0: Добрый день, сегодня у нас ишемический инсульт, но причём не весь естественно ишемический инсульт, а только обозначенная тема. То есть мы сегодня поговорим о проблеме определения инсульта классификации инсульт.

1: Это немножечко заденем первичную и особенно вторичную профилактику. Ну и какие-то организационные вопросы, которые, очевидно, не охватывают все проблемы лечения ишемического инсульта. Ну вот что успеем, о чем успеем поговорить, о том, успеем поговорить.

2: Безусловно, это центральная тема, то есть ишемический инсульт встречается чаще ишемический инсульт, с ним сталкиваются, в общем то, не только те неврологии и там врачи неотложной практики, которые вообще лечат пациентам пациентов с инсультом.

3: Но и, в общем то практически все другие врачи, все другие медицинские работники, да, в общем то, и все население планеты земля, оно, к сожалению, сталкивается с проблемой инсульта то и дело. Ну а мы какие-то свои за

4: Дачи здесь определим. Давайте, собственно, начнём по порядку. Ну, начнём по порядку. Это что имеется ввиду? Имеется ввиду, что прежде всего надо разделить понятие ишемический инсульт и острое нарушение мозгового кровообращения онмк это очень короткая продолжительность.

5: Существование диагноза, потому что появление симптомов и до того, как провели Такому пациенту нейровизуализацию, мы имеем право использовать термин онмк. Онмк это очень распространённый термин, его абсолютно все знают, не обязательно медики. Вот, но

6: Дело в том, что как только пациенту провели вот эту вот процедуру нейровизуализации, то есть какую-то дифференциальную диагностику, с этого момента мы, скорее всего, должны, конечно, употреблять слово ишемический инсульт, ну, либо геморрагический инсульт, если мы, к примеру,

7: Обнаруживаем там, допустим, кровоизлияние внутримозговое, либо вообще этот диагноз снимается, оказывается, что у пациента, ну, не знаю, там какой-нибудь другой объёмный процесс и так далее. Очень важно понимать, что слово инфаркт головного мозга

8: Смотря на то, что в мкб 10 пересмотра этот термин употребляется инфаркт, это все-таки субстратное какое-то определение. Если мы говорим о клиническом диагнозе, это все-таки будет ишемический инсульт, ну сразу же

9: Замечу, чтобы к этому потом не возвращаться ишемический инсульт ишемическим инсультом, это поражение вещества головного мозга, либо все-таки клеток сетчатки. И вот в последнее время мы достаточно плотно общаемся с офтальмологами, которые, ну,

10: Понимает вот это состояние немножечко со своей стороны и тактика у них абсолютно другая, и так далее. И вот на эту часть неврологам, конечно, следует обращать побольше, немножечко внимания у пациента, если возникает внезапное, обусловленное ишемическим, каким-то повреждён

11: Слепота на 1 глаз. В результате нарушения нормальной нормального кровоснабжения сетчатки. Это вообще по определению тоже относится к ишемическим инсультам отдельно. Немножечко это транзиторная ишемическая атака. Раньше мы определение транзиторной ишемической атаки давал

12: Только в каком-то временном таком контексте такая была коннотация хронологическая, то есть если симптоматика регрессировала за 24 часа, тогда это была задним числом, да, каталитически ишемическая атака транзиторная, ишемическая.

13: Так, а если мы говорили о том, что остаётся какое-то повреждение больше 24 часов, то есть сохраняется симптоматика, это тогда уже плавно перетекает в ишемический инсульт. Ну сейчас, естественно, время нейровизуализации, поэтому все-таки

14: Добавлен вот этот вот 2 пункт, то есть отсутствие каких-то признаков острого инфаркта при нейровизуализации. Пример очень простой. Симптоматика внезапно развилась. Потом она регрессировала, допустим, часа через полтора, но при проведении

15: Неважно какой нейровизуализации. Стандартный, естественно, такой золотой стандарт, это мрт дивиай, но неважно на какой сделали компьютерную томографию, обнаружили там участок ишемии. Мы говорим, что это ишемический инсульт. То есть мы не говорим, что

16: Это транзиторная ишемическая атака, хотя симптоматика могла, в общем то, и регрессировать за это время, ну, с точки зрения этиологии, патогенеза и так далее. Мы все-таки рассматриваем сегодня в большей степени артериальный ишемический инсульт у детей, кстати, очень

17: Часто употребляется именно артериальный ишемический инсульт. Ну, у взрослых как-то само собой. Если ишемический инсульт, то он артериальный. Не так много патогенетических вариантов с точки зрения вот этой представленной на слайде классификации, либо это эмболия. Причём неважно.

18: Над чем эмболия? Может быть? Ну, естественно, тромботическая, да, то есть тромб оторвался, превратился в эмбол, пока летит, так движется по сосуду. Это эмбол, как только где-то застревает снова тромб. Ну вот такая вот эмболия, тромбоз, тромботическая.

19: Какая-то абструкция. Ну, собственно, это, как правило, более постепенное такое действие. Либо гипоперфузия, гипоперфузия это весьма частое явление, оно, кстати, не соотносится ни с каким из пунктов критериев тоста, о которых я буду говорить буквально там со следующих слайдов.

20: Ну вот такой вот основной патогенез, если что, это не классификация, потому что классификация это немножечко другая. Ну, отдельно следует рассказать, что бывает, конечно, артерия, артериальная эмболия это просто для того, чтобы не путать её с кардиогенным

21: Какими-то источниками. Фибрилляция, предсердия, образование, тромба тромб, потом выходит там в желудочек и рано или поздно он может вырваться в аорту, тогда он, значит, автоматически превращается в эмбол. Ну вот это вот кардиогенная эмболия, а может быть

22: Артерия артериальная нестабильная бляшка, она разрушается, отрывается кусочек, пожалуйста. Ну таким же образом эмболия может быть, в общем то, и жировой, к примеру, таким же образом эмболия может быть и воздушной, и любой другой, да, кусочек опухоли, миксома разрушилась, соответственно, дала какой-то m.

23: Все эмболические механизмы, это все будут какие-то вот другие эмболии, кардиогенные ли, артериальная ли эмболия, вот, ну и плюс церебральная микроангиопатия это абсолютно другое поражение, потому что, как правило, все-таки раньше мы об инсультах говорили как о поражении

24: Крупных артерий. Ну вот здесь, собственно, и поражение мелких артерий. И этому даже посвящён отдельный пункт в мкб, ну и в мкб, естественно, 10 пересмотра. И, соответственно, пункт, посвящённый в критериях тос. Ну вот как я сказал,

25: Уже это венозный инсульт, то есть это тромбоз церебральных вен либо синусов, ну, в общем, какой-то венозной системой. Но дело в том, что вот нужно все-таки понимать, что просто, к примеру, синус тромбоз это не всегда инсульт. То есть если нет поражения Мозго,

26: Вещества, тогда мы не рассматриваем эту ситуацию как инсульт. Вот, и поэтому понятие венозный инсульт, оно куда как более узкое, чем, ну, допустим, тот же синус тромбоз, ну и то сказать, что вот i, 63, точка 6, а это пункт

27: Пересмотря для венозного инсульта, он именно вот подчёркивает остроту и, собственно, упоминается именно в, скажем так, вот этом пункте i 63, в отличие от i, 67, точка точка 6, кстати, тоже вот это вообще любые

28: Нарушения церебральной венозной системы. Ну вот подобрались, например, наконец то к критериям тост. Ну, в общем, достаточно старая классификация, там, ей уж там, ну, не знаю, не 1 десяток лет, 1900, там, 90.

29: 3, если не ошибаюсь, год впервые было опубликовано. Ну, правда, это критерии тост, они тогда были опубликованы более узко, да, потому что когда мы говорим про критерии тост, вот в старом понимании, это просто

30: Атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, там другой уточнённой этиологии либо неуточнённой этиологии сейчас используется все-таки более такая уточнённая классификация, когда каждый критерий, он разделяется на достоверный.

31: Вероятны и возможны. Это даёт нам очень много возможности. Вот какой-то, ну скажем так.

32: Какого-то уточнения диагнозов и даёт нам возможность не ставить неуточнённый генез пациенту, у которого вроде бы как какой-то критерий уже, ну вот вроде как намечается, но чётко он, значит, в классификацию не подходит. Ну,

33: Сейчас попробую объяснить как-то, может быть не очень так ловко я об этом проговорил. Давайте ещё раз. Итак, значит, первые 3 подтипа, это аророй кардиоэмболический, ну и, соответственно, лакунарный. Вот эти 3/1 подтипа, они делятся на достоверные, вероятные, возможные

34: Каждый. И вот здесь пример на, ну, собственно, на примере атеротромботического инсульта давайте разберём. Итак, атеротромботический инсульт, он обусловлен поражением, атеросклеротическим поражением крупных артерий, то есть артерия должна быть крупная, обязательно должен быть выявлен

35: Атеросклероз именно в этой крупной артерии. Ну и плюс мы должны быть уверены, да, ну, с помощью нейровизуализации, узиили контроля кт ангиографии, что именно в этой артерии существует вот какая-то, ну, допустим, акклюзия, вот акклюзия, причём больше

36: 50%. Ну, окклюзия всегда больше 50%, стеноз больше 50% или вообще окклюзирующее поражение, с помощью чего? Ну, естественно, там какая-то бляшка, мы её обнаруживаем. Видим, что именно в бассейне кровоснабжение этой артерии существует вот этот самый инфаркт головного

37: Мозга с вытекающей симптоматикой. И мы говорим чётко вот это достоверный атеротромботический инсульт. То есть чувствуете, да, раньше, в общем, неврологам достаточно было сказать, инсульт это ишемический либо геморрагический. Потом через какое-то время неврологам приходилось уже уточнять

38: Ишемический атеротромботический инсульт. Сейчас этого тоже недостаточно ишемический достоверно или достоверный атеротромботический. Так, конечно, никто в основном не говорит в практическом здравоохранении, но вроде бы как это

39: Делать нужно, в отличие от того же атеротромботического инсульта, который уже вероятный, то есть вероятность уже меньше, чем достоверный, достоверный, это прямо вот уверены, вероятный. Ну, например, вот были какие-то транзиторные ишемические атаки до того,

40: Говорим, что, ну, наверное, растратные ишемические атаки были при отсутствии источников кардиогенного эмболии. Наверное, конечно, это атеросклероз, либо какие-то инфаркты унилатеральные мы обнаружим непонятно, там или там разной степени давности.

41: Либо мы видим признаки атеросклероза, субкли, оклюзии, но, значит, вот других каких-то, значит, сосудистых бассейнах. То есть мы чувствуем, что у пациента, да, есть атеросклеротическое поражение, но при этом

42: А мы не уверены, что это атеросклеротическое поражение именно вот в этой текущей изучаемой артерии, ну и соответственно, вот выставляем вероятный генез этого ишемического инсульта. В отличие от возможного здесь мы просто не исключаем

43: Туда у пациента атеротромботический, к примеру, инсульт. Ну, например, если мы видим, вот, да, видим стеноз, но при этом этот стеноз меньше 50%, все совпадает, да, и там вроде бы как склеротическая

44: Поражение и вроде как совпадает вот этот вот эта артерия с, значит, бассейном, кровоснабжение этого инфаркта но тем не менее, мы вот не до конца уверены, потому что, ну, слабоват стеноз, да, маловат стеноз для такого вот серьёзно

45: Процесса как инсульт. Поэтому мы говорим, что это, да, атеротромботический инсульт. Но, возможно, примерно тоже самое мы можем сказать, когда мы говорим, допустим, про ишемический инсульт, ну, следующего, 2 подтипа,

46: Кардиоэмболический инсульт. Ну, здесь я на 1 слайде уже все вот эти варианты, чтоб уж сильно там не нудить. Прошу прощения, да, значит, про вот эти варианты. Вот он достоверный, когда мы чётко имеем наличие кардиальной кардиальных источников эмболии высокого

47: Риска. В следующем слайде я расшифрую это понятие. То есть мы чётко знаем, да, вот клапанный порок, оперированный клапанный порок. Ну вот куда уж тут, собственно, рассуждать конечно, это кардиогенный источник эмболии высокого риска или там фибрилляция предсердия в отличие

48: От вероятного, когда да, есть, значит, какие-нибудь множественные острые инфаркты, да, там в разных полушариях, в разных полушариях нужно отличать от атотранспортом. Мы не видим Явных источников. Или, например, возможный вариант, когда кардиальные источники

49: Скорее всего, есть, то есть кардиальная патология присутствует, но насколько она рискованна в плане развития эмболического синдрома, мы не вполне знаем. Вот это очень нужно знать, потому что, ну, кардиологии, ведь нам здесь не сильно помощники, потому что

50: Они ведь сами, вот они прекрасно разбираются в кардиальной патологии. Нужносколько эта патология может дать именно эмбол, который впоследствии вызывает инсульт, это всегда очень сложный для кардиолога вопрос, поэтому давайте сами вот эти 11 пунктов там запомним, ну и

51: По крайней мере, там будем иметь представление фибрилляции, трепетания и так далее. Предсердие, да, это высокий риск тромб левого предсердия, который мы уже находим, к примеру, или там, левого желудочка. Это тоже высокий риск, механические клапаны, недавний инфаркт миокарда, да, кардио.

52: Патия, но там с фракцией выбора, выброса, прошу прощения, с фракцией выброса достаточно низкой, да, миксома левого предсердия. Ну вот, кстати, миксома здесь немножечко отдельно стоит, да, это кардиальный, так сказать, источник эмболии, но

53: Ооо эмболы, они немножечко другие, да, они же все-таки из вещества миксомы самой берутся. Ну ладно, вот это высокий кардиоэмболический риск. А есть ещё низкий либо неопределённый кардиоэмболический риск кальциноз митрального кольца, там кальциноз.

54: Есть, ну, явно мы должны на это внимание обращать, а является ли он источником кардиогенного риска? Ну, то ли является, то ли он низкий. Вот если нет каких-то других причин для возникновения инфаркта мозга, ну то есть ишемического инсульта, мы говорим, ну да, там

55: Возможно, это кардиоэмболический инсульт. Либо, например, если мы говорим про какую-нибудь там нарушение движения стенок, да, гипокинезия, ну причём не было там недавнего инфаркта. Вот просто мы нашли, ну, то ли это источник кардиогенной эмболии, то л,

56: Это не является источником. Сложный вопрос, поэтому, ну вот давайте мы это как бы немножечко опустим. Значит, ну и так буквально в 2 словах я ещё расскажу про вот этот самый знаменитый лакунарный инсульт лакунарный.

57: Инсульт это инсульт, который, с 1 стороны, характеризуется наличием вот этих вот достаточно маленьких до 2 сантиметров и меньше ишемических очагов в любых абсолютно структурах головного мозга. И при этом мы говорим, ну было бы поражение

58: Крупная артерия, но, наверное, очаг бы ишемии был немножечко побольше, да, ведь поэтому мы уже говорим, что если это лакунарный инфаркт, обнаруженный, к примеру, при проведении магнитно резонансной томографии, тогда мы говорим, что, ну, наверное, скорее всего,

59: Значит это все-таки поражение мелких артерий ну и с другой стороны мы как правило должны все-таки найти вот эти вот ну собственно вот это вот поражение мелких артерий то есть это какой-то васкулит там какие-то вот другие заболевания

60: Какие-то нозологии, которые влекут за собой вот это вот поражение мелких артерий. Ну и опять же достоверно, вероятно, возможно распределяются. Я почему так кратко об этом говорю, потому что, ну, к сожалению, насколько я понимаю, вот именно в пределах там, так сказать,

61: Про другие страны, потому что не скажу. Я вот не очень хорошо знаю статистику вот в этой связи, но вот то, что неврологии российские не очень любят ставить вот этот вот диагноз, особенно когда они плотно не занимаются.

62: Прям вот лечением инсульта диагноз имеется ввиду вот этот вот 3 тип, потос, ну не знаю, честно говоря, почему обнаруживают там маленький инфаркт, с удовольствием пишут, что это инфаркт какого-то другого генеза. Допустим, если есть атеросклеротическое поражение, да, в общем то, и все это на самом деле не

63: Немножечко неправильно инсульт другой установленная этиология.

64: Любая другая причина, которая может привести к развитию ишемии, как правило, это более редкие причины, поэтому они не выделяются в отдельные какие-то классы, каких-то, каких-то классификаций. Вот.

65: Ну, тем не менее, это что это все артериопатии другие, то есть не тромботические. Вот. То есть, это диссекция, ну, диссекция это основной, кстати, основная причина нарушения мозгового острого нарушения мозгового кровотока у молодых

66: Пациентов, особенно у мальчиков пубертат, там тинейджеров. Вот фибромышечная дисплазия, ну и дальше можно вот это вот все читать. Воспалительная артериопатия, то есть любые васкулиты, причём инфекционного, неинфекционного генеза на фоне системной какой-то патологии, токсическая артерии

67: Там и так далее, и так далее. То есть любые здесь, конечно, перечислены не все, но здесь получается основные плюс 5 тип патос это так называемый инсульт, неуточнённые теологии. Ну если немножечко так, опять же, поподробнее сказать, что есть неуточнённые, то

68: Который делится на неустановленный, ну, это как подразумевается, пока неустановленной этиологии либо неизвестной этиологии. Он же криптогенный инсульт неустановленный. Это мы так прикинули. Примерно, извините за вульгаризм, и вроде

69: Вроде бы, как сразу источника то вот там, ну, скажем так, этиологию то сразу не нашли, да? Ну вот явно не прослеживается там источника кардиогенной эмболии нет, нет, допустим, атеросклеротической

70: Поражения артерий. Ну и все, вроде как неизвестно. Вот, а если мы говорим неизвестной этиологии, он же криптогенный, когда мы вот сделали все мыслимое и немыслимое, все исследования проведены, но тем не менее, мы не нашли источника тогда этому

71: Можем говорить уже о криптогенном инсульте. Есть ещё отдельный эмболический инсульт из неустановленного источника эмболии. Так называемый иисус. Было очень модное такое понятие, сейчас оно как-то меньше употребляется, но, тем не менее, в клинических рекомендациях оно есть

72: Поэтому я об этом тоже, в общем то, говорю. Ну почему мы говорим про эмболический инсульт из неустановленных источников, когда мы говорим, что да, это не лакунарный инсульт, другие какие-то причины отсутствуют.

73: Но тем не менее, мы вот почему-то подозреваем, что у человека может быть, ну, допустим, фибрилляция предсердия, которую мы просто не диагностировали. Ну, знаете, вот косвенно вот чувствуем, вот, ну, достаточно субъективное, конечно, понятие здесь дал, да, на самом деле, вот это вот критерий изус.

74: Они не представляются мне уж очень такими достоверными. Вот. Далее мы пропускаем большой пункт, потому что, очевидно об этом речь пойдёт как-то вот отдельно в абсолютно другой лекции, значит мы пропускаем

75: Пункт, который посвящён реперфузионной терапии инсульта. А вот как-то мы сегодня поговорим все-таки больше о базисной терапии инсульта. Ну на самом деле базисная терапия, она также важна как какая-то специфическая терапия.

76: Вот, ну и здесь такая вот философская, может быть намечена разница, потому что если мы говорим про реперфузионную терапию, это всегда красиво. Ну, представляете, да, у человека, значит, развивается какая-то ишемия, там пациент.

77: Окклюзия, нарушение кровотока, резкое снижение перфузии. И тут приходим мы со своими вот этими возможностями, да, с системным тромболизисом, там, с какой-то тромбэктомией высвобождаем вот этот вот

78: Ток растворяем тромб, убираем мэмбл, там перфузия возобновляется, у пациента регрессирует симптоматика и все вроде бы как хорошо. Да, это красиво, это очень, так сказать. Так вот, очевидно. А базисная терапия это

79: Гораздо более нудное такое явление, которое, тем не менее, не менее нужно таким пациентам, потому что при условии несоблюдения вот необходимости в базисной терапии, просто напросто пациент, ну, такое количество осложнений

80: Получает, что, в общем, даже вот все другие методы лечения, это они в общем то и не имеют большого значения, потому что пациент просто не выходит вот из этого острого периода инсульта без каких-то осложнений он, соответственно, он не выходит здоров, они

81: Мониторинг. Ну это я пока проговорил. Можно было прочитать мониторинг неврологического статуса, мониторинг, так сказать, артериального давления, сатурации, температуры. Да, безусловно, рассматривается вопрос о вентиляции Лёгких. Если, значит, соответственно, мы говорим

82: Каких-то таких специфических инсультных нарушений, да, то есть, например, ранняя трахеостомия, но это как 1 из вариантов, она, так сказать, проводится именно ранняя трахиостомы, если у пациента перспектива длительной вентиляции.

83: Лёгких, либо у пациента дисфагия, с которым мы не можем справиться для того, чтобы рассоединить. Вот, собственно, трахеальные, так сказать, пути и пищеводные пути. Ну просто для этого, для того, чтобы предотвратить аспирацию, мы, значит, рассматриваем вопрос о раннем наложении

84: Трахеостом и другой пункт, который мне очень нравится. Это вот прямо я его зачитаю, не рекомендуется взрослым пациентам в острейшем периоде ишемического инсульта, ну даже и транзиторной ишемической атаки, вроде бы как уже и симптоматики нет.

85: Но, тем не менее, снижение артериального давления с целью улучшения исхода. То есть получается, ну, кроме тромболизиса, о котором я сегодня как-то не говорю. Вот, то есть получается, что если пациент, у него артериальное давление не такое уж высокое, и нам почему-то

86: Это давление не нужно снижать вот для чего-то определённого. Ну, например, для того, чтобы провести реперфузионную терапию, так и не надо тогда снижать, если у пациента давление превышает 220 на 120. Безусловно, мы можем говорить о гипенозиды терапии острейшего период.

87: Когда мы должны чётко обосновать, почему мы должны это сделать. Вот мы почему-то думаем, что это давление ему не мешает, потому что если просто вот, потому что у пациента, у любого должно быть давление 120 80, так это не работает. Снижаем давление, соответственно, уменьшаем перфузионное давление и на

88: Самом деле, исход то ишемического инсульта, он становится гораздо менее благоприятным. Отдельная песня, конечно, про нейро, так сказать, метаболическую, нейропротективную и вот в данном случае сосудорасширяющую терапию.

89: И это отголоски прошлых каких-то, наверное, опытов, ну, опытов имеется ввиду наличие какого-то опыта, потому что, ну, не знаю, ну, я вот по своему возрасту просто напросто помню.

90: Когда, значит, несколько десятилетий назад бригады скорой помощи, к примеру, они ведь просто не привозили такого пациента там, в приёмный покой без того, чтобы, ну, не знаю, там, там.

91: Не провести инфузию там или болюсное введение какого-нибудь эуфиллина, например. Ну вот такие сосудорасширяющие средства, если что, они не показаны с высочайшим уровнем доказательности, убедительности рекомендаций, ну,

92: И вот отдельно абсолютно, очень интересный пункт. Я просто пример привожу, конечно, в клинических рекомендациях таких пунктов больше, но вот давайте, значит, вот отдельно, значит, в частности, компрессионные чулки. То есть мы через это вот прошли, сначал.

93: Сначала мы вообще не думали, ну, много десятилетий назад о возможности вот этой тромбоза Глубоких вен, соответственно, тромбоэмболии, лёгочной артерии. К инсульту вроде как это не имеет отношения. Это лежачие пациенты. Ну, естественно, мы об этом думаем. Так вот, что касается профилактики. Сначала мы всем бинтовали

94: Нижние конечности потом сказали нет, бинтование эластичными бинтами это все ерунда, давайте компрессионный трикотаж. Сейчас мы уже говорим о том, что с высочайшим уровнем доказательности и компрессионные чулки не помогают, а помогает, кстати, либо перемежающаяся пневмокомпрессия, либо

95: Рутинное назначение, вообще говоря, антикоагулянтов, типа там прямого, непрямого, ну, в смысле, типа гепарина. Вот. Ну и плюс базисная терапия частично я уже сказал про дисфагию, аспирацию. Плюс, естественно, не забываем про нутритивную поддержку. Я об этом много не буду говорить, может быть.

96: Немножечко скажу в другой лекции, которая посвящена реабилитации. Ну просто на всякий случай помним, да, у человека дисфагия. Человек не может нормально питаться, соответственно, у него не поддерживается водно электролитный баланс, ему не осуществляется интуитивная поддержка плюс опасность аспира.

97: А аспирация это развитие какой-нибудь аспирационной пневмонии, аспирационная пневмония это лихорадка, лихорадка, это увеличивается потребность в жидкости, а у пациента дисфагия и так далее, и так далее. То есть об этом нужно вот как-то помнить, будет отдельная абсолютно лекция по этому

98: Поводу, но пока давайте просто запомним и ещё запомним, что есть такое понятие, этапы реабилитации. Вот я сегодня про реабилитацию не говорю, но тем не менее, вот про острый период в этой связи. Давайте мы пару слайдов, наверное, этому

99: Посвятим. Почему? Так вот, дело в том, что, ну вот я вроде себя всю жизнь считал неотложным неврологом. Значит, я там понимаю, что острейший период инсульта, это догоспитальный этап, это

100: Приёмный покой это значит, соответственно, палата интенсивной терапии, либо реанимация, это вот что-то такое вот такое вот, вот, вот такое, да, такое неотложное, быстрое на 1 этапе. Дак дело в том, что с точки зрения реабилитации

101: С точки зрения реабилитологов, с точки зрения там порядка по реабилитации пациентов 788, который сейчас действует, значит, ну и собственно клинических рекомендаций, действующих сейчас. Так вот этот 1 этап медицинской реабилитации, это как раз вот этот вот неотложный этап, то есть начи,

102: Где-то, ну извините, там с 48 часов. И вот здесь написано на слайде, что именно 48 часов даётся нам, сотрудникам неотложных отделений до начала реабилитации. Это все 1 этап реабилитации, 2 этап реабилитации. Уж потом, когда

103: Переведён на специализированный какой-то, соответственно, специализированные койки и вот этот первые, самые, первые дни пребывания пациентов в отделении, ну первично сосудистое отделение, в общем, какое-то специализированное инсультное отделение строк юнит так называемо

104: Вот, а значит, это делается не для того, чтобы восстановить утраченные функции, вернее, не в 1 очередь для того, а на 1 месте. Здесь вот выделено красным цветом. 1, не позднее 48 часов это предупреждение осложнений.

105: Пребывание на этой специализированной койке, а уже на 2 месте во 2 очередь это увеличение функциональной активности. То есть сначала мы реабилитацию начинаем для того, чтобы не было осложнений. Это хорошо, что у человека там восстановится движение в парализованных конечностях или там человек самостоятельно

106: Заглотает или, допустим, у него улучшится речь, это во 2 очередь, это тоже очень важно, но в 1 очередь, конечно, чтобы не было дисфагии, чтоб не было. Ну, прошу прощения, естественно, аспирации там на фоне дисфагии, чтобы не было каких-то контрактур, чтобы не было тазовых нарушений мацерации кожных покровов.

107: Так далее и так далее. Вот. Ну и какие-то вещи, которые тоже этим способствуют. Вернее, возникновению осложнений, это какие-то рутинные процедуры, о которых иногда не задумываются. Вот именно работники этих строк юнитов, ну в частности, ну хорошо же.

108: Когда пациент, допустим, когда пациенту проведена катеризация мочевого пузыря, это гигиена, это возможность контроля за мочеиспусканием реаниматологии, очень любят этим заниматься. Кстати, по моему опыту общения, это же все очень хорошо. Но вот эта вот рутинная установка, да, катетер.

109: Пациентам лежачим вот это вот всегда, вернее, не всегда очень хорошо, потому что это риск уро инфекции со всеми вытекающими какими-то последствиями. Как я сказал, я не говорю про репозиория патологии, просто скажу, что вот она

110: Есть, да, внутривенная, системная, как правило, медикаментозная терапия, хотя, возможно, не только медикаментозная, плюс механическая тромбэктомия, это тромбоэкстракция, тромбоаспирации там и так далее. Ну и, может быть, ещё вот это этапная, да, сначала

111: Значит, тромболизис проведён, а потом, ну, переходит в бриджинг, так называемый, да, в тромбэктомию. Это отдельная тема, отдельная лекция, мы сейчас этого не касаемся.

112: Ну, соответственно, я вот так перелистнул, да, хотя, в общем, просто слайды там скрыты в моей лекции. Соответственно, сейчас я не буду об этом говорить. Вот. А здесь уже вопросы пойдут немножечко про какие-то другие методики и здесь уже лечение.

113: И небольшой такой пункт про будет уже, ну, не побоюсь этого слова, профилактик. Хотя диетотерапия здесь, не поймёшь, то ли она здесь как профилактика, то ли ещё что-то. Ну, в любом случае, разговор об этом краткий, потому что, ну, потому что, наверное, это все-таки не дело.

114: Острого периода, хотя про средиземноморскую диету всегда нужно поговорить. Ну, кстати, обратите внимание, это и с целью коррекции факторов инсульта, и с целью профилактики инсульта. То есть мы здесь немножечко переходим уже к вопросам, которые там потихонечку будут разбираться первичной профилактики инсульт.

115: Да, ну, не самый высший уровень доказательности. То есть там, так сказать, много оливок, чуть чуть красного вина и больше рыбы, меньше мяса. Это, конечно, средиземноморская диета. Нельзя сказать, что она уж там до такой степени может предотвращать

116: Как, допустим, отказ от курения, но тем не менее, достаточно важно. И вот здесь вот эта диета, ну, про dash диету я уже не буду за недостатком времени говорить. А вот средиземноморская диета это конкретно 1 из вариантов, значит, из чего она должна состоять? Ну, кстати, если что, средиземноморская диета это не

117: Просто такое вот просто понятие, да, живёте на средиземном море, там, в северной Италии, и все. У вас хорошо. Нет, это чётко. Абсолютно пункты, которые нужно выполнять. Потребление красного вина от низкого до умеренного, да, умеренное потребление молока и молочных продуктов.

118: И так далее. Что дальше? Дальше? Значит, дело в том, что вот что касается реабилитации и, значит, мобилизации пациентов, это вот не в рамках реабилитации мобилизации, это в рамках вообще ведения пациентов в остром

119: Периоде инсульта. Смотрим на 2 пункт. Мобилизация раньше 24 часов, она скорее не рекомендована. То есть пациент попадает, да, в острое, неотложное там сосудистое отделение. Так, 48 часов должна начаться реабилитация 24 часа.

120: Человеку нужно немножечко отдохнуть. Это тоже интересный пункт. Все заканчиваем острый период и, соответственно, 2 половину лекции мы говорим про профилактику и диспансерное наблюдение. Ну, диспансерное наблюдение. Как только слайд появится, это последний

121: В лекции, соответственно, дотерпим до него. Вот. А вот что касается профилактика, это естественно, нужно об этом поговорить. Вот смотрите, это 5 пункт действующих клинических рекомендаций, он, вернее, 5 раздел.

122: Так же как реабилитацию, профилактику повторного ишемического инсульта мы должны, ну, или вторичную профилактику мы должны начинать тоже не позднее 48 часов. А это значит, что не позднее 48 часов у нас должно быть представление, какой конкретно патогенетический вариант.

123: У текущего инсульта. Ну очень просто, да, если мы говорим про кардиоэмболический инсульт, мы назначаем антикоагулянты. Если мы говорим про атеротромботический, мы назначаем дезагреганты, а раз мы должны начать профилактику вторичную, то есть уже предотвращающие меры,

124: Значит, по поводу развития повторного инсульта какого-то мы должны уже представлять, что же мы конкретно должны назначить. И, соответственно, патогенетический вариант автоматически должен, должен быть установлен не позже вторых суток. Модификация образа жизни. Ну кто бы говорил.

125: Как я уже сказал, про питание там и так далее. Уменьшение потребления соли. Безусловно, обратите внимание, там, кто сам готовит пищу и примерно прикидывает, сколько соли для этой готовки уходит. Это очень мало, 2 с половиной Грамма.

126: В сутки, ну, натрия, хлорида. То есть это 1 грамм натрия в сутки, это очень мало. Это настолько не Солёная диета, что просто вот, вот, вот, вот совсем не Солёная, но это полезно. То есть соль вообще человеку вредна, ну, практически

127: В любых её проявлениях, в конце Концов, животные особо соль не едят, и ничего такого плохого с ними не происходит. По крайней мере, инсультов не случается. Ну, в общем, к этому надо привыкать. Обратите внимание, это считается, конечно, и по поводу первичной профилак.

128: Практики, потому что, ну вот что можно сделать, чтобы не было инсульта. 1 вопрос. Давайте какие-нибудь таблетки. Да нет, давайте соль ограничим. Ну и все. Ну мы сейчас все-таки про вторичную говорим. Итак, дислипидемия 5, точка 2, точка 2. Очень интересный пункт вообще.

129: За последние несколько Десятков лет человечество, оно по разному относилось к вот этому липидному спектру возможности там, соблюдения диеты по поводу нормализации липидного спектра и так далее. Ну, сейчас как-то вот пришли к выводу, причём больше этих выводов придерживаются кардиолог.

130: Неврологи в меньшей степени. Слушайте, ну, без медикаментозной терапии, к сожалению, мы с липидным, с нормализацией липидного спектра справиться, конечно, не можем. Вот. И при всей там общей нелюбви к статинам, ну, иногда спра,

131: В нелюбви, потому что есть действительно у них побочные действия. Ну вот если мы говорим все-таки про группу высокого риска, а если у пациента был инсульт, это группа высокого риска. Ну вот то, что написано, и давайте забудем временно про слово холестерин.

132: Потому что холестерин здесь не самое главное, самое главное, это какие-то определённые фракции, эти определённые фракции. Давайте из них самой главной назовём фракцию. Это липопротеиды низкой плотности, не очень низкой плотности, которые уж совсем плохие, а именно низкой плотности, которые определяются абсолютно в любых лаборатория.

133: И вот эти вот испуганные глаза пациента. Ой, у меня же уровень холестерина 6 и 3, а все же знают, что должно быть меньше. Это все не считается, потому что на самом деле мы

134: На какие-то плохие фракции, как опять же наши пациенты говорят и вот обратите внимание, и низкой плотности это 1 и 4, 1 и 4, это катастрофически низкий уровень как правило, конечно, пациенты, которые поступают уж в больницу, имеют там уровень там 4 plus.

135: Вот, и снизить его как-то вот достаточно быстро не представляется практически никогда возможным. Без супер агрессивной какой-то гипохолестестериновую. Мы, как правило, конечно, в острейшем периоде не проводи

136: Ну, я про неврологов кардиологии. Это как раз проводят. Отличаем целевые значения от лабораторных норм. Лабораторные нормы могут любые нарисовать. Любая лаборатория нас это вообще не касается. У нас есть целевые нормы. У нас группа пациентов высокого риска. Ну, правда.

137: Есть сразу же послабление, да, это же вот там суровость российских законов, да, она компенсируется необязательностью их исполнения. Вот вам, пожалуйста, раздел гиполипидемической терапии. А если мы не можем снизить до 1 и 4 миллимоль на литр,

138: То хотя бы 50% от исходного уровня перевожу на человеческий язык. Пациент поступает у него 5 миллимоль на литр. Уровень липопротеидов низкой плотности мы не можем добиться результата в 1 и 4, но в 2 раза мы можем

139: На 50%, да, будет 2 и 5. Ну, уже хорошо по сравнению с исходным уровнем. Вот. Ну, как-то, видите, неопределённо немножечко. Ну, и есть ещё экстремально высокий риск повторных сердечно сосудистых событий. Это вообще 1 миллимоль на литр, но это супер, супер.

140: Конечно, агрессивная должна быть терапия. Что такое экстремально высокий риск? Ну, давайте курящий, с повышенным весом, с отягощённой наследственностью, с атеротромбозом, уже с окклюзией, че бы ещё сказать, пациент с сахарным диабетом. Вот и мы

141: Предотвращаем ему повторный инсульт. Слушайте, ну уж что, что, конечно, Такому пациенту нужно, естественно, иметь пониже уровень липопротеинов низкой плотности. Ну вот, обратите внимание здесь ещё просто на всякий случай.

142: Для общего развития. Это же не единственная, не единственная рекомендация. Наши рекомендации по ишемическому инсульту. Вот наши неврологические, есть огромное количество других рекомендаций. Вот нарушение липидного спектра, например, в котором принимали участие, ну, в написании абсолютно все.

143: Вот, они достаточно подробно, так же как и наши, собственно, рекомендации, ещё обращают внимание, конечно, на уровень других плохих холестеринов. Ну, прежде всего, это, конечно, 3 глицериды и отдельное вот это вот понятие гипертриглицеридемия, и вот это вот, значит,

144: Уровень должен быть опять же, у пациентов высокого риска, значит, любой категории риска меньше 1 и 7. Но на это мы, к сожалению, обращаем внимание немножечко поменьше, потому что почему, к сожалению, потому что, ну все-таки терапия

145: Полемическая, она немножечко отличается, ну, в частности, вот там зетем, добавляем к статинам, да, вот эта таргетная терапия кумагаи. Вот, ну, у нас все-таки обзорная лекция по инсульту, поэтому глубоко

146: Я в это не вникаю, но потихонечку вот уже в крупных городах, конечно, там в каких-то специализированных центрах поворачиваются очень серьёзно лицом к этим проблемам гипер, ну, в частности, триглицеридами. И уж тем более гипер, значит,

147: Липидами, что назначается не только статины в высоких дозах, но ещё какая-то, значит, дополнительная терапия. Дальше. Дальше, естественно, пункт антитромботической терапии. Вот с точки зрения антитромботиче.

148: Терапии здесь я немножечко поподробнее остановлюсь, потому что это все-таки основная терапия с 1 стороны. С другой стороны. Ну, к сожалению, вот может это прозвучит немножечко неуважительно, но вот кроме всего прочего, я ещё являюсь секретарём

149: Комиссии квалификационной много уже Десятков лет, да, и примерно уровень там неврологов, знание неврологов о принципах назначения антитравматическое терапии, ну вот оставляет желать не столько лучшего, сколько просто вот

150: Я считаю уровень знаний катастрофическим. Просто вот мы, конечно, с этим боремся, мы там постоянно об этом говорим, поэтому давайте вот сосредоточимся. Я понимаю, что лекция уже идёт там сколько полчаса она идёт, да, больше. Вот. Но вот это

151: Вот очень важный пункт, значит, мы о нём поговорим. Итак, антитравматическое терапия. Ну, во первых, давайте все-таки разделим, да, пока вот этот слайд висит антитравматическое терапия, она делится на 3 большие части. Ну так.

152: Условно, это тромболитическая терапия, о которой мы сегодня не говорим, да, это вот растворение тромба, это тканевой активатор плазминогена и так далее. Это вот отдельно, это тоже терапия, которая разжижает кровь, но это уже совсем другое. А вот вся остальная антитромб.

153: Терапия, по крайней мере, которая назначается с целью профилактики инсульта первично вторичной, это антиагрегантная или дезагрегантная, если хотите. Прежде всего, это, конечно, ацетилсалициловая кислота, аспирин, клопидогрель там и так далее. И антикоагулянтные прежде всего.

154: Это пероральные антикоагулянты, соответственно, фарфорин и новые оральные антикоагулянты или там прямые реворка, дабигатран, апиксабан. Есть ещё гепарин, но гепарин, поскольку он там парентеральный, он не назначается у взрослых пациентов, по крайней мере, в плане профила.

155: Arctic инсульта у детей, кстати, назначается. Вот, а мы об этом не говорим. Итак, вот 2 большие группы, да, поэтому давайте антиагрегантная терапия, антиагрегантная терапия. И вот здесь вот сказано, это буквально цитата из клинических рекомендаций взрослым пациентам у детей все по другому взрослым.

156: Пациентам с неё кардиоэмболическим инсультом. Антиагрегантная терапия какая? Ацетил, салициловая кислота 75 150, клапидогрел 75. Все. Значит, здесь, правда, вводится ещё такое очень интересное понятие, не кардиоэмболический инсульт. Мы же

157: Только что там минут 20, 30 назад поговорили о критериях тоз и вроде бы как, а как нет такого критерия, не кардиоэмболический, есть атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, другой там и так далее. Вот для простоты все инсульты можно

158: Разделить ишемический на 2 большие группы кардиоэмболический, не кардиоэмболический кардиоэмболический инсульт это, соответственно, 2 тип патос. Назначай, что называется, антикоагулянты. Все остальные типы назначай антиагрегант становится легче. Поехали.

159: Значит, есть, правда, у нас отдельная такая вот тема, да, для неврологов у нас впервые вот в действующих клинических рекомендациях появилась, появился пункт о назначении двойной, антитромбоцитарной.

160: Когда мы назначаем аспирин с клопидогрелем, это очень узкая тема, когда, значит, с высоким риском транзиторная ишемическая атака, либо, так сказать, Лёгкий ишемический инсульт, ну то есть невыраженной симптоматикой. Но, с вашего разрешения, я на этом тоже останов.

161: Не буду, но вот есть такой пункт. Просто вот пока я говорю, соответственно, можно его почитать. Ну и вообще в записи есть, поэтому можно его перечитать. И тоже самое, примерно антиагрегантная терапия аспирин, ну, ацетил, салициловая кислота плюс тикагрелор.

162: В любом случае, это назначается все ненадолго, назначается в каких-то Узких вариантах, да, там либо серьёзный стеноз, либо ещё что-то. Поэтому мы вот говорить об этом не будем. А вот это очень интересно. Дело в том, что назначение вот цил солициловой кислот

163: 325 миллиграммов в сутки для снижения риска повторного инсульта. Если мы говорим про стеноз крупной артерии, там вплоть до на клюзе. Ну также, собственно, как и клопидогрель, например, добавляем к салициловой кислоты на 90 дней, но вот

164: Здесь немножечко идёт в разрез с инструкцией к препаратам и так далее. Поэтому тоже каждый раз, конечно, когда мы назначаем вот такие вещи, которые безусловно нужны, это двойная все-таки антрацитная терапия. Мы, скорее всего, должны, конечно, проводит

165: Какие-то определённые подтверждения нашим действиям. Ну прежде всего врачебную комиссию. Об этом мы обязательно поговорим, немножечко попозже. А вот это очень интересный такой пункт. Мне он очень нравится. И я вот, в частности, эту возможность постоянно использую, если попадаются такие

166: Инсульт любой, кроме лакунарного, правда? Значит, вот если мы доказали вообще атеросклеротический процесс, то есть поражение больше 50%, наличие стеноза, то мы можем к аспирину, к ацетилсалициловой кислоте прибавить ещё анти.

167: Коагулянт. И вот это единственный антикоагулянт. Собственно ривароксабан, да, 2 с половиной миллиграмма в малых дозах, 2 с половиной, миллиграмма 2 раза. И, в принципе, вот Такому пациенту мы надолго, а может быть, на всю оставшуюся жизнь назначаем именно такую терапию. Но это у пациентов

168: С повышенным риском, опять же, какого-то повторного инсульта. Вот здесь несколько слайдов, которые посвящены пересмотру, ну, насколько я понимаю, последнему, хотя это было уже в 20, то 3 или 20.

169: 4 году национальных клинических рекомендациях соединённого королевства собственно, великобритании и северной Ирландии. И вот здесь, знаете, вот строчка такая, только для ознакомления наверху слайда, вот здесь вот где-то, да, вот я специально

170: Сильно это делаю, потому что я похожие вещи вставлял иногда в клинические рекомендации сразу начинали. А вот там, так сказать, Гусев ведь вот читал лекцию. Так вот, не, нет, это только для ознакомления, потому что, в принципе, в любом случае большая часть источников литера

171: Туры, которыми мы руководствуем для написания наших национальных рекомендаций. Ну вот, в частности, о которых я говорю, все равно они в большей степени американские, европейские, да. Ну, плюс, естественно, российские источники, немного видим источников там, каких-нибудь японских, допустим, или австралийских

172: Да, ведь вот поэтому мы всегда, конечно, пытаемся читать вот эти вещи. Вот. Но я то привожу пример из другого немножечко. Это, собственно, о чем разговор Шёл. Огромное количество было апгрейдов этих рекомен.

173: Вот здесь написано вот, но самое главное, вот здесь немножко другая философия. Вот смотрите значит, мы же всегда когда говорим вот это вот достаточно важно поэтому давайте попробуем

174: Значит, 1, самый антиагрегант, который нам приходит на ум, чтобы назначить пациенту после инсульта, это-таки ацетилсолициловая кислота, которая аспирин. Почему я всегда через запятую говорю? Потому что ацитил, солициловая кислота, это международ.

175: Непатентованное название аспирин это все-таки брендовый препарат. Вот. Поэтому там корректно говорить аск, салициловая кислота. Так вот, ну иногда сбиваюсь, говорю, аспирин. Так вот, на 1, на 1 месте у нас всегда вот этот

176: Аспирин, ацетилсалициловая кислота. А потом, если почему-то мы не назначаем аспирин, мы назначаем клопидогрель. Вот англичане в 23 году, они изменили это представление. Насколько я понимаю, впервые в мире они сказали, что всем назначаем клопидогрель на 1 месте у нас клопидогрель все. А если

177: Пациент, там, читайте английский текст. Ну, что называется, толерантен, да, к клопидогрелю. Тогда мы назначаем уже аспирин. Очень интересно, казалось бы, мелочь, да, на самом деле, это, ну вот серьёзный вопрос. То есть мы назначаем прежде всего, клопидогрель, ну,

178: Последнее время, честно говоря, вот так вот меняется немножко представление, что действительно больше неврологии начинают любить клопидогрель, значит, ну и все остальные вещи, типа вот эта вот ударная доза 325, либо клопидогреля, либо аспирина. Ну вот.

179: Салициловой кислоты. Это, конечно, прописано тоже в этих клинических рекомендациях. Вот это, так сказать, была вставка, что называется, из

180: Клинических рекомендаций наших коллег из за рубежа. Ну просто для примера, кардиоэмболический инсульт, кардиоэмболический инсульт это инсульт на фоне, произошедший на фоне какого-то кардиогенной, какой-то кардиогенной эмболии. Ну вот.

181: Смотрите, значит, самая популярная в процентах, не скажу, но это, конечно, больше 50%. Самая популярная причина для развития кардиоэмболического инсульта. Это безусловно,

182: Неклапанная фибрилляция предсердия, именно фибрилляция, не трепетание, именно предсердие, не желудочки, именно не клапанные, потому что, ну, бывают клапаны, да, клапанная болезнь плюс тречная, соответственно, фибрилляция. Так вот, если мы говорим про такое состояние,

183: Там есть 3 препарата, их 4, так, то в мире, но в России как-то 3 вот это рибоксин, дабигатран и апиксабан. Препараты, которые очень похожи. Ну, единственное, что дабигатран действует в большей степени, там на 2 фактор. Все, да.

184: Системы крови. Если мы говорим про тексбанк, 10 фактор. Ну ладно, это технические детали, потому что все они прямые, они оральные, они антикоагулянты. Кто-то любит 1 больше, кто-то любит 2, кто-то любит 3. Я сейчас об этом не говорю. Там есть, конечно, предпочтения.

185: Есть различия в дозировках, но мы назначаем именно это, в отличие, допустим, от варфарина, когда мы, значит, назначали постоянно. Прежде всего, конечно, препарат под названием варфарин, но сейчас, видите, он даже вот из предпочтений ушёл, хотя во всех остальных

186: Случаев кардиоэмболического инсульта, клапанного происхождения там и так далее. Мы назначаем прежде всего варфарин. Ну, может быть будет отдельная какая-то тема, я о ней скажу, потому что я вот все смотрю на часы, чтобы немножечко не, так сказать, уже не превысить

187: Времени, но на самом деле остаётся у меня буквально пара тройка слайдов. Прежде всего, это хирургические методы первичной и вторичной профилактики. Это, кстати, не единственная хирургия, которая показана при ишемическом инсульте. Ну, например, в остром периоде показана там гемикрания

188: Значит, для того, чтобы, ну, допустим, применяемое там при злокачественном инсульте, ну, мы об этом не говорим.

189: Главное ещё отличать вот эти вот варианты оценки стенозирующего процесса. Прежде всего, это насцет, который вот написан, да, потому что там соотношение диаметра, бляшки, бляшки, там, к общему, Дим, ну, в общем, и так далее. Вот. Нет насцет, вот.

190: Вот, если мы говорим от 70%, соответственно, мы должны пациенту рассматривать вопрос об эндартерэктомии, да, ну, если мы говорим каротидной артерии, то есть сонной артерии, да, вот в нашем регионе, например, категорически мало по сравнению

191: С общими какими-то показателями проводится такой операции ну вот не знаю даже почему, но тем не менее то есть все это хорошо, все эти наши с вами аспирина с клопидогрелем и прочие, так сказать, добавки reworks бана но тем не менее, если мы видим.

192: Вот такое вот, значит, соответственно, серьёзное статическое поражение, конечно, мы рассматривать должны, по крайней мере, рассматривать, да, поставить Вопрос о консультации там нейрохирурга. Вот. Ну и здесь примерно тоже

193: Самое, только немножко другие цифры. Ну и как я уже обещал, я, если не ошибаюсь, должен быть вроде бы как последний слайд. Это всем пациентам рекомендуется, естественно, диспансерное наблюдение, диспансерное наблюдение это очень важная часть. Вот.

194: С моей точки зрения, там начинающаяся уже серьёзная такая диспансеризация таких пациентов, она была фактически вот где-то там очень серьёзно. Ну, в нашем регионе, по крайней мере, обеспечена доковидные времена, потом это естественно и понятно.

195: Каких-то причин была достаточно сильно поломана эта система. Ну и, на мой взгляд, вот к сегодняшнему моменту она ещё не восстановилась, хотя вроде бы как все просто, да, ну зачем пациента наблюдать? Ну назначили ему аспирин, ну и ладно, вот, ну

196: Диспансерное наблюдение, это важно, это активный вызов пациентов. Допустим, каждые 6 месяцев для того, чтобы проверить. А вы точно кушаете ацетилсалициловую кислоту, а вы точно не путаете, там кардиомагнил с тромбам там, не знаю. Вот, а вы точно там проверили уровень холестерина, а вы

197: То принимаете, а диету, то вы соблюдаете. А давайте мы сделаем вам ультразвуковое обследование брахиоцефальных артерий, чтобы посмотреть, не выросла ли бляшка на фоне вашей какой-то терапии. То есть это комплаентность, это коррекция терапии, это приверженность, так сказать, вот

198: Этого к лечению. Вот это, в общем, достаточно важно, но, к сожалению, сейчас пока вот за, ну, сколько там прошло лет после начала covid, я не только с ковидом это связываю, но это просто по своим уже личным наблюдениям. Мне кажется, что пока

199: Это ещё диспансеризация населения с инсультом вообще всего, да, всех пациентов с инсультом. Она пока ещё не вышла на какой-то вот такой доковидный уровень, но здесь уже, так сказать, моя личная точка зрения. Здесь я