позже. Также может происходить индукция мутации, способствующая развитию онкологических онкогематологических заболеваний. Это различные новообразования солидных оо,

21: Это лимфомы. Тот же пример, вот по ссудным органам тот же рак, шейки матки, папилломавирусная инфекция, та же, те же лимфомы, которые ассоциированы с вирусом Эпштейн барр и с вирусом иммунодефи.

22: Человека развитие иммуносупрессии также опосредуется различными оппортунистическими инфекциями и неблагоприятно влияет на различные хронические соматические заболевания, ту же бронхиальную астму, хронику.

23: Обструктивную болезнь Лёгких, пилонефрит и так далее. И вот такие различные мостики, которые можно провести, протянуть между инфекционными заболеваниями и соматической патологией. Инит энцефалит приводит к различным психо.

24: Соматоформ расстройством, ну вообще к проявлениям энцефалопатии, эндотели и микротромбоз, которым мы сталкиваемся в последнее время вот при covid 19, хотя это может быть и при тяжёлом течении.

25: Того же гриппа, не говоря уже о тяжёлых бактериальных инфекциях, в том числе сепсисе, он протягивает как бы сосудистый мозг другой соматической патологии, очень грозной. Это различные инфаркты, инсульты и

26: Различных органов, например, тот же, давайте возьмём фиброз ткани Лёгких иили фиброз печени, иммуногенетический мост, который завязан, конечно, на нашей генетике. И здесь эффект

27: Выступает как триггер развития, аутоагрессии, ну, немного более детально. Тот же вирус аско 2, который способствует развитию нейровоспаления и ведёт в итоге к развитию и

28: Энцефалопатии, нарушение гематоэнцефалического барьера способствует развитию инсульта опять же через микротромбозы, которые повреждают эндотелий сосудов головного мозга, и не только сосудов головного

29: Мозга, вич инфекция, которая, с 1 стороны, способствует развитию иммунодефицита. С другой стороны, Такому перекошенному иммунному ответу, иммуно активации, которая, например, возникает после старта антиретровирусной терапии. В итоге мы

30: Сталкиваемся с различными оппортунистическими инфекциями. Это и активация цитомегаловирусной инфекции вируса Эпштейн барра, развитие, например, токсоплазма головного мозга, развитие различных онкологических

31: Заболеваний грипп, как мы знаем, опять же провоцирует развитие различных аутоиммунных реакций. И давайте вспомним, что отдалённые последствия в виде болезни альцгеймера и паркинсонизмом давно

32: Связывали с перенесённым, например, в детском возрасте гриппом. Также более ближайшие осложнения. Это миокардит, который в принципе может сопровождаться не только при гриппозной инфекции, но и при

33: Других вирусных заболеваниях, тех же респираторных инфекциях. Ну просто грипп даёт чаще такие осложнения на сердечно сосудистую систему. Развитие синдрома гиена барре. Это не только опять же грипп, это тот же, например, та же энтеровирусная инфекция.

34: Также достаточно часто сталкиваемся с этим осложнением. Эпштейн барр вирусная инфекция, которая опять же, очень связана с вирусной микри, которая в последующем опять же,

35: Остреливает развитием рассеянного склероза и различных лимфом и, например, те же диффузные заболевания соединительной ткани. Яркий пример, который является, это системная красная волчанка и

36: Гепатит ц, мы знаем, он приводит и к хроническому воспалению, системному воспалению, развитию поражения почек, связанному с криоглобулинемией, различными артритами, которые также часто являются даже

37: Выявленные патологии. Потом уже дальше, когда раскручивают причину артрита, находят хронический гепатит ц и постинфекционный синдром, который, ну.

38: Так скажем, длительное время последние годы, когда у нас шла пандемия, covid, 19 часто называли постковидным синдромом, я всегда как-то этому пыталась сопротивляться.

39: Потому что давайте все-таки вспомним о других инфекционных заболеваниях, которые также способствуют развитию этих, уже только не пост ковидному синдрому, естественно, пост инфекционному синдрому. Если это вирусный, это, конечно, поствирусный синдром, но вообще

40: Давайте глобально говорить о постинфекционном синдроме с поражением нервной системы это энцефалопатия, развитие того же мозгового тумана, который встречается не только при covid 19, но при вич инфекции по анестезии неврологии поражение опорно двигательного.

41: Аппарата тоже связано как с теми же вирусами, которых я уже называла, и также с вирусами герпеса 01.02 типа поражения желудочно кишечного тракта, например, тот же постинфекционный синдром раздражённого кишечника.

42: Различные диспепсические проявления поражения, кстати, жёлчного пузыря можно связать с различными, так скажем, энтеротропными вирусами, в том числе и бактериальными патогенами, ну и хеликобактер пилори.

43: Которая приводит к развитию язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, не говоря уже о гастритах, сердечно сосудистая система, также различные вирусы, которые здесь показаны на слайде всего гриппы, вирусы.

44: Группы энтеровируса тот же вирус, как киб вирусный вирус гепатита ц, приводит к развитию инфарктов, инсультов, миокардитов различные аутоиммунные диты теред также связаны не только с covid 19, но и с вирусом эштейн.

45: Респираторная инфекция также, конечно, в основном связана с и с sku 2, и в меньшей степени с другими респираторными инфекциями, и поражение репродуктивной системы также.

46: Обусловлено вирусными инфекциями. Это вирусы группы герпеса, 1, 2 тип вируса и вирусы паратита. И как раз-таки долговременные последствия иногда не ассоциируют специалисты, когда занимаются уже пробле.

47: Репродуктивной сферы, например, с теми же вирусами герпеса. Ну а в высокоэндемичных районах по бруцеллёзу. Давайте вспомним, что ещё опять же, бесплодие это может быть 1 из первых проявлений, например, того же

48: Резидуального или хронического бруцеллёза. Различные нейропсихиатрические проявления инфекционных заболеваний опять же могут проявляться хронической усталостью, депрессией.

49: Тревожностью, вегетативной нестабильностью, опять же когнитивным спадом, энцефалопатией. И опять же эти пациенты уже забывают о том, что они перенесли какое-либо инфекционное заболевание и

50: Либо это, опять же, связь с хронической инфекцией, ассоциированной с вирусами герпеса, тот же Эпштейн, барр вирус, либо это речь идёт о вич инфекции, но тем не менее, опять же, вот, по крайней мере, если говорить

51: Перенесённой covid 19 или хронической вирусной инфекции не всегда, опять же, вот даже сами пациенты, не всегда специалисты медики связывают уже вот такие долговременные последствия именно

52: Данными инфекционными заболеваниями вирусы герпеса 1, 2 типа, которые есть практически у каждого из нас. Они также очень коварны. Они вызывают мощную иммуносупрессию, приводя к

53: Опять же к риску заболеть другими как вирусными, так и бактериальными инфекциями, потому что в особых, в определённых условиях они способны размножаться в тб лимфоцитах они являются виновниками эмбриопатий.

54: Инициаторами канцерогенеза могут приводить к невынашиванию беременности, хроническому бесплодию, даже снижению эффективности экстракорпорального оплодотворения.

55: При бессимптомных формах этой инфекции также эти вирусы обладают гаетано токсическим эффектом и на репродуктивную систему у мужчин, и поэтому иногда и мужское бесплодие также может

56: С вирусами герпеса 01.02 типа и давайте вспомним ассоциированное с вирусами герпеса 01.02 типа поражение щитовидной железы, которое проявляется псевдо менструальными синдромами вегетососуди.

57: Кризами. У мужчин очень интересные данные, причём они не так уже и прямо свежие были получены вот в течение последних 10, 20 лет в отношении токсоплазм. Ну, во первых, эти

58: Токсоплазмы, они изменяют психическое поведение и животных, которые инфицированы токсоплазмой н. Крысы теряют страх перед кошачьей мочой. Заражённые шимпанзе, также теряют страх перед

59: Мочу леопарда, то есть они не убегают от них и становятся, естественно, жертвами этих более крупных животных. Такая же точно. Вот какая-то странная реакция возникает и у мужчин, заражённых токсоплазмой, которые уже не так раздража

60: При запахе кошачьей мочи, наверное, кошатники тоже могут это оценить, у кого дома есть кошки также связывают и развитие шизофрении с токсоплазменной инфекцией, потому что у шизофреников находят

61: Высокий уровень токсоплазм, то есть антител к токсоплазме, но опять же, это влияет и на реактивность. Например, исследование, которое проводилось мексиканскими учёными, показало, что води

62: Таксоплазмозом в 2 с половиной раза чаще попадают в дорожно транспортное происшествие, связанное вот с нарушением их внимания. Также обнаружена сильная корреляция с интермиттирующим плавным расстройством психики, латентным токсоплазмозом и само

63: Убийствами. Ну и ещё 1 такой момент токсоплазма повышают уровень тестостерона у мужчин, влияя на их поведение. Поэтому надо как-то вот у кого опять же есть такие активные мужчины, то

64: Проверить их уровень антител токсоплазме. Возможно даже принять какие-то уже меры по этому поводу. Вот ещё соматоформной

65: Которые, возможно, да, в большей степени связаны именно с такими психическими отклонениями, но все-таки такие пациенты очень часто ходят к различным специалистам на предмет обследования. Вот связано с такими вот какими-то забо

66: Заболеваниями, которые в рамки в итоге никакой нозологии толком то и не укладываются, и инфекции, которые влияют на этот процесс, самые разнообразные, связанные с заболеваниями инфекционной природы, репродуктивной сферы и различными гепатитами.

67: И бактериальными тяжёлыми инфекциями по типу сепсиса, инфекциями центральной нервной системы кожи, почек и мочевыводящих путей. Риск возрастает, но где-то развитие соматоформных расстройств, где-то вот процентов в среднем на 20 и

68: Причём, чем на протяжении вот 17 лет оценивали почти 10000 человек разного возраста, и оказалось, чем больше число инфекций, которое было перенесено в течение этого времени, тем больше

69: Риск возникновения соматотроп формных расстройств, который доходил даже, ну, практически до 30%. Бактериальные инфекции также связаны с развитием различных

70: Формных расстройств. Это и синдром хронической усталости, и постинфекционный синдром раздражённого кишечника, как такая тоже, скажем, патология, которая находится на грани различных, на стыке

71: Различных специальностей или какие-то легоси, тёмные другие соматоформные расстройства, которые может достаточно часто возникать в течение первых 2 лет после перенесённой инфекции. По крайней мере риски возникновения

72: В зависимости от того, например, синдром хронической это усталости, если постинфекционный сррк или какое-то такое полиорганное соматоформное расстройство может достигать даже

73: Доходить до 23% через 2 года после перенесённой инфекции сохраняться примерно на таком же уровне на протяжении последующих 9 лет и только в последующем уже снижаться, но опять же не до нуля, то есть даже через где-то

74: Лет 10 17. Также это может отражаться на психическом состоянии человека. И, кстати, как оказалось, именно бактериальные инфекции влияют

75: На этот риск, о котором я говорила, вот было показано на следующем слайде вирусные инфекции в этом плане, по крайней мере из изученных соматоформных расстройств меньше оказывают влияние грибковое и паразит.

76: Заболевания могут влиять на этот процесс, на процесс возникновения соматоформных расстройств только в течение практически в отношении

77: Длительного времени. Если говорить о постинфекционном синдроме раздражённого кишечника в течение 2 лет, эти перенесённые инфекции могут оказывать влияние. Вот

78: В отношении остальных таких, можно сказать, аморфных, менее конкретных стоматофоб расстройств это влияние может также сохраняться годами именно получается бактериальная грибковая паразитарная инфекция в этом плане вирусным инфекциям.

79: Отводится меньшая роль, но и так мы уже много говорили о том, насколько они опять же чреваты различными другими последствиями для организма. Аутоиммунные заболевания также ассоциированы с различными инфекциями, причём

80: В большей степени здесь речь идёт о вирусных инфекциях, связанных опять же с молекулярной мимикрией, когда вирус похож на белки человека, на рецепторы на различных иммунных клетках человека, что приводит к срыву иммунной толерантности. Ну и

81: Конечно же, речь идёт ещё и о генетической предрасположенности, и в итоге вот такая совокупность всех этих факторов приводит, например, к развитию тех же лимфом или тех же дегенеративных заболеваний нервной.

82: Системы именно связанных уже с различными вирусными инфекциями. И вот здесь уже выступают

83: На 1 план различные вирусы, которые здесь приведены на слайде. Это вирусы из группы герпеса, энтеровирусы и вирус тоже коксаки ротавирус, то есть самые разнообразные вирусы, которые

84: Могут приводить и ассоциированы и с развитием системных заболеваний соединительной ткани, и сахарного диабета 1 типа, и ревматоидного артрита, и клетками мишенями.

85: Выступают и синовиальные клетки, коллаген, кератин, различные другие клетки, эпителиальные клетки и b клетки и так далее. И все это закручено, опять же, на, в основном на

86: Организмы, связанные с молекулярной мимикрией. Обратите внимание, тот же рассеянный склероз, который ассоциирован в основном, конечно, с инфекциями из группы герпеса, а также с эндогенными человеческими ретровирусами, где клетка

87: Мишенями выступают различные нервные клетки, также клетки, то есть эти оболочки нервных окончаний и опять же через различные клетки иммунной системы, т.

88: Лимфоциты, в основном, опять же происходит развитие уже вот этих вот аутоиммунных заболеваний, опять же связанных с молекулярной мимикрией. Но мы ещё забыли.

89: Сказать о новообразованиях. И все прекрасно знают, что так или иначе хеликобактерная инфекция в достаточно большом проценте случаев здесь даже вот приводятся данные 55%, может влиять на развитие аденокарциномы, лимфомы желудка.

90: Онкологические заболевания, связанные с поражением половых органов, также ассоциированы с вирусом папилломы человека, причём достаточно также в большом проценте случаев, но и гепатоцеллюлярная карцинома, вклад, которую вно

91: Конечно же, вирусы парентеральных гепатитов много говорилось в период пандемии связи covid 19 с развитием инсульта, который опять же ассоциировано с выбросом.

92: Большого количества провоспалительных цитокинов, особенно при тяжёлом течении заболевания, развития цитокинового шторма с развитием в последующем эндотелина и коголо патии также инсульт может, ассоциированный с хроническими инфе.

93: Инфекциями это и вич инфекция, инфекция мочевыводящих путей, хламидиоз, мегаловирусом, инфекция, гепатит ц, инфекция, хеликобактер, пилари что опять же все эти инфекции

94: Заболевания приводят к хроническому системному воспалению сосудов, генеза активизируется, что приводит к развитию атеросклероза и доказательством является обнаружение днк рнк этих вирусов.

95: И бактерии в атеромах, респираторная инфекция даже по сходному механизму, связанному, например, ну, с развитием эндотелии кагалаи, также может

96: К развитию инсульта. И самое главное, что вот респираторно вирусные инфекции, они чаще всего, опять же являются фактором провоцирующих инсульт у людей младше 45 лет. Вот.

97: В чем опасность? А частота рецидива инсульта выше у лиц, перенёсших инфекцию во время 1 инсульта. И, конечно же, нам надо ориентироваться на то, что все-таки мы хотя бы должны предотвращать

98: Осложнённое течение острых респираторных вирусных инфекций путём проведения вакцинации хотя бы от пневмококковой инфекции также вирусные инфекции вообще приводят к различным долговременным последствиям.

99: Связанных с поражением Лёгких вот david развитие астмы и фиброза Лёгких бронхоэктазов, которые ассоциированы не только с Саско 2, но и с респираторно истиль вирусом и гриппом.

100: Ну, не говоря уже таких экзотических инфекций, как ближневосточный коронавирусный синдром. И вот как раз-таки, возвращаясь к раннему развитию инсульта у пациентов заболевших орви, молодого инсульта, то есть младше 45 лет, так,

101: Это можно связать вот с синдромом внезапной сердечной смерти, то есть это эндотелии, который опять же приводит и к раннему развитию инсульта, и к раннему развитию инфаркта, и опять же ассоциировано вот с такой

102: Патологии, потому что внезапная сердечная смерть, как раз-таки её статистика говорит о том, что она увеличивается на пике заболеваемости орви и гриппом, ну и сердечно сосу.

103: Сосудистые последствия внебольничной пневмонии также очень суровая, это инфаркты, аритмия, миокардит, ишемическая болезнь сердца, различные тромбозы, причём частота их возникновения максимально в первые сутки более 50 таких осложнений.

104: Сходит на 1 неделе. Также практически это максимальный риск развития, если говорить вообще долговременной перспективы всех сердечно сосудистых осложнений, как у пациентов, которые проходят лечение в стацио.

105: В силу их тяжёлого состояния так и на дому, и опять же однолетняя летальность, пятилетняя семилетняя перспектива, даже девятилетняя летальность 2 полтора, 2 раза выше, но чем ближе был этот эпизод?

106: Тем выше риск летального исхода по сравнению с теми людьми, которые не переносили внебольничную пневмонию даже после девятилетнего срока, все равно у них сохраняется риск повышенный.

107: Риск летального исхода в полтора раза выше, чем у людей, которые, опять же, это внебольничной пневмонии не переносили. Также ещё 1 опасность. Это часто бессимптомное течение орви. У

108: Пациентов с различной хронической соматической патологией. Связано, например, с патологией сердечно сосудистой системы. Вы видите здесь на слайде у меня специально красным выделено, что вот именно вот эти заболевания, диабет, онкологические заболевания, хронические, болезн,

109: Почек могут приводить к тому, что у пациента вот эти вот респираторные симптомы, они смазываются и поэтому пациентов не лечат от этих инфекционных заболеваний. Но у нас в стационар, когда пациент поступает, на что его тестируют.

110: На грипп и на covid 19 забывают брать все остальные респираторные вирусы и не забывают, я понимаю, в некоторых случаях это дорого, в некоторых просто считается, что неактуально, а как раз-таки, например, аденовирус парагрипп в группе без лихорадки, без таких катаральных.

111: Симптомы выявляются достаточно часто, и эти пациенты просто жалуются на стеснение в груди, на одышку, которую опять же обуславливают многие специалисты, не тем, что пациент заболел какой-то инфекцией из групп.

112: Ну а просто соматической патологией с поражением, например, сердечно сосудистой системы, да ещё там с хроническими заболеваниями почек, например, которые опять же тянут за собой патологию сердечно сосудистой системы. Обычно это ещё пациенты с полиморбидной патоло.

113: И вот ещё раз, возвращаясь к инсульту при covid 19, да, как бы это считалось в период пандемии самым, ну, 1 из распространённых неврологических осложнений. Covid 19 в принципе, никто сейчас от этой причины не.

114: Сказывается опять же через поражение, опять же, сосудов головного мозга, развитие эндотелии, та последующем развитию тромбозов гипоксии. И, конечно же, такое последствие тоже

115: Необходимо предотвращать, если хотя бы не вакцинация, если кто-то прям вот, ну не хочет проводить её, то хотя бы какими-то неспецифическими мерами профилактики, а также ранней противовирусной терапии.

116: Потому что сейчас, конечно, средства у нас препараты есть для терапии covid 19, также есть чёткая связь инсульта и сепсисом опять же, которая более высокая.

117: Молодых пациентов. И это тоже нужно помнить, потому что это потом, в последующем, влияет на качество жизни и вообще на сокращает количество качественно

118: Прожитых лет жизни, особенно если это все развивается в трудоспособном возрасте. Но сепсис. Понятно, что это тяжёлая патология, и иногда она возникает действительно, ну, по сути дела, это у человека, который раньше считал себя абсолютно

119: Здоровым, но следует помнить о том, что максимальный риск инсульта это пятна первые 15 дней от момента начала заболевания, но он сохраняется на повышенном уровне. Этот риск развития инсульта, даже если человек выздоровел и выписался из стационара ещё

120: В течение, как минимум, года. Ну и у меня уже, думаю, нет особенно времени рассказывать про вич инфекцию, о том, что она тоже ввиду такой, очень такой.

121: Можно сказать, инфекции и многофакторной также способствует развитию хронического системного воспаления, которое, в свою очередь, приводит и к развитию также хронического эндотелии и также отрица.

122: Влияет на развитие инсульта, который, естественно, при этом заболевании более высокий ввиду. Вот опять же, инфекционной патологии. Но у нас есть вакцины. Надо помнить про эти вакцины. Вакцины от гриппа предотвращают риск развития

123: Инсульта инфаркта вакцина против гепатита b опять же предотвращает риск развития гепатокарциномы в связи с этими заболеваниями, то есть в связи с гепатитом б вакцинация от краснухи предотвращает.

124: Раннего детского диабета от паратита, риск развития мужского бесплодия и вакцинация против папиллома папилломы, шейки матки, естественно, снижает риск развития рака шейки матки.

125: Уважаемые коллеги, конечно же, признание инфекции значимым фактором риска развития неинфекционной патологии имеет важное клиническое значение, и поэтому там, где возможно проводить специфическую профилактику, мы должны, конечно же, её

126: Проводить, где нет такой возможности, то хотя бы мы должны заниматься санитарно просветительной работой среди населения. Вот, конечно же, необходимо обеспечивать современную диагностику. И сейчас у нас возможность такая есть.

127: Развивать и совершенствовать молекулярно генетические методы диагностики. Прежде всего я говорю о пцр диагностике.

128: Методе лэмп, повышать их доступность, разрабатывать новые методы диагностики, ну и своевременно начинать лечение, потому что чем раньше начато именно целенаправленная терапия анти,

129: Бактериальными препаратами. Конечно, понятно, что не всегда антибиотики срабатывают, если есть развитие резистентности, но тем не менее своевременное начало как антибактериальной терапии, если речь идёт о бактериальных инфекциях, так и противовирусной.

130: Терапии, оно также все-таки снижает риск долговременных последствий. Для этого мы должны быть во всеоружии. Наши доктора все должны знать о таких рисках, последствиях. Наши пациенты также должны все-таки быть

131: Просвещены от такой ситуации и как можно раньше все одни должны как можно раньше обращаться к врачам, а другие как можно раньше должны начинать соответствующие диагностические и лечебные мероприятия. Большое спасибо за

132: Внимание. Спасибо большое, Наталья Юрьевна. Действительно очень, я бы сказал, очень важный доклад, важный доклад, потому что во многом мы

133: Не видим вот те постинфекционные осложнения, те вот постинфекционные проявления, с которыми сталкиваются врачи, ну, поликлинического звена, да, ну и даже, и, ну, например, те же самые

134: Артриты при лайм, баралиоз да различные энцефалиты, и в том числе и после перенесённого после перенесённой кори, после краснухи, да и после гриппа. Ну и

135: И много других действительно. Ну, про covid уж мы не говорим, про так называемый постковидный синдром, вот про эпигенетическое изменения эпигенетические, которые происходят в нашем организме.

136: В связи с тем, что вирус так достаточно активно поразил наши рецепторы. Поэтому, Наталья Юрьевна, спасибо вам огромное за такой всесторон.

137: Интересный доклад. Хотелось бы, конечно, услышать это, эту лекцию в полном объёме, но в связи с тем, что у нас сегодня, видите, достаточно короткий формат, поэтому, но все равно за

138: Отдел очень интересный и очень важный. И я думаю, что этот, это сообщение очень важно нашим, нашим даже врачам, терапевтам, да, и врачам других специальностей, которые в ряде случаев лечат свою

139: Считают, что это и своя патология, а на деле оказывается, что это и либо последствия инфекционных заболеваний, либо сохраняющееся инфекционное заболевание. Спасибо, Егор Витальевич. Спасибо. Спасибо.

140: Проблема вспоминаю последний случай, когда мои коллеги наблюдали, когда пациента лечили от бесплодия, оказалось, что у него хронический бруцеллёз ну, бесплодие и хроническое.

141: Плазменная инфекция, да, но только никто ж про них не помнит, конечно, а сколько случаев, когда дети переболевают острой кишечной инфекцией, а потом у них развиваются острые аллергические проявления.

142: Неврологические проявления, ну, таких, да, и поражение печени и селезёнки. Ну, а не говоря про различные гламер нефриты, которые вы в самом начале своей своего сообщения говорили о том, что

143: Многие инфекции являются триггерами различных аутоиммунных заболеваний. И действительно, и действительно, это так, и боковой амиотрофический склероз, и рассеянный склероз. Да че уж говорить, там даже даже сейчас

144: Говорят о том, что, ну, уже вернее, давно говорят о том, что атеросклероз бляшки и цмв, и герпесы, и геликобактер пилари участвуют все.

145: Участвует в формировании этих атеросклеротических бляшек. Поэтому сообщение важное особенно важно даже как, ну, как для наших врачей инфекционистов, так и для врачей других специальностей. Ну что

146: Я вот, мне сообщили, что к нам ещё присоединилась Болгария, югославия и Южная Африка. Вот у нас там тоже есть наши коллеги, кто нас слушает? Прошу, да, Южная Африка.

147: Посольств слушают наши врачи, поэтому следующим докладом выступит такой подвижник борьбы с вирусным гепатитом ц человек, который неустанно

148: Занимается прицельно этой проблемой Ирина Николаевна Хабичева Трагира. Она является главным внештатным инфекционистом центрального федерального округа является

149: Сотрудником института эпидемиологии и вирусологии имени николая фёдоровича гамалии. И сегодня важный доклад он важен тем, что часто

150: К врачам поликлинического звена приходят люди и говорят, вот у меня выявили гепатит ц. Вы же сейчас помните, был период, когда гепатита ц было огромное количество, потом было абсо.

151: Абсолютное такое затишье. И сейчас опять гепатит ц поднимает свою голову и встаёт вопрос о маршрутизации куда направить, что сделать, какие анализы сделать.

152: Что нужно, что не нужно? Как сделать так, чтобы человек получил лечение по федеральной программе. И вот тут встаёт ещё вопрос, а чем лечить какие-то схемы у нас остались ещё с прошлых нашей

153: Как бы, как говорим со старой жизни. Вот, ну, например, там сберплюс, доклатосфир, работает ли она сейчас, не развились ли мутации, о которых мы говорили достаточно много? Есть ли какие-то перспективы?

154: Потому что вроде бы как у нас сейчас есть достаточно много современных препаратов, и в этом отношении я могу сказать, что хвала и слава нашим организаторам здравоохранения министерству здравоохранени.

155: То, что у нас созданы в регионах, вот эти вот гепатологические центры и люди могут получать лечение оригинальными, не дженериками, препаратами, которые обеспе

156: Ну, практически стопроцентное выздоровление. Ну, сегодня эти, всем этим поделится Ирина Николаевна Хабичева, Трагира. Ещё раз хочу сказать, главный инфекционист центрального федерального округа Ирина Николаевна, вам

157: Добрый день, уважаемые коллеги. Спасибо большое за предоставленную возможность обсудить сегодня эту насущную проблему, действительно гепатиту.

158: Это уже мне прислала молча.

159: Ну да, была небольшая накладка. Ну ничего страшного, Ирина Николаевна, вам слово. Спасибо большое. Ну, у нас действительно в стране сейчас уделено очень большое внимание на федеральном уровне, да.

160: Проблеме и хронический гепатит ц. Мы теперь лечим в рамках нашего федерального проекта реализация мероприятий по борьбе и минимизации рисков от гепатита ц, который является 1 из 11

161: Федеральных проектов, составляющих национальный проект, продолжительная активная жизнь. И, конечно, с каждым годом мы начинаем лечить наших пациентов все больше и больше, и возникают проблемы с мутациями, которые уже озвучил

162: Георгий Витальевич, но начать я хочу свою сегодняшнюю с вами беседу. Это как раз с того, какие предпринимаются меры и какие клинические рекомендации на сегодня у нас существуют.

163: По клиническим рекомендациям у нас с вами 25 декабря прошлого года были утверждены новые клинические рекомендации, в которых фактически поменял. Есть раздел

164: В которых были внесены изменения, о которых я вам, на которых я вам сегодня сделаю акцент. Разделы, которые у нас подверглись, ну, скажем так, правке коррекции, это и диагностика.

165: Лечение критерии оценки качества медицинской помощи в схемах противовирусной терапии изменения произошли небольшие, но тем не менее они тоже есть рекомендации в случае пропуска приёма генотипных препаратов.

166: И вот хочу начать сначала с диагностики, что же новое было внесено в наши клинические рекомендации? Ну, во первых, наш. В новых клинических рекомендациях предусмотрена группа континген.

167: Которые подлежат одновременному исследованию и на наличие антител к гепатиту ц и на рнк гепатита ц. Ранее этого не было. Кроме того, были добавлен был до

168: Ревмофактор. На этапе до назначения противовирусной терапии с целью исключения синдрома смешанной криоглобулинемии, диагноз по прежнему ставится на основании жалоб физикального обследования, но

169: Вот и на лабораторном, на лабораторной диагностике для установления хронического гепатита ц мы должны выявить непременно антитела к вирусу гепатита ц, но также подтверждаем этот тест.

170: Наличием пцр положительного теста на рнк вируса либо определяем наличие ядерного антигена гепатита ц на протяжении более 6 месяцев после лечче.

171: По поводу острого гепатита ц. Если такое было, группы повышенного риска, которые являются у нас сохранились, все остаётся в том же виде, а вот контингенты, подлежащие обязательному одновременно.

172: Обследование и на антитела одновременно не только в качестве скрининга, но и одновременно на рнк. Вы видите перед собой это теперь у нас и доноры крови, причём

173: Простите, сейчас попробую поправить.

174: Да, простите, пожалуйста. Значит, вот это те разделы, которые выделены красным, которые претерпели изменения и дополнены, либо внесены вновь по диагностике основные 2.

175: Момента. Это предусмотрено теперь одновременное тестирование. И вот они, собственно говоря, контингенты, которые подлежат одновременному тестированию, это и доноры крови при каждой дотации дети в возрасте до двенад.

176: Лет, рождённые от матерей, инфицированных гепатитом ц 12 месяцев, да, дети, рождённые от вич инфицированных матерей в возрасте 4 6 месяцев, тоже проходят исследование лица с иммунодефи.

177: Etta это не только, конечно же, вич инфицированные, но и также онкологические больные и пациенты гемодиализа, при других иммунносупрессия кроме того, сюда же включены лица, имеющие заболевания.

178: Печени неустановленной этиологии, контактные в очагах по острому гепатиту и хроническому гепатиту ц. И также пациенты вот гемодиализа не Реже 1 раза в 3 месяца вот они.

179: Проходит одновременное тестирование альтернативным тестом пцр могут быть тесты на корровский антиген. Это также допустимо и но проводят их одновременно. Вот сразу смотрят и антитела

180: И наличие самого вируса по схемам лабораторной диагностики в нашей новой клинической рекомендации 25 года. В алгоритмы, вы видите, внесены тоже изменения, чтобы было более наглядно более понят.

181: Для использования мы действительно группу повышенного риска исследовали, провели тесты, определились с диагнозом и далее данные о данном

182: Пациенте вносится в регистр пациентов с гепатитами по схеме лабораторной диагностики. Вот вы видите, у нас ещё произошло уточнение по тому,

183: Кому подлежит исследование на альфа фетопротеин? Обязательному исследованию подлежат лица, имеющие f3 f4 цирроз, либо с исходом цирроз печени, если.

184: Фиброз, не продвинутый то исследование на альфафитопротеин не требуется по определению ревматологии ревматоидного фактора, это обязательно для всех перед началом терра.

185: Вот эти 3 параметра, которые для всех обязательны, это биохимия, это наличие, проведение скрининга на гепатит б, в том числе антикор суммарное.

186: На скрытый гепатит б. И что касается генотипа, если планируется пан генотипа терапия гепатита ц, то на генотип определение нынче не требуется необязательное, если же

187: Предполагается, что лечение будет проводиться препаратом, который типоспецифичен под определённый генотип в этих случаях, конечно же, генотипирование обязательно показано.

188: Если есть цирроз печени либо признаки внепечёночных проявлений на лимфопролиферативные разные заболевания, то, конечно же, рекомендуется ещё проведение и общего развёрнутого анализа крови. Для чего?

189: Для того, чтобы понимать, можем ли мы назначить дополнительно в схему терапии цирроза ещё и рибоверин или нет, ограничение по уровню гемоглобина остаётся актуальным, ну и рекомендации на определение протромбинового

190: Если же фиброз не продвинутый, то мы ничего этого не делаем, и вот фактически у нас, значит, риск развития гепатоци карциномы на стадии цирроза печени составляет примерно 5% и vero.

191: Вероятность летального исхода в течение 1 года после установления диагноза это порядка 33%. Поэтому при наличии цирроза показатель альфафитопротеин мы делаем, смотрим обязательно. Ну и

192: Также вот синдром смешанной криоглобулинемии мы смотрим с учётом того, что эти пациенты подпадают под безотлагательное проведение противовирусной терапии, если мы видим, что ремо фактор повы,

193: Риск высокий. Данная группа пациентов берётся на лечение в 1 очередь по инструментальной диагностике. Все предыдущие наши клинические рекомендации актуальны. Единственное дополн.

194: Мнение это по неинвазивной диагностике фиброза, при, если недоступно, проведение эластометрии печени, в том числе в отдалённых регионах. Учитывая, что мы уходим от централизации лечения. В таких случаях мы

195: Конечно, можем себе прове использовать такие расчётные индексы, как апри и faik 4 с этой целью мы опираемся на показатели общего анализа крови и биохимического.

196: Анализа крови. Все остальное остаётся в рамках предыдущих клинических рекомендаций. Показано и при необходимости биопсия печени инвазивной процедурой, которая является, но так как побочных эффектов много, она не

197: Является обязательной, рекомендуется проводить фгдс или эзофагоскопию пациентам, имеющим исход цирроз печени, чтобы оценить варикозное расширение.

198: Вен пищевода. Ну и компьютерная томография при наличии изменений в печени локального характера, при узи по лабораторной диагностике, по определению.

199: Рнк, мы обязательно руководствуемся высокочувствительными тестами, где менее 15 ме на миллилитр по при применении рибоверина.

200: Раз в 2 4 недели обязательно показано назначение клинического анализа крови при снижении гемоглобина ниже 85 грамм на литр. Рибоверин отменяется, ну, не рекомен.

201: Рекомендуется проведение вот по нашим клиническим рекомендациям проведение исследования на рнк во время получения противовирусной терапии. По данным рекомендациям, закономерность

202: Делается акцент на том, что закономерности между скоростью иллюминации гепатита ц во время противовирусной терапии и вероятностью достижения устойчивого вирусологического ответа нет, поэтому промежуточные результаты не делаем и фактически обсле.

203: Только на конец лечения и через 12 недель по для установления достижения устойчивого вирусологического ответа по лечению, включая медикаментозную диету.

204: Терапию. Основные клинические рекомендации у нас сохраняют всю ту же, все то же наполнение добавлено только в раздел для пациентов с декомпенсированным циррозом печени внесены изме.

205: И вот по пациентам с сопутствующими онкологическими заболеваниями, по прежнему, значит, цель лечения является это иллюминация гепатита ц для, для профилактики осложнений тяжёлых осложнений, как первичный.

206: Рак печени, цирроз печени, смерть пациента, но а также ещё улучшение качества жизни. Мы прекрасно понимаем, что гепатит ц вызывает множество другой патологии, в том числе сахарный диабет.

207: Болезни почек криоглобулинемию. Поэтому вот достижение иллюминации гепатита ц приводит к минимизации рисков развития данной патологии, ну и также предотвращает терапия наших пациентов.

208: Предотвращает распространение данной патологии в популяции. Показателями иллюминации является отсутствие рнк через 12 недель после окончания лечения, ну, на выбор тактики лечения.

209: Влияют. Это стадия фиброза печени, наличие цирроза, его класс, ну и генотип, в том числе наличие некоторых сопутствующих заболеваний, опыт предшествующих терапии, приём других препаратов. Ну вот, показания

210: Начало противовирусной терапии, внесены изменения в приказ 70 н. Теперь это 31 н приказ о том, что теперь рекомендуется проводить терапию всем пациентам, независимо от наличия

211: Цирроза печени. Это самый важный момент, вот который произошёл в 25 году. И вот мы теперь можем себе позволить лечить пациентов не то, что можем позволить, а у нас появляются возможности, мы пролечили основную

212: Часть пациентов 3 4. И показания по охвату терапии расширены значительно. И вот лечение гепатита ц показано всем больным, так как в настоящее время применяются высокоэффективные безопасные препараты, которые позволяют

213: Добиться результата у пациентов даже с сопутствующей тяжёлой патологией. Кому же в 1 очередь показана безотлагательная терапия, это пациенты с исходом печени. То есть мы лечим тех,

214: Абсолютно теперь, но приоритетная группа у нас остаётся, и это пациенты с циррозом печени и, включая декомпенсированный цирроз с выраженным продвинутым фиброзом f3 по шкале метавир с клинически значимыми внепеченоч.

215: Проявлениями, одни из которых вот я уже говорила, это криоглобулинемия и пациенты с рецидивами после трансплантации печени, средством быстрого развития прогрессирования.

216: Патология это когда идёт ко инфекция с вич инфекцией, либо ко инфекция с гепатитом б на фоне сахарного диабета после трансплантации, вне зависимости печень или другой был орган пересажен, это тоже.

217: Пациенты приоритетные женщины, которые планируют беременность и инфекция с высоким риском инфекции, это лица. Вот это впервые у нас прозвучало, что лица находящиеся

218: В уфсин, лишённые в местах лишения свободы, они тоже у нас теперь входят в безотлагательную группу для получения лечения, особенно те, которые употребляли ранее наркотики. Значит, вот оценка меж

219: Лекарственное взаимодействие перед применением. Мы, конечно же, теперь учи, мы всегда учитывали, у нас были иностранные ресурсы. Теперь у нас есть вот данный ресурс. Рекомендую всем сделать скриншот

220: Читаемость и по межлекарственном взаимодействия мы можем проверить теперь наши препараты в сочетании с теми препаратами, которые принимает пациент по данному ресурсу, и при выявлении значительных каких-то противопоказаний.

221: Схема подлежит изменению, внесению корректировки, в том числе в индивидуальном порядке для данного пациента если это невозможно, то решение следует принимать индивидуально, оценивая все риски по данной.

222: Комбинации, возможные последствия, какие-то препараты, может быть стоит на время убрать, если это возможно. Ну и большинство препаратов прямого противовирусного действия при гепатите ц, они безопасны и

223: Фактически приемлемы для назначения пациентам с любой сопутствующей патологией. Ну вот, группа пациентов, как мы их делим при назначении терапии в 1 очередь.

224: Это на пациентов, которые ранее получали лечение, либо не получали лечение и пациенты с циррозом, либо без цирроза печени, в зависимости от тех, кто принимал ранее лечение, какое лечение они получали, это были уже препа.

225: Препараты прямого противовирусного действия, либо это были препараты с интерфероном в схеме на подробно на каждой схеме лечения. Останавливаться я не буду. Они все перед вами. Вы можете посмотреть

226: На портале минздрава России в рубрикаторе все, все рекомендации, в том числе по гепатиту ц, имеют там место быть размещены, что что фактически для

227: Пациентов без цирроза печени. У нас все тоже самое делается акцент на то, что при выборе препаратов мы учитываем ещё и вирусную нагрузку при наличии высокой

228: Логической нагрузки более восьмиста тысяч на ме, на миллилитр при наличии мутации кнс 5. А следует рассмотреть все-таки шестнадцатиножка ельно при

229: Приёма рибоверина у пациентов со слабо выраженным фиброзом. Курс терапии, как правило, составляет 8 недель. У лиц с циррозом печени практически 12 недель. Вот это лечение.

230: Для лиц с гепатитом ц, с компенсированным циррозом, без опыта противовирусной терапии. На этих схемах я останавливаться сейчас более подробно не буду. Что нового по контролю терапии, как я уже говорила, при.

231: Применение рибоверина сделаю акцент. Мы раз в 2 4 недели должны с вами посмотреть общий клинический анализ крови при наличии снижения гемоглобина на 10 грамм на литр происходит уменьшение дозы рибоверина на 2

232: 200 миллиграмм, то есть на 1 таблетку в сутки. Если же снижение гемоглобина идёт значимое ниже 85 грамм на литр, то рибоверин следует отменить. Ну вот и по решению лечащего врача, независимо от условий оказания медпомощи для контроля,

233: Рассматривается ещё и лечение, рассматриваются телемедицинские консультации, об этом я скажу ещё потом подробнее, позже по контролю, также ещё мы помним, что используется то

234: Высокочувствительные тесты для рнк по решению лечащего врача телемедицину мы имеем у себя вот прямо вот прямо звоночек, если

235: Что-то, если сомневаетесь в пациенте, вы можете, но нет, но пациент не пришёл на приём. Вы посредством телемедицины связываетесь с ним, и это тоже засчитывается как приём по перелечиванию, если ранее

236: Не проводилось лечение препаратами прямого противовирусного действия, то рекомендуется использовать одновременно назначение 3 препаратов, которые направлены на все 3 звена это и препараты, ингибирующие нс 3 нс 4 а и препараты ингиби.

237: С. 5 а и в том числе на ингибирующий нс. 5 б. Белок без рибоверина, либо с добавлением рибоверина, особенно если это цирроз печени увеличивается при циррозе печени, конечно же, ещё и длительность.

238: Терапии. Ну, по перелечиванию есть отдельный, большой раздел. Обратите внимание, уделяется особая отдельная история, где касается по перелечиванию, по нс, 3, 4, а, нс, 5 б.

239: И отдельно понс 5 б и нс 5. А это очень важно. Попозже к этому вернёмся. По патогенетической терапии подход однозначный при необходимости.

240: У пациентов с циррозом печени, если необходима патогенетическая терапия, либо симптоматическая, дополняет пациент на это время может быть госпитализирован в стационар. Противовирусная терапия у нас предусмотрена в рамках дневного стационара.

241: На патогенетическую терапию для поддержания и в рамках дневного стационара, в том числе мы можем применять препараты патогенетические и симптоматические, но они, по сути дела, не являются обязательным показанием.

242: Хирургическое лечение, как и ранее, предусматривает и трансплантацию печени, и эндоскопическое лигирование, склерозирование вен пищевода и желудка при их расширении, и лапароцентез пациентам.

243: С асцитом для купирования проявления асцита, ну и также трансюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование пациентов это в случае выраженной портальной гипертензии пациент

244: Инфекции относится к группе безотлагательной терапии, вот им у них фактически применяются те же схемы, что и при иммуно инфекции гепатит б. Ц.

245: Ко инфекция также требует безотлагательного лечения. Особенность пациентам с ко инфекцией гепатита б и ц рекомендуется назна рекомендуется назначать препараты.

246: Кроме ингибиторов, обратной транскриптазы для профилактики реактивации инфекции, вызванной гепатитами б. Вот рекомендуется назначать на весь период лечения гепатита ц, а также

247: На 12 месяцев после её успешного завершения мы знаем, что когда мы лечим гепатит ц, то зачастую происходит реактивация проблемы гепатита b. И поэтому, поскольку

248: Гепатит ц подавляет обычно гепатит б. А когда мы с ним боремся, мы провоцируем фактически активацию гепатита b. Поэтому при лечении гепатита ц следует тщательно контролировать ещё и маркеры гепатита b эту.

249: Терапию можно назначить с профилактической целью вот на срок 12 недель и после её успешного завершения, в том числе для того, чтобы предотвратить вот этот

250: Подъём гепатита б по алгоритму изменений значимых не произошло для пациентов с болезнью почек. Опять-таки у нас

251: Подходы остались прежними с декомпенсированным циррозом и болезнью печени при классе б и ц. По ipo рекомендуется назначать следующие схемы это потосфере с бовером.

252: Либо доклад, либо lady поир буиром по декомпенсированному циррозу печени. Все схемы перед вами

253: Что особенного с декомпенсированным циррозом? Вот международные клинические рекомендации по гепатиту ц подразумевают возможность использования схемы Паруир при непереносимости рибоверина по решению

254: Комиссии, ну и по длительности 12 недель для пациентов с циррозом печени по классу чай пью а и б. Это для 3 генотипа возможно продление терапии до 24 недель с применением рибоверина, либо без него. Ну вот.

255: Фактически длительность 24 недели с циррозом печени по классу чай пьётся для пациентов непереносимостью данная терапия показана на 24 недели препаратами.

256: Сира внесены. Вот существует такая табличка в помощь практикующему доктору при прерывании в течение первых 28 дней терапии, если

257: Пропуск составил не более 7 дней, то незамедлительно возобновляют терапию, завершают исходно запланированный курс 8 12 недель. Ну и вот при наличии пропуска 8 20 дней, вы видите,

258: Это незамедлительно возобновляет терапию, продолжают её приоритетной оценкой. Вот оценивают рнк как можно быстрее. Ну вот если рнк минус, то завершают курс 8 12 недель продление

259: На дополнительные 4 недели при 3 генотипе. И если рнк положительное, то продлевают курс на тест. Не, ну, в общем, проводят дополнительное тестирование и по

260: Количество продления, насколько курс продлят, решают далее.

261: Противовирусная терапия пациентам с трансплантацией печени у реципиентов показано у доноров с антителами. Я сейчас на этом акцент делать не буду. Времени очень мало, поэтому я хочу сделать ак.

262: На пациента с декомпенсированным циррозом. У нас чёткое понимание по поводу того, что если у пациента с декомпенсированным циррозом шкала мелт менее 20, то рекомендуется назначение

263: Противовирусной терапии, либо сразу, либо сейчас скажу. Вот рекомендуется противовирусная терапия без ингибиторов нс 3, 4 а и фактически

264: Можно начать терапию при наличии свыше 20, либо срок ожидания при наличии срока ожидания трансплантации более 6 месяцев, то начинать сразу, если

265: Срок ожидания трансплантации менее 6 месяцев, то можно отсрочить терапию после проведения трансплантации. И вот фактически трансплантация рекомендуется как можно быстрее в более ранние сроки по

266: Беременным и по мужчинам и женщинам, которые планируют беременность, рекомендуется провести терапию до зачатия, либо спустя длительное время.

267: Время не менее 6 месяцев рекомендуется проводить обследование, точнее, лечение на фоне лечения, не планировать беременности по пациентам, сопутствующим

268: Онкологическими заболеваниями. Противовирусная терапия должна способствовать формированию более благоприятных условий для начала. И вот рекомендована противовирусная терапия с применением препаратов в соответствии

269: С общими рекомендациями, без каких-либо особенностей. Вот по поводу специфической профилактики у нас вакцина так и не разработана на данный момент. Что же нового предусмотрено по диспансерным наблюдениям?

270: Ну, во первых, клиническими рекомендациями предусмотрено, что лечением теперь занимается не только врач инфекционист, но это и врачи других профилей, это в 1 очередь врачи гастроэнтерологи, а также врачи общей практики и терапевты, потому что, к сожалению,

271: В отдалённых субъектах не везде есть гастроэнтерологи либо инфекционисты, и не рекомендуется по достижению устойчивого вирусологического ответа наблюдение пациента у инфекциониста они просто передаются в дальней

272: При наличии цирроза гастроэнтерологом по критериям оценки качества медицинской помощи это важно для проверки страховых компаний. Выполнен ли ревматологический ревмофактор? Это из нового, все остальное остаётся в том же

273: Курс, в котором мы работали в прошлом году. И вот очень важная такая структура наиболее распространённые клинически значимые мутации перед вами при генотипе aa b1 почему взяты эти?

274: Генотипы, потому что они для нашей Российской Федерации наиболее актуальные и по тем схемам, которые у нас сейчас применимы, здесь, к сожалению, не отражена, не отражён доклатосфир.

275: Но по корус Сбером, по проблемам резистентности наиболее частые показатели, наиболее частые резистенции, которые возникают. Вот это наш

276: Профессор Кюрегян Карен Каренович в 20 году опубликовал исследование наиболее распространённые мутации это y 93 эйч и.

277: Эль 31. Здесь она не вошла. Вы видите, что по распространённости данной мутации в Российской Федерации процент составляет всего 5 целых и 4/10 процента в 20 году. Далее в 20

278: В 1 году было опубликовано ещё 1 большое исследование, и Россия попала в наиболее благоприятный профиль, но на тот момент мы лечили достаточно мало менее 5% тех, кого мы должны были пролечить, кто

279: Стоял на диспансерном учёте и таких, но тем не менее процент мутации по ai 93 эйч составляло уже 6%, да, в противовес азии, европы и америки этот процент

280: Был у нас не такой высокий, но тем не менее он был значимый, и вот наблюдалась низкая распространённость в Гене нс 5 а но сейчас мы, продвигаясь в своём

281: Федеральном проекте. Делаем основные упоры как раз на те схемы, которые вы видели, и в том числе на добром, какая будет устойчивость. У нас вопрос сейчас, учитывая то, что вот в

282: Было. Проводилась федеральная тоже программа по иллюминации гепатита ц, достаточно удачная, успешная, в том числе этой схемы. И мы видим у них сейчас большое количество мутаций и в том,

283: В том числе их исследования вошли, явились одними из нас из решающих в том, что доклад буир теперь исключён из международных рекомендаций всемирной организации здравоохранения.

284: Взамен доклатосфир пришёл препарат Равида, сфера, на который я хочу сейчас сделать упор. Вот наиболее распространённые мутации. Это вот как раз и

285: 93 h. Y 93 эйч в сравнении с другими препаратами вы видите, что доклатосфир наиболее, скажем так, неблагоприятный профиль по всем препаратам, которые приме по всем.

286: Мутациям, которые были основными зарегистрированы по велпатасвир библиосфера, начинают тоже появляться мутации в достаточном количестве. Это причём обратите внимание и иссле,

287: Storm 1 21 года и Кюрегян 20. И вот Мустафа, 2025 год объединены в общую такую копилку, и мы с вами видим, что да, действительно, уровень мутации растёт. В том числе это будет расти и в нашей Российской Федерации.

288: Пока схема для нас актуальна, но мы имеем ввиду, что на замену доклатосфир может появиться и новый препарат радоси, про который я вам сейчас скажу. Этот препарат сейчас, с 2024 года.

289: Зарегистрирован на территории Российской Федерации. Он действительно широко, он мощный пангенотипический препарат прямого противовирусного действия применяется с другими сочетаниями противовирусными препаратами, в данном случае с софосбувиром

290: Хороший профиль безопасности имеет пока курс лечения 12 недель, но в настоящий момент ведётся клиническое исследование. На применение короткого курса восьминедельного дозируется 1 раз в день. Вы

291: 1 раз в день и вместе с 1 таблеткой софосбувира на территории нашей Российской Федерации на данный момент ведётся полный цикл фабричного изготовления. Есть возможности

292: Как только закончатся клинические рекомендации, вполне вероятно, что он войдёт, но он уже вошёл, зарегистрирован и вошёл в клинические рекомендации всемирной организации здравоохранения.

293: И я вам хочу просто представить клинические исследования, которые проводились вот в Египте. Он был применён раньше, ещё в 17 году. Опубликовано исследование на 382 пациентов, как с циррозом, так и без цирроза печени.

294: Фактически при циррозе печени показал свою высокую эффективность 96% 99, и вот у пациентов без цирроза печени данный показатель был немного выше.

295: Пациентов сочетанной патологии хорошие показатели ниже показатель только при 6 генотипе, но вот 1 из 1 из частей пирамиды исследований пирамид Египта.

296: Это вот при 4 генотипе, который для нас не очень актуален, но это было 1 исследование, которое они проводили. Вы видите, что показатели достаточно высокие по нежелательным явлениям.

297: Они были минимальны и не связаны с применением препарата, а скорее тех той сопутствующей патологии, которая на тот момент была у пациентов в виде респираторной инфекции. Следующее исследование это исследование в тайване, которое проводил

298: Ну там было не в сочетании это pre с 1 генотипом, с циррозом и точнее без цирроза печени, но вместо софосбувира там применяли препараты данапример с ритонавиром это на нс 3.

299: 4 а воздействующие, но тем не менее, вот показан был тоже хороший эффект и достижение устойчивого вирусологического ответа. Был фактически 100% у пациентов без цирроза печени, потом в Китай.

300: Исследовании. Вот это китайское исследование 19 года, где применялся, применялась та же схема, не Сбер, а с донором тоже эффективность была высокая. Неблагоприятных эффектов практически не было.

301: Менее 10% и они не были связаны. Ну вот, и самое большое исследование, это шторм 1 в Малайзии, в Таиланде, в котором действительно участвовало 603 пациента с

302: Как с циррозом, так и без цирроза печени, причём 365 пациентов это без цирроза печени, 238 пациентов с циррозом они показали высокую эффектив этот препарат, эта схема показала высокую эффективность.

303: Сочетание с Сбером, как вы видите, при 1, а генотипе, в том числе и при 1 б, это 98 и 97 с половиной процентов. И вот у пациентов с циррозом печени данный процент

304: Данная эффективность составила почти 97% 96,6%. По своей эффективности. При 3 генотипе софосбувир даже показал

305: Большую значимость с 3 генотипом этот показатель несколько ниже достигает 95%, у доклатосфир 80.

306: 8 и 8/10 процентов это вот сравнение с али 3 и астрал 3 эти 3 исследования. Вот высокая эффективность продемонстрирована. Более светлые столбики это пациенты с циррозом печени. Вы v.

307: Что там высокая? Высокие показатели оо схемы с равидом. Этот препарат у нас он называется конеско. Вообще, это Равида вир.

308: Высокий показатель почти 97%. И вот у пациентов с 3 генотипом, достигших во сравнение Сбер показывает устойчивость вирус.

309: Логический ответ после окончания лечения такой же сопоставимый результат, как вот у гликопро фибрент сфера, сравните в сравнении с другими препаратами у него самый низ.

310: Профиль своей безопасности, точнее высокий профиль безопасности, низкий, низкое количество нежелательных явлений. Вот эти все схемы в сравнении при разных условиях паи.

311: И вот вы видите, что действительно вот зелёные столбики, это с фсб Равис, ну вот Владимир Петрович настоял на том, чтобы клиническое исследование по короткой схеме, и в том числе на нашей территории было проведено. Дополнительно ждём.

312: Эти результаты. Будем ожидать, что у нас действительно есть такая вот палочка выручалочка на случай развития резистентных штаммов. Более того, по итогам данного года предварительные

313: Оценки понятное дело, что 65 форма у нас сейчас пересматривается, делаются выводы в некоторых регионах цфо действительно отмечается рост рецидивов на общепринятых схемах, в том числе.

314: И будем ждать окончательных результатов по от наших разработчиков схемы терапии для взрослых, как вы видите, вот пока рекомендованная схема

315: Двенадцатинедельный курс. Возможно увеличение при наличии цирроза, и вот этот препарат, он действительно показал свою высокую эффективность в клинических исследованиях. Считается, что допустимо применять 8

316: Отдельный курс, но мы ждём клинические исследования. Проверен в клинических разных в 16 клинических исследованиях. Я вам привела только 4. И вот что нового возни.

317: Печатан опубликован буквально вот в феврале этого года в программу государственных гарантий внесены изменения существенные, что мы теперь по маршрутизации пациентов с учётом наших клинических рекомендаций наших представле,

318: О том, как мы должны лечить и что делать, допустимо, что не просто допустимо, а рекомендовано проведение децентрализации, а для этого нам нужны и терапевты, и гастроэнтерологи, и вот теперь

319: Они получили официальное подтверждение фонда обязательно федерального фонда обязательного медстрахования о том, что лечением гепатита ц теперь занимаются и гастроэнтерологи, врачи общей практики учит.

320: Что количество объём, выделенный в 2 раза Ровно в 2 раза больше в этом году на лечение в рамках дневного стационара, то койки дневного стационара не только инфекционного, но и гастроэнтеро.

321: Логического терапевтического профиля тоже могут принять участие в лечении данных пациентов, поэтому более широкие показания. Работайте с вашими фондами, с терапевтами.

322: С гастроэнтерологами, тем более что с этого года предусмотрено лечение в условиях дневного стационара при посещении 2 дней в начале, включая день госпитализации и день выписки.

323: При необходимости и назначении рибоверина мы проводим теле, можем проводить телемедицинскую консультацию раз в 2 недели назначи, напоминать пациенту, чтобы он пришёл сдать общий анализ крови. Это тоже допустимо.

324: Телемедицина. И вот по решению врачебной комиссии может быть назначено также ещё и лечение на дому, в том числе контролем последствия.

325: Телемедицины. Вот за лечение пациента гепатита ц в дневном стационаре, за период между 2, вот если проходит между госпитализацией и выпиской ещё несколько телемедицинских консуль,

326: То эти случаи также попадают в оплату. Кроме того, сделан дополнительный акцент на том, что пациенты с гепатитом ц, имеющие сопутствующую патологию вич инфекции, так

327: Уже могут теперь получать с этого года в рамках обязательного медицинского страхования лечение гепатита ц в дневном стационаре. Вот это те основные моменты, которые хотела сделать, если

328: Есть вопросы, я могу на них ответить. Спасибо большое, Ирина Николаевна. Прекрасный такой, достаточно насыщенный доклад, много нового важно сделанный.

329: Акценты на Нужных моментах хотел от себя спросить. Скажите, пожалуйста, вот вы говорили про мутации, а можно ли где-то простым врачам или пациентам сделать анализ на мутации?

330: Спасибо, Георгий Витальевич, за вопрос. Вопрос очень нужный. Я работаю сейчас научным сотрудником в мице гамалеи и в рамках отдела биобезопасности, в рамках которого у нас существует

331: Ещё и референс центр по мониторингу биологических угроз, сейчас рассматривается утверждение государственного задания на работу референс центров минздрава.

332: По России, в том числе с апреля месяца, вполне вероятно, что мы, мы подали заявку на исследование мутации гепатита ц. Минздрав уже её подтвердил ждём прове.

333: И окончательное предоставление финансовых объёмов. Эта работа уже начата, и часть Образцов от пациентов с рецидивом мы забирали уже в конце прошлого года, но вот в этом году, если госзадание случится, то однозна.

334: Сейчас каждый субъект Российской Федерации заключил с нами соглашение о взаимодействии. Вот сколько материала, вот как нам утвердят план.

335: Мы тогда сообщим каждому. И естественно, вот я поэтому оставила здесь свои ещё раз на всякий случай контакты для тех субъектов, которые у нас пока не участвуют в этом, мы пока заложили.

336: Свои исследования на 70 субъектов Российской Федерации. Но рекомендую абсолютно всем проконтактировать и тоже заключить данное соглашение. Рада буду.

337: Этому помочь, то, да, хорошо. Ну, это, по крайней мере, да. Ну, вы помните, да, у нас какое-то время лет там, может быть, 15 назад выполняли эти исследования, а потом они вдруг прекратились. Ну, это

338: Наши исследования. Да, да, у нас 1 вопрос такой. Значит, добрый день. Ребёнок с гепатитом ц ждал пока, ну, ребёнок ждал, пока исполнится 3 года. Но тут впервые пришла пцр к гепатиту ц, отрицательная.

339: Следует ли проводить терапию или повтор пцр через 12 недель и снятие с учёта заранее спасибо. Угу. Значит, смотрите, какая ситуация. Дело в том, что что касается пцр,

340: Диагностики. Очень важно, чтобы тесты были проведе, чтобы пцр исследование было проведено высокочувствительным тестом не менее пятнадца, не более 15 ме на миллилитр необходимо уточнить.

341: Чувствительность теста, которым проводилось исследование. И, конечно же, не обязательно проведение повторного исследования только после подтверждения высокочувствительным тестом о том, что

342: То рнк есть гепатит ц есть, только тогда назначается терапия, причём детям проводится терапия в рамках круга добра практически всем незамедлительно. Как только у вас подтвердят этот диагноз, вы сразу же, вы уже в этом году получите терапию. Ну что?

343: Спасибо вам большое за детальную проработку вирусного гепатита ц. Я думаю, что на сегодняшний день вы являетесь самым сильным носителем и учителем нас всех по вирусному гепатиту. Ц. Спасибо.

344: Николаевна, спасибо вам большое. Следующий доклад. Он имеет большое и научное, и экономическое, и, скажем так, стратегическое значение. Мы все

345: Знаем, что в последнее время, ну, создание антибиотиков практически не проводилось в силу того, что бактерии достаточно быстро мутируют.

346: И появление у нас в стране достаточно сильного нового, мощного антибиотика, который мог бы работать с флорой.

347: Мультирезистентные, что для нас вот сейчас является крайне важным, потому что достаточно большое количество пациентов у нас сейчас лежат в реанимации и, к сожалению, инфицируются через какое-то время until.

348: Этой устойчивой флорой. Поэтому появление такого препарата является действительно гордостью нашей страны и значимым вообще для мировой медицинской

349: Науки хочу предоставить вам. Хочу предоставить слово, ну, скажем так, человеку, легенде, человеку, у которого мы все учимся и учились, учимся и на

350: Надеюсь, будем продолжаться учиться по антибактериальной терапии. Человек, который обучил огромнейшее количество и клинических фармакологов, и инфекционистов, и терапевтов по

351: Лечению антибиотиками профессору Владимиру борисовичу белобородову. Владимир Борисович, вам слово. Я знаю, что вы сейчас работаете в научно исследовательском центре эпидемиологии.

352: Биологии, Николай Фёдорович, гамалеей. Поэтому вот будем с радостью вкушать, внимать ваши новые данные. Спасибо большое, Георгий Витальевич, глубоко

353: Уважаемая Наталья Юрьевна, Ирина Николаевна, несколько запоздалые, но очень горячие поздравления вас и других женщин с 8 марта пожелания самого крепкого здоровья никаких

354: Вирусных гепатитов, красоты, активности и вот всего, всего самого хорошего. Итак, к нашим баранам в торте зенон на сегодняшний день препарат

355: Разрешён к применению с прошлого года по классификации, которая имеется в возе. Вот эти новые препараты конкретно в торте озинон относятся к препаратам так называемым

356: Ингибитором 3 транспортной системы. Что такое 3 транспортная система? Это такой отросток, наподобие наподобие хвоста, белковый, которым бактерия проты

357: Внешнюю оболочку соматических клеток, вот, и вводят в них определённые вещества, в результате, которые эти соматические клетки начинают вести себя так, как нужно микробу. Ну вот если вы помните, что есть такая

358: Иммуносупрессия при инфекциях. Вот это типичное проявление работы как раз вот этих транспортных систем 3 типа, ну, этим, этой областью, его активность не

359: Ограничивается только только подавлением работы 3 транспортной системы. Он ещё работает в нескольких других областях, о которых я вам несколько позже скажу поподробнее на эта.

360: Доклинических исследований антимикробная активность торти зинона исследовалась на животных на моделях пневмонии, сепсиса, ожоговой инфекции, кишечных инфекций, уроинфекций и у широкого спектра.

361: Патогенов, в том числе резистентных. И специальное исследование было посвящено микробам, которые обладают множественной лекарственной резистентностью за счёт наличия Генов. Разли

362: Блокирование пориновых каналов мощных, наличие мощных рефлюксных форм, которые, ну, пориновые каналы, это блокирование.

363: Попадание антибиотика внутрь бактерий, рефлюксные помпы это насосы, которые, наоборот, выбрасывают антибиотик из бактерий и, наконец, разных вариантов.

364: Беталактамаз, включая карбапенемазы, включая метало бета лактамазы, сериновые, бета лактамазы, то есть этот препарат ееще испытан и при различных

365: По подавлению различной вот такой резистентной флоры. И самый главный вывод из этого, из этих данных заключается в том, что никакой из механизмов резистентности невозможно применить к этому препа.

366: Просто по потому, что он не обладает способностью убивать бактерии в тех тестах, которые оценивают вот killing микробов.

367: Другими антибиотиками. Этот антибиотик в этих тестах он не проявляет своей активности, но используются другие тесты, я повторяю, инвитрове, которые показывают его активность. И вот

368: Впервые в прошлом году нам удалось опубликовать данные уже клинических исследований, на основании которых и препарат был зарегистрирован, когда мы проводили рандомизированный двойной слепой контра контра.

369: Контролируемые исследования у больных с осложнёнными инфекциями мочевыводящих путей. Почему взяли мочевыводящие пути? Ну, потому что нам так порекомендовал минздрав, есть определённая процедура прохождения новых препаратов через комиссию минздрава.

370: Которые определяют то, как мы будем его изучать. И вот в этом случае нам предложили использовать цефипим как, ну, достаточно современный такой эффективный антибиотик про

371: Грамм отрицательной флоры в комбинации с торазином или плацебо пациенты были разделены на 2 группы. Им назначали эти комбинации препаратов и, собственно основной конечной точ.

372: Первичной конечной точкой было, значит, часть пациентов, которые были излечены при контроле на 20 первые сутки после окончания лечения. То есть это такой

373: Стандартный опять же, тест. Какие пациенты вошли в исследования? Половина пациентов это то есть четверть пациентов с пилонефритом. Половина пациентов это с мочекаменной.

374: Болезнью и всяких вариантах вот инфекций, связанных с наличием мочевых камней, и около каждый 10 пациент, это был пациент, который, у которого было до этого проведено

375: Какое-то хирургическое лечение на органах мочевыведения и ещё примерно суммарно 10% это пациенты с разными врождёнными аномалиями развития почек.

376: Возбудителей. Известно, что мочевые инфекции это преимущественно грамм отрицательной флоры. Ну вот в данном случае вы видите, что, да, действительно, энтеробактерии, энтеробактериальный, частыми

377: Возбудителями. При этом из них наиболее частым возбудителем были и шрихи Коли оранжевые это плацебо синяя, это группа торти озинона, но наравне с грамм отрицательными микробами. Смотрите, мы

378: Наблюдали и стафилококков, и энтерококков, и стрептококков, существенно Реже, но все-таки, но все-таки эти возбудители иногда бывают у этих пациентов, что получили в результате, ну вот, лечче,

379: Слева, слева, в торте озинон с цефепимом. Вы видите оранжевая это неудача на

380: Левом слайде синее это излечение. И на правом слайде вы видите соотношение эффективности 75% 76 почти у торти озинона по сравнению с 51

381: Процентов плацебо, то есть разница 25% плюс эффективность тортино. Вторичные точки это разные. Это анализ подгрупп пациентов, это пациенты все, которые

382: Были рандомизированы. Это те, у которых, которые не выпали по различным там причинам из исследования. Это пациентов, которые, у которых было получены микробиологические данные.

383: Наконец, микробиологическая радика Ия. Во всех группах имелось преимущество в торте озинона. Очень интересный факт был получен в результате продолжительного последующего наблюдения. Вы видите вот на 60

384: И на девяностые сутки правые правые столбцы разница в количестве рецидивов, которые возникли на шестидесятые девяностые сутки, у второеона фактически в 10 раз меньше, чем у

385: У пациентов, которые получали плацебо, ну то есть антибиотик с торти озинон либо антибиотик с плацебо, препарат оказался достаточно хорошо переносим. Вот.

386: Возможные и вероятные, так сказать, влияния на появление непредвиденных обстоятельств это или явлений, это

387: Она составила примерно треть, причём наиболее частыми их они были очень различные. И вот наиболее частые были нарушения сна, которые наблюдались одинаково в обеих группах, примерно около

388: 3% и повышение уровня аланиновой аминотрансферазы и билирубина.

389: Здесь я хочу вам сказать следующее, что вот материалы этого исследования нами были в прошлом году опубликованы 2 раза 1, 1 публикация была в журнале антибиотики, англоязычном и вто.

390: Какая публикация была в нашей урологии? В урологии? Публикация вышла в ноябре. И вот посмотрите, в феврале мне уже приходят приглашения, значит, по материалам этих

391: Этого исследования выступить на 10 съезде хирур, на 10 конгрессе хирургов, на международной конференции по превентивной медицине, инфекционных болезней, на европейском конгрессе урологов.

392: На европе, на европейском конгрессе, по инфекционным болезням, то есть интерес к этим новым подходам в мире он чрезвычайно высок, и даже 1 журнал мне прислал предложение опубликовать статью без.

393: Платно, но мы посмотрели, он не входит в белый список вак. И решили пока в других публиковать. Значит, когда мы получили такие данные, естественно, нас

394: Что больше всего беспокоило? Нам хотелось показать, что в торте озинон работает не только в комбинации с антибиотиком, с хорошим антибиотиком, но и сам по себе. И для этого нам нужно было найти такую клиническую мо.

395: Модель, где антибиотик бы был, ну, можно было применять его, так сказать, без особого опасения за, за жизнь пациента, да, и поэтому

396: Выбрали пациентов с рецидивирующими, с рецидивирующим циститом. Это были женщины. Ну, рецидивирующий цистит. Проблема очень такая, частая. Это по класси.

397: Это они встречаются достаточно часто, и если он рецидивирует, значит, это больше 3 рецидивов в течение года, значит, и нам нужно было подобрать для него препарат сравнения.

398: Дело в том, что на сегодняшний день, собственно, для препаратов сравнения существует 2. У нас в России по современным рекомендациям, я покажу потом вот цистит у женщин, значит,

399: 2 препарата. На самом деле при остром цистите это вот фуродонин, либо либо фосфомицин, а при рецидивирующем течении

400: Здесь, так сказать, те же самые препараты, но pre почему мы выбрали вот именно фурдани, потому что для рецидивирующего течения фурдани применяется

401: 7 дней, а фосфомицин, он применяется циклами раз в неделю, но 5, 6, 4, 6 недель. Да, нам просто по продолжительности лечения это было не очень удобно.

402: Поэтому мы выбрали для как препарат сравнения. Все-таки фуродонин, фуродонин очень интересный препарат, я с ним встречался довольно редко, до, до, вот, до проведения вот настоящего исследования.

403: Которое проводилось в прошлом году уже мы подводим его итоги, он работает, в общем то не как не как антибиотик, а как антисептик он.

404: Дыхание бактерий. И вы даже знаете, что из этой группы есть и настоящий антисептик. Фурацилин, к примеру, и я был знаком и очень дорожил.

405: Вот дружбы с еленой николаевной, падейского орая, собственно, ну, находилась у истоков разработки этих этих препаратов при современном, при современной оценке актив

406: Антимикробных препаратов. Вот, допустим, к nitro фронтану имеется 3 результаты 3 исследований дермис, которые были проведены вот опубликованы в 12, 19.

407: 15 и 24 году. И все они показали очень высокую чувствительность шеихи Коли к нитрофурантоину. И поэтому, собственно, вот этим вот этим и определялся выбор этого препарата и

408: Просто теоретически получается так, что это старый довольно препарат, но после внедрения в клиническую практику нефторированных, да, налидиксовой кислоты и фторированных

409: Фторхинолонов, шестидесятые, восьмидесятые годы, как бы препараты вот нитрофурана, они отошли. Почему? Потому что фторхинолоны обладали очень высокой тканевой пенетрацией. Чего нет у

410: Фронтина, но последующий рост резистентности пришёл, привёл к тому, что начиная с двухтысячных годов вот эта проблема роста резистентности стала клинической значимости значимой. И вот мно

411: Исследований, которые показывают, что действительно нитрофурантоин на сегодняшний день вместе с фосфомицин м остаётся основным препаратом для лечения этой этой группы пациентов. Так, мы

412: Провели исследование вот в 20, в 12 центрах, это были взрослые женщины, значит, проводилось это рандомизированное исследование. Половина получала то

413: Внутрь по 2 раза 14 дней, либо нитрофурантоин внутрь по 100 миллиграмм 3 4 раза в сутки. В течение 7 дней первичная конечная точка была, как и

414: Предыдущем исследовании 28 дней после начала антибактериальной терапии. И что оказалось в результате, я не могу вам сейчас всех данных по этому исследованию приводить, оно не опубликовано, поэтому я

415: Только основных результатов не получено различий достоверных различий в клинической и микробиологической эффективности препаратов, то есть в торте озинон в монотерапии сработал точно так же, как нитроф.

416: В монотерапии, то есть получено доказательство равнозначности этих видов терапии. Вот я хочу показать справа на правом слайде, это относительные показания там

417: Излечение больше 90% в обеих группах. Это на седьмые сутки, это 1 слайд был, это 20 восьмые сутки, это седьмые сутки и это

418: Четырнадцатые сутки. Таким образом, вот на всем этапе лечения получено. Получен одинаковая эффективность этих препаратов. Почему так произошло? Ну, я хотел бы вам напомнить.

419: Что значит любая инфекция начинается с колонизации? Вот на этом слайде вы видите внизу начало колонизации, роение бактерии, потом образование вот таких.

420: Колонии. Потом эти колонии становятся плотными и начинают формировать биоплёнку. Потом эта биоплёнка уплотняется, становится уже настоящей зрелой биоплёнкой, и потом эта биоплёнка начинает разрушаться и в резуль

421: Выделяются планктонные формы, то есть вот такой цикл образования бактерий. И если мы с вами будем брать, допустим, анализ мочи у этого пациента, у которого в мочевом пузыре

422: Происходит вот такой цикл, то мы будем выделять вот эти вот плантон ые формы, и, собственно, с помощью фуродонина будем определять активность его против, против этих плантон ых форм, против кото

423: Он работает, если мы применяем в торте озинон, то мы подавляем вот этот процесс процесс колонизации, развития биоплёнок, образования, новых плантон ых форм.

424: Так далее. То есть этот процесс с помощью фотозона он протекает, ну, у нас не получено достоверных различий, но все-таки нужно сказать, что он протекает несколько торпидные, чем, чем

425: Процесс подавления с помощью нитрофурантоина. Вот, но, в принципе, я хотел вам показать, что вот, так сказать, точка приложения разная, но результирующая оказалась одинаковой. А вот это я вам хотел.

426: Демонстрирует, что такое, когда торти озинон блокирует движение бактерий. То есть вот распространение, формирование новых и не формирование новых биоплёнок, а именно процесс колонизации. Вот

427: Здесь вы слева видите контрольные плашки, на которых флора разползается по по плашке, а вот в данном случае добавлен в торте озинон. И вы видите, что флора, куда она была внесена, там она и остаётся. То есть

428: Подавление движения оно очевидное совершенно в данном случае шрихи Коли протей и псевдомонас оригиноа ну 2 возбудителя, которые относятся к энтеробактериям нижних, и вот наверху псевдомонас оригиноа.

429: На слайде, на части б здесь вы видите в контроле формирование очень плотных биоплёнок, вот, которые формируются в результате роста колоний в то время.

430: Как при внесении в торте озинона. Вот формирование биоплёнок не происходит, они как бы они вот этой плотности не достигают, они

431: Разрушены фактически с самого начала. А вот это на этом слайде вы видите, что это как бы инфицирование тканей вот слева это контрольные ткани справа это инфицирование

432: И я бы сказал, отсутствие инфицирования зелёный, вот показаны инфицированные области, отсутствие инфицирования при применении в торте озинона.

433: И в заключении я хотел бы привести 2 слайда, которые, ну, навевают на определённые размышления. Вот посмотрите, в начале двухтысячных годов 1, скажем так, новое испытание.

434: Nitro Фантина было проведено группа группа исследователей, которые сделали очень маленькое исследование, там всего 30 по 35 человек в подгруппах и которые.

435: Получали нитрофурантоин, но здесь очень интересно то, что это было плацебо, сравнение нитрофурантоина прям напрямую с плацебо. И вы видите, что у половины пациентов был плацебо эффект, который

436: Так сказать, вот 50% это, это очень интересно, но достоверно лучше работал, конечно, интерфронта. Я повторяю, это публикация 2 года, значит, исследования там были проведены.

437: Год, 2 раньше, а вот это совсем свежее исследование. Конец прошлого 24 года. Это новый препарат гипатитом, это препарат, который он это

438: Топоизомеразы 2 типа это нечто наподобие фторхинолонов. И вот здесь посмотрите, 2 исследования. Вот с левой левая часть это 2 исследования, эффективность 47 против 50.

439: С правой стороны это 2 исследование 43 против 43 и 4 против 60%. Синий фуродонин. Вот этот оранжевый, это гепатитом здесь

440: Я хотел бы обратить ваше внимание, что оба исследования были остановлены, потому что, ну, эффективность лечения пациентов, она была на уровне вот placebo, полученного, полученного в 2002 году.

441: Да, то есть разработка новых препаратов. Я просто хочу вам сказать, что разработка новых препаратов вот на сегодняшний день это огромная сложность, потому что у нас

442: В настоящее время нет новых целей, нет новых молекулярных механизмов, неизвестны новые молекулярные механизмы, которые бы были способны подавлять рост бактерий. Вот все.

443: Которые были изучены, обнаружены, выявлены, к ним уже сделаны антибиотики, и эти антибиотики внедрены в клиническую практику, а новых целей, к сожалению, нет. И вот в этом вся проблема роста

444: Резистентности, что через какое-то время нам нечем будет лечить этих пациентов. Но при этом мы с вами видим, что вот в нашем исследовании эффективность лечения составляла 92%.

445: Хорошо, у нас, допустим, будем считать, что вот в исследовании, которое справа, уже эффективность фуродонина низкая, потому что есть резистентность, но у нас в стране, пока он работает с достаточно высокой эффективностью, но даже

446: Когда через 10 или 15, или 20 лет фуродонин начнёт, так сказать, в этом смысле становиться неэффективным, у нас ещё на этот случай есть в торте азино.

447: Я не говорю, что сегодня мы будем применять торте озинон вот по этому показанию, потому что в торте озинон более продолжительно применяется, чем фурдани. Он стоимость его в настоя.

448: Время существенно выше, чем фуродонин, чем фуродонина, поэтому это исследование было сделано не для того, чтобы нам внедрить в клиническую практику, получить новые показания, допустим, для применения этого препарата.

449: Это исследование было проведено только для того, чтобы доказать, что у торти озинона есть такая же собственная активность, как у самых хороших, самых лучших препаратов. Вот по определённым показаниям.

450: Таким образом, мы получили прямое сравнение в торте зона и фуродонина, и мы доказали наличие собственной противомикробной активности в торте озинона. Спасибо большое за то, что

451: Вы меня выслушали. Спасибо, Владимир Борисович. Действительно, появление новых препаратов в нашей клинической практике это, ну, это большое событие, безусловно. И, ну, не зря.

452: Я вас просят рассказать об этом, доложить свои данные на таких крупных уважаемых симпозиумах. Ну, ждём, Владимир Борисович, и и

453: Других ваших лекций, касаемых антибактериальной терапии. Поэтому до встречи. Спасибо большое, Георгий Витальевич. Удачи конференции. Да, спасибо большое. Так, ну,

454: И сейчас я доложу вам свои некоторые наработки, касающиеся оценки самого простого.

455: Это анализы крови у тяжёлого больного, и мы в своей клинической практике стали достаточно часто обращать внимание на этот показатель, потому что у тяжёлых

456: Больных он в ряде случаев становится сниженным, и это меня заинтересовало и заинтересовало это ещё на этапе новой коронавирус.

457: Инфекции, когда была чётко прослежена связь между количеством абсолютным количеством лимфоцитов и тяжестью заболевания и даже и исходами этого

458: Этой коронавирусной инфекции. Поэтому сейчас позвольте поделиться с вами.

459: Сообщением о лимфоденопатия, ой, о лимфоцитопения при инфекционных заболеваниях.

460: Итак, видно меня, да, слышно?

461: Да, отлично. Спасибо. Итак, что мы знаем о наших лимфоцитах? Обычно это 1 из показателей, который мы обнаруживаем, когда

462: Видим общий анализ крови. В ряде случаев мы видим лейкоцитоз. В ряде случаев мы видим лейкопению и обращаем внимание больше. Чаще всего мы обращаем на палочкоядерный сдвиг и на этом, собственно говоря,

463: В большинстве случаев наши исследования общего анализа крови заканчиваются, и на самом деле зря. Дело все в том, что есть достаточно важный показатель, это лимфоциты, и значим он

464: В связи с чем? Ну, с тем, что они делятся на т и б. Клетки. И у них абсолютно разная функция, если б клетки синтезируют антитела.

465: То т клетки от слова тимус, они, они отвечают за в большей степени за клеточный иммунитет, они являются и супрессорами, и киллерами, и hell.

466: У взрослых доля лимфоцитов, вот видите, составляет от 18 до 40%. Это процентов от всех лейкоцитов, и они действительно являются основными

467: Регуляторами нашего гуморального и клеточного иммунитета. В ряде случаев мы наблюдаем лимфоцитоз, но в подавляющем большинстве случаев мы наблюдаем транзиторную

468: Лимфопению. И действительно, эта ситуация для нас не новая, поскольку бактериям и вирусам, да и грибам необходимо выживание и каким-то образом в соответствии с

469: Этим прикрепление, колонизация, проникновение, дальнейшее распространение, и это было бы в целом, в ряде случаев невозможно при абсолютной компетентности иммунитета.

470: Поэтому основная задача вирусов и бактерий грибов это вызвать, ну, транзиторную лимфопению, транзиторную лейкопению, то есть вызвать временное состояние.

471: Иммунодефицита для того, чтобы можно было формировать дальнейшем колонию и дальше распространяться по степени тяжести. Ну, распреде есть раздел

472: Они достаточно простые. Лёгкая степень среднетяжёлая, тяжёлая, когда абсолютное количество лимфоцитов падает ниже 500. У нас получается 0 5 и

473: Мы сейчас вот у нас лежит достаточно тяжёлый пациент с сепсисом и шарихиным, и у него, конечно же, в данном случае мы во многом можем ориентироваться на уровень лимфоцитов, как на клетки способные

474: К формированию гуморального, иммунного ответа. Основные, ну, разделения это абсолютное и относительное. Какие же, всегда ли, ну, все ли состояния вызывают.

475: Лимфопению, когда возникает лимфопения, много вопросов, и оказалось, что действительно, что лимфопения в нашей жизни встречается на самом деле достаточно часто, и инфекционные болезни при этом

476: Являются на самом деле не самыми активными участниками этого мероприятия. Здесь и физическая нагрузка, и диета, и лимфопения связана с различными лекарственными препаратами, и травмы, и

477: И системные заболевания с аутоиммунными механизмами, и химические, физические. Вот видите, лимфо истощающие агенты, в том числе вот пултер, пия, лучевая терапия, раки, многие сопровождаются развитием лимфопении.

478: Так вот, а, ну вот я хотел показать на этом слайде, что на самом деле доля инфекционных заболеваний в этом большом пироге

479: Достаточно небольшая среди наших основных агентов. Ранее считалось, что в основном вирусы вызывают лимфопению и бактерии тут никак.

480: Не имеет никакого отношения. Более того, даже считалось, что среди вирусных агентов, в основном рнк, содержащие вирусы, вызывают максимальную лимфопению, и действительно, это и вич инфекция.

481: Это и грипп, и covid 19, и вирусный гепатит ц, да и ротовирусная инфекция, но потом стали появляться данные о том, что, ну и днковые вирусы тоже в ряде случаев.

482: Участвуют в формировании, лимфопении среди бактериальных. Это хорошо известный брюшной тиф сальмонеллёз и шрихи оз туберкулёз и многие другие. Я не говорю о том, что лимфопения

483: Сохраняется на достаточно длительном этапе достаточно длительный срок. Я говорю о том, что в остром периоде, при многих инфекционных заболеваниях развивается лимфопения, ну, за исключением, может быть, не

484: Некоторых заболеваний, таких, как, например, острая веб инфекция, острая цмв, инфекция, при которых отмечается, ну, явный лимфоцитоз. Ну вот в качестве примера хотел вам

485: Показать небольшие такие зарисовки, то, что мы встречались с какими инфекциями. В данном случае я представляю наш собственный материал. Ну, вич инфекция, здесь все понятно, потому что

486: Вирус поражает непосредственно лимфоидную систему, и по степени по количеству клеток лимфоцитов мы можем выставить, собственно говоря, стадию и прогноз, оценить прогноз.

487: Этой инфекции covid 19 ну, мы прошли большой путь, и действительно, у многих пациентов, кто находился в реанимации, у кого было тяжёлое течение, мы наблюдали.

488: Выраженную лимфопению. Причём эта лимфопения в последующем сохранялась на достаточно длительный срок. И я думаю, что именно длительность лимфопении, возможно, во многом потом определяла.

489: Выраженность постковидного синдрома.

490: Но в большинстве случаев вирус все-таки уходил, да и лимфоциты восстанавливались на сегодняшнем этапе, когда covid 19 стал менее патогенным для нас, мы все-таки уже.

491: Уже не наблюдаем достаточно часто лимфопении, в основном количество лимфоцитов остаётся нормальным, и в данном случае мы можем сдохнуть, потому что мы знаем, что лимфоциты вырабатывают антитела.

492: И такого пациента будет сформирован правильный иммунный ответ, и пациент выздоровеет различные механизмы давайте я сейчас их пока не буду обсуждать при covid 19 вот грипп, а достаточно

493: Тяжёлый это материалы нашего прошлого года. Обратите внимание, что в остром периоде 16 числа, 16, вот апреля 25 года был 0 67 была начата

494: Терапия препаратами прямого противовирусного действия. И уже к 18 числу количество лимфоцитов увеличилось. Безусловно, нельзя говорить о том, что

495: Это связано только с препаратами прямого противовирусного действия. Это связано все-таки с патогенезом гриппа и формированием, ну, формированием правильного гуморального иммунитета.

496: Б, казалось бы, да. Ну вот давайте мы посмотрим, может быть они есть какие-то отличия. Оказалось, что в целом их нет. Точно такая же ситуация. Видите, в остром периоде 0 59 пациент приезжает в интоксикации и как только у нас нормализ,

497: Уровень лимфоцитов срабатывает иммунный ответ правильно, и пациент начинает выздоравливать параникс вирусы, куда входит вирус кори, вирус эпидемического паратита.

498: Гриппа и ras вирусной инфекцией. Тут их достаточно много. И что мы видим? Ну такая же ситуация. Обратите внимание. Лимфоциты 10, 0 7, 0 7, 14, 0 7.

499: Уже 2 0 4. Вот ещё 1 больной с корью.

500: Острый ротовирусный гастроэнтерит, там просто было интересно посмотреть различные инфекции, с которыми мы сталкиваемся. Безусловно. Я хочу сказать, что не во всех случаях мы наблюдаем

501: Снижение лимфоцитов, но когда пациент поступает в тяжёлом состоянии с выраженными клиническими проявлениями, с выраженными клиническими проявлениями интоксикации, это ознобы и лихорадки.

502: То мы в остром периоде обнаруживаем у него снижение лимфоцитов, аденовирусная инфекция. Вот, пожалуйста, ещё 1, ещё 1 подтверждение моим словам.

503: Опоясывающий герпес. Это я имею ввиду. Вот рецидив, 1 рецидив варицелла, зостер вируса, который у нас, мы наблюдаем. Вот

504: Обратите внимание, да, что потихонечку, потихонечку у нас лимфоциты падают, а потом они у нас тут надо было продлить мне эту таблицу. Пациент выздорав.

505: Казалось бы, понятно, что вирусы мы знаем хорошо, что вирусы вызывают лейкоцитопения да, лейкопению и лимфопению, а что же касается

506: Бактериальных инфекций. И тут оказалось, что примерно схожая картина лимфоци лимфопения при сальмонеллёзе. И обратите внимание, опять же достаточно быстрое восстановление

507: Количество лимфоцитов. Пневмония. Вот у нас был очень тяжёлый пациент пневмония, вызванная пневмококком. Обратите внимание на степень поражения и

508: Я посмотрел и у других исследователей, и многие пишут о том, что действительно лимфоциты являются 1 из показателей тяжести заболевания. И вот у этого пациента, видите,

509: Фоциты в тяжёлой степени, то есть менее 500, то есть 0 4 за 20 число. И на фоне антибактериальной терапии уже начинается потихонечку.

510: Подъём. И обратите внимание, что через 6 дней после начала антибактериальной терапии, несмотря на то, что процессы в Лёгких ещё, конечно же, как мы понимаем, не рассосались и

511: Не значительного там улучшения мы, скорее всего, не увидим, но прогноз уже этого пациента значительно стал более благоприятным. Что касается сепсиса.

512: Вот ряд авторов предложили определять по степени лейкопении, лимфопении степень тяжести сепсиса.

513: И вот у нас достаточно опять тяжёлый пациент сепсис, вызванный уросепсис, вызванный эшерихии Коли и опять же начало адекватной антибактериальной терапии и

514: Лимфоциты поднимаются. Надо сказать, что у нас на сегодняшний день не было пациентов, кто бы умер от инфекции с высокими или с нормальными.

515: Лимфоцитов, поэтому лимфопения. Вот видите, для сепсиса она действительно очень важна, потому что возникает состояние, так называемый сепсис индуцированного расстройств.

516: Иммунитета, что нарушает ну, удаление патогенов и способствует развитию вторичной инфекции, возникают поражения сиди 4, cd 8.

517: Лимфоцитов и фолликулярных дендритных клеток. И в результате мы имеем снижение иммунитета, и эти, эти нарушения остаются в течение

518: Последующих 28 дней. Какие же механизмы развития лимфопении? Вот здесь такой достаточно сложный рисунок. Но давайте разберём его по поэтапно 1890.

519: 105 год Илья ильич мечников впервые говорит о том, что лейкоциты, и в том числе лимфоциты, мигрируют в очаг воспаления, и действительно, мы можем предположить, что Миграция

520: Лимфоцитов в очаг воспаления является 1 из показателей пониженного числа лимфоцитов у больных острыми инфекционными заболеваниями. Кроме того, истощение лимфопоэза

521: Вот у людей старшего возраста является 1 из таких плохих предикторов тяжёлого течения, возможной смерти, гибель, гибель лимфоцитов, в основном за счёт апоптоза.

522: Ну, этому посвящено достаточно много работ и много говорилось о том, что этот метод, этот, этот механизм является 1 из достаточно значимых, но

523: Все-таки я думаю, что Миграция лимфоцитов и угнетение лимфоцитопоэза в данном случае являются более значимыми для наших пациентов. Почему же? Да, действительно, мы знаем, что многие

524: Вирусы и бактерии являются лимфотропными и достаточно часто, как опосредованно, ну и в ряде случаев и напрямую повреждают основные лимфоидные

525: Поэтому синергетическое действие цитокинов, факторов роста и и многих других, и провоспалительных маркеров приводит к тому, что количество лимфоцитов становится

526: Значительно меньше участие цитокинов и хемокинов факторов роста. Ну, мы же знаем прекрасно, что, ну вот, террин 6 является наиболее распространённым цитокином при

527: Инфекции, вызванным, ну, Сарсков 2 при ковиде при Гриппе при респираторно синтициальным вирусе интерферон вызывает транзиторную лимфопению опухоль.

528: Фактор вызывает апоптоз клеток, ну, терлики 10 подавляет пролиферацию клеток и апоптоз. Роль ко ингибитор молекул. Я честно вам скажу, что я в этом разбираюсь не очень достаточно.

529: Хорошо, но они тоже участвуют в формировании, лимфопении метаболические нарушения. И вот тут оказалось, что повышенный уровень молочной кислоты влияет на пролиферацию.

530: Лимфоцитов кортизол стрессовый фактор лимфопения распространена больше у пациентов с высоким уровнем кортизола.

531: Пролактин фактор различные ростовые факторы инсулиноподобный фактор роста 1 опять же напрямую связаны с количеством лимфоцитов и влияет

532: Стероидные гормоны, казалось бы, казалось бы, мы знаем, что стероидные гормоны всегда вызывают лейкоцитоз, и именно таким образом мы иногда даже и стимулируем лейкоцитоз небольшими дозами стероидных

533: Гормонов. Но внутри этого лейкоцитоза происходит перераспределение и среди среди лейкоцитов и возникает транзиторное

534: Лимфопения. Обратите внимание, длительный приём стероидных гормонов до начала заболевания значительно ухудшает прогноз болезни, и мы с этим сталкиваемся достаточно часто, когда к нам поступают пациенты с ревматоидным артритом или с другими

535: Заболеваниями, требующими приёма длительного приёма стероидных гормонов. Ну, это можно пропустить связь лимфопении с тяжестью инфекционного заболевания.

536: Ну, пока мы точно не можем сказать, способствует ли лимфопения прогрессированию заболевания и связано ли это в 1 очередь с вирусами бактериями.

537: Возможно, да, либо само тяжёлое заболевание способствует развитию лимфопении, но думаю, что в самом начале, в инициации инфекции, в самом начале заболевания, я думаю, что

538: Действительно, лимфопения способствует прогрессированию заболеваний, поэтому лимфопения при сепсисе может быть лабораторным показателем для определения тяжести состояния пациента.

539: Мононуклеоз, да, вот я хотел сказать, что, да, при ряде инфекций лимфоцитоз является частью патогенеза. И вот обратите внимание, мононуклеоз, вызванный вирусом эпштейна, барр, вот, пожа,

540: Пожалуйста, я думаю, что это типичная ситуация. Здесь даже мы. Просто, я взял этот пример, потому что уж больно большое количество лимфоцитов. Обычно где-то четвёрка, пятёрка, шестёрка. А здесь вот целых 11. И смотрите как

541: Они потихонечку, потихонечку, потихонечку уходят. Это связано, скорее всего, с тем, что вирус все-таки поражает в основном лимфоидную ткань. И здесь происходит

542: Процессы, именно связанные с уничтожением, активируются т клетки, которые начинают уничтожать инфицированные лимфоциты. Поэтому какие в связи с этим

543: У нас появляются выводы, то, что лимфопения является частью патогенеза большинства, но опять же, да, не всех инфекций, что большинство вирусов, бактерий, грибов вызывают ни

544: Снижение количества лимфоцитов в остром периоде заболевания. Если это состояние задерживается, то есть риск формирования хронических форм заболеваний 7 различных механизмов.

545: Вовлечены в процесс лимфопении. Ну и выраженность лимфопении отражает тяжесть и прогноз заболеваний. Что же делать? Такой неизвесный вопрос кто виноват, как говорит

546: Чернышевский. Кто виноват? И что делать? Что делать? Ну, в 1 очередь устранение этиологического агента это назначение препаратов прямого противовирусного действия. Кстати, вот сейчас у нас практически из нашей жизни

547: Исчезли препараты для лечения новой коронавирусной инфекции. По крайней мере одни из самых последних разработок почему-то их перестали продавать. Хотя я думаю, что все-таки

548: Новая коронавирусная инфекция covid 19 встречается, и её все-таки нужно лечить именно препаратами прямого противовирусного действия антибактериальная терапия, ну и введение специфических иммуноглобулинов, которые

549: Являются адресными. Ну, например, там неоцитотект и многие другие, стимулирующая это иммунозаместительная применение иммуномодуляторов и стимуляция лейкопоэза, хотя ввиде

550: Лейкостима и приводит к увеличению количества лейкоцитов, но в ряде случаев оно за собой и подтягивает и увеличение количества лимфоцитов опять же необходимо

551: Абсолютная коррекция метаболических нарушений. Помните про молочную кислоту? Ну и возможным вариантом применения экстракорпоральных методов для удаления цитокинов из крови. Спасибо вам за вни.

552: Внимание, надеюсь, что моё сообщение было для вас интересным и поможет вам в оценке тяжести и прогнозе ваших больных.

553: Итак, мы сегодня провели достаточно интересную школу по инфекционным заболеваниям.

554: Сегодня у нас блистали и Наталья Юрьевна, Ирина Николаевна, Владимир Борисович, важные доклады, важные, интересные доклады.

555: Равида Свир новое слово в лечении вирусного гепатита ц в торте азино новый антибиотик, который позволяет нам в значительной степени расширить наши терапевтические возможности в лечении наших

556: Некоторые лабораторные клинические показатели, которые позволяют нам

557: Хорошо ориентироваться в этом огромном мире инфекционной инфекционных болезней, осложнений, инфекционных болезней, прогнозе и радости, выздоровлении.

558: Спасибо вам большое за участие в нашей конференции. До следующих встреч.