0: Здравствуйте. Сегодняшняя лекция посвящена патологической анатомии заболеваний беременных. Беременность. Как вы знаете, это особый физиологический период в жизни женщины. Поэтому логично предположить, что существует целая группа заболеваний.

1: Возникающих в данный период. Но прежде всего поговорим об актуальности данной темы. В каждой стране в системе здравоохранения существует целый ряд статистических показателей, признанных

2: Оценивать собственно эффективность работы системы здравоохранения, оказания медицинской помощи. И вот 1 из критических, наиболее важных показателей является материнская смертность. Что это за показатель этот

3: Показатель учитывает, собственно, число смертей беременных женщин, а также женщин во время родов и женщин в послеродовом периоде. Это 42 дня после окончания беременности, и все это относится к

4: Выражено на 100000 живорождений за определённый период времени. Ну то есть за год. Условно, конечно, из этого показателя исключаются различные чрезвычайные или случайные причины смерти, такие, как, например, смерть.

5: Дорожно транспортном происшествии. Ну и вот сегодня мы как раз с вами будем обсуждать заболевания, которые могут стать причиной материнской смертности. Что такое болезни беременных. Ну, из названия понятно, что это заболевания, которые связаны

6: Как-то с беременностью. И обычно эти заболевания вообще прекращаются, разрешаются после прекращения беременности, как правило. Хотя есть, конечно, некоторые исключения. Начнём мы с вами.

7: С так называемого раннего токсикоза. Ну это вот старый термин ранний токсикоз. Сейчас по современному это называется рвота беременных. Прям так диагноз пишут это заболевание с неизвестной этиологией.

8: Хотя причина до конца неизвестна, мы знаем, что это заболевание часто развивается у женщин именно с многоплодной беременностью, что предполагает, что позволяет предположить, что, возможно, связь есть с уровнем эстрогенов.

9: И бета хгч хронического гонадотропина человека. То есть чем у женщины, собственно, больше плодов в матке находится, тем больше плацента производит эстрогенов и хгч, и, видимо,

10: Они как-то воздействуют на центральную нервную систему беременной женщины и провоцируют собственно развитие этой рвоты беременных. Также известно, что прогестерон, например, может расслаблять нижний пищеводный сфинктер, что тоже может способствовать

11: Такой вот рвоте. Значит, болезнь эта возникает исключительно в 1 триместре. Редко когда она затягивается до 18 недели. Обычно где-то на 5 неделе все это начинается, и благополучно. Там, к 12, к 14, неделям за

12: Оканчивается 3 формы тяжести выделяют Лёгкая форма, средняя и тяжёлая. Вы видите, что эти формы отличаются по количеству собственно актов рвоты в течение дня. И вы

13: Видите, что средняя и тяжёлая формы вообще это показания к прерыванию беременности, потому что у такой женщины существует риск развития уже летального исхода. Значит, что происходит при постоянной рвоте. Ну понятно, развивается.

14: Гидротация возникает собственно китоз рост в крови кетоновых тел, и иногда по непонятной причине развивается острая токсическая дистрофия печени, и вот она через развитие печёночной недостат.

15: Может стать причиной смерти. Собственно, такая женщина, как правило, теряет массу тела. Потеря массы тела более 5% считается таким неблагоприятным фактором и тоже требует прерывания беременности. И, как правило, это как раз соответ

16: Средний и тяжёлый формам. Ну вот, вот такое вот состояние. Острая жировая дистрофия печени беременных. Мы её уже упоминали с вами в болезнях печени, немножко о ней говорили, значит,

17: Вообще, это такое довольно редкое состояние. Вы видите 1 на 15000 беременностей встречается эта патология, это потенциально смертельное заболевание. Женщина умирает от острой печёночной недостаточности и развивается

18: Это состояние, как правило, во 2, 3 триместрах, но описано, что женщина уже родила после родов, все равно это может у неё развиться. Значит, каковы, какова основная теория развития данного заболевания считается

19: Что проблема, как ни странно, в плоде у плода может быть генетический дефект ферментов окисления бета окисления жирных кислот. Вы помните, что жирные кислоты окисляются в митохондриях для образования энергии?

20: Так вот, если у плода ферменты 1 из ферментов бета окисления в дефиците в его митохондриях, то длинноцепочечные жирные кислоты начинают они у плода метаболизировать не могут, они попадают в организм.

21: И перегружают печень матери, а мать часто является гетерозиготой по той же мутации, собственно, что у ребёнка, и поэтому её печень не выдерживает этих жирных кислот, они попадают в гепатоциты.

22: И окислиться там не могут, забивают все ферментные системы и начинают накапливаться уже триглицериды, которые синтезируются из этих жирных кислот. Собственно, в цитоплазме гепатоцитов. Вот отсюда и жировая.

23: Да, значит, вот так выглядит такая печень. Я вам напоминаю, что это гусиная печень, да, то есть увеличенная в размерах печень дряблой консистенции на разрезе. Такая вот серо жёлтая, значит, гистологически мы видим

24: Мелкокапельный жировой гепатоз, то есть мелкие капли липидов в цитоплазме сочетается это все часто с гидропической дистрофией, дегенерации гепатоцитов. Ну и исходом дистрофии, вам, напоминаю, является некроза.

25: Начинают погибать клетки 2, 3 зон ацинусов. То есть мы с вами зоны ацинуса проходили уже в болезнях печени и говорили, что 2, 3 зоны это зоны, которые расположены ближе к порта, ближе.

26: К собственно, к центральной Вене. Вот так это выглядит. Вы видите, вот центральная Вена и вот такие вот светлые изменённые гепатоциты вокруг центральной вены, а вот эти тёмные гепатоциты сохранные

27: Находятся вокруг портальной зоны. То есть вот эта вот портальная зона, вот эта 1 зона ацинуса, здесь все хорошо. Дальше идёт 2, 3. И здесь, собственно, уже гепатоциты изменены. Почему они такие светлые на большем увеличении

28: Видно, что в цитоплазме есть вот такие с чёткими контурами липидные капли. То есть это мелкокапельная жировая дистрофия. Далее такие гепатоциты будут подвергаться процессу некроза, будут погибать и у женщины наступит

29: Острая печёночная недостаточность. Единственное, так сказать, лечение этого страшного заболевания, это прерывание беременности вообще на любом абсолютно сроке. Если у женщины начинается такая, такое состояние, беременность прерывают

30: И стоит надеяться после прерывания, что повреждение прекратится. Ну, если там уже печень вся в некрозе, конечно, это уже необратимо, там уже можно беременность не прерывать, там исход ясен. Мы с вами.

31: Будем в течение данной лекции вспоминать некоторые вещи с нормальной гистологии, потому что без этого вы не будете понимать, что происходит. Вот сейчас нам надо вспомнить с вами, что такое трофобласт и что такое инвазия трофобласта.

32: Значит, вы это на биологии, гистологии, конечно, проходили. Значит, вот это вот, собственно, Зародыш, клеточный материал зародыша, он находится в полости матки. Вот эта стенка матки мы с вами видим, да, то есть вот

33: Это вот, вот это вот эндометрий, вот это уже, собственно, дальше идёт миометрий и периметрий, значит, трофобласт, вот он, он здесь показан в виде таких

34: Вот Ворсин, да, трофобласт, это клетки зародыша, формирующие в будущем плаценту. Они формируют так называемые ворсины хориона. То есть вот такие вот выпячивания называются ворсины хориона, это трофобласт. Так вот.

35: В норме. Трофобласт должен прорасти в децидуальную оболочку. Что такое децидуальная оболочка? Вот у женщины не беременной в матке у неё есть эндометрий, когда наступает беременность.

36: Метрии превращается в децидуальную оболочку. Децидуальная в переводе на русский, значит, отпадающая. То есть она потом после родов отпадёт. И вот эта децидуальная оболочка состоит из специальных децидуальных клеток. Так вот.

37: Его клетки вот так вот в виде Ворсин начинают врастать, собственно, в децидуальную оболочку и цель их добраться вот сюда, вот до вот этих вот сосудов вот такие сосуды называются спиральные.

38: Артерии. Клетки трофобласта хотят получить к ним доступ. Для этого им нужно изменить стенку сосуда, то есть они выделяют различные факторы, которые ремоделируют стенку. Стенки сосудов меняются, в чем там заключаются изменения.

39: В частности, исчезают гладкомышечные клетки в стенки сосудов, тогда сосуды становятся более широкими, больше не реагируют ни на какие ангиоспастические вещества, и тогда кровь из этих сосудов будет изливать.

40: В лакуны, в межворсинчатом будущей плаценты, то есть между ворсинами. Вот это вот пространство называется межворсинчатом. Находится кровь матери, кровь матери туда попадает дальше она путём дальше из этой крови питательные вещества, поп

41: Попадают в ворсины путём диффузии через плацентарный барьер. И дальше они идут к плоду, который вот здесь вот будет плод формироваться из материала уже эмбриобласта. То есть вот что такое инвазия трофобласта, то есть по-русски инвазия трофобласта это получение

42: Доступа к спиральным артериям матки с целью кровоснабжения будущей плаценты и будущего эмбриона плода. Вот в чем здесь идея основная. Давайте ещё посмотрим, как это происходит. Значит,

43: Вот вы видите, спиральная артерия, вот у неё красным показаны гладкомышечные клетки. А здесь вы видите, что вот в этой части сосуда гладкомышечные клетки уже разрушились, потому что сюда пришли вот эти клетки, это клетки трофобласта и

44: Клетки трофобласта уже, собственно, изменили стенку сосуда, и вы видите, что кровь из спиральной артерии начинает вот протекать вот сюда, в межворсинчатое. От это 1 Ворсина кориана, вот это другая, вот в пространстве.

45: Оказалась материнская кровь и дальше питательные вещества будут в ворсины попадать путём диффузии, а здесь находятся сосуды, по которым течёт кровь плода в сосудах ворси, то есть сосуды Ворсин, там течёт кровь плода, и, соответственно, кислород туда уже попадает угле.

46: Кислый газ выходит, да, вот так происходит этот газообмен. И вот что такое процесс инвазии трофобласта. Почему так важно убрать гладкомышечные клетки, стенок сосудов? Ну, во первых, для

47: Для того, чтобы сосуд расширился и ток крови в плаценту был лучше. Во вторых, вот представьте, что не исчезнут гладкомышечные клетки, женщина, например, понервничает от чего-нибудь у неё выделится адреналин и адреналин, вызовет спазм этих

48: Сосудов, тогда плацента лишится питания. И вот чтоб таких ситуаций не было, и была придумана вот эта инвазия трофобласта. Ну и, соответственно, мы сейчас будем разбирать заболевание, при котором эта инвазия нарушена. Для этого мы все и делали, обсуждали, значит,

49: Приэклампсия что такое приклопил вообще хочется сказать, что вместе с другой патологией эклампсией, приэклампсия считается 1 причиной смерти беременных женщин по частоте, то есть чаще всего умирают.

50: Как раз беременные от этого значит, что это за заболевание? Это болезнь, возникающая после 20 недели беременности, и проявляется оно всегда триадой. Это артериальная гипертензия, это протеинурия и это отёки.

51: Поэтому, когда женщина встаёт на учёт в женской консультации, ей всегда при каждом посещении меряют артериальное давление, смотрят уровень белка в моче и проверяют, есть у неё отёки или нет, кто в группе риска по развитию при кваси вообще.

52: Это первородящие женщины до 18 лет, то есть совсем молодые. И после 35 лет тоже в группе риска, если у них вот первые роды, вот после 35 лет в учебниках отечественных, вы можете

53: Патанатомии встретить такой термин, как поздний гистоз. Вот раньше приклони эклампсию в России называли поздними гестозами, но сейчас от этого термина отказались. И когда вы пойдёте на кафедру акушерства и гинекологии, вам там

54: Ни про какие гистоз никто рассказывать не будет. Все будут называть это правильно по современному, да, как это во всем мире называют, прикласили эклампсия. Поэтому просто исторически вот можно знать, что это гистоза. Если вы слышите такой термин, то речь идёт

55: То прикласили эклампсии. Ну вот мы сказали определение, но ведь, согласитесь, абсолютно непонятно, откуда эти признаки тут вообще взялись, откуда это все вообще взялось, да, потому что нужно понимать, патоморфогенез, приэклампсия, как она возникает?

56: Мы будем поэтапно его с вами разбирать. Значит, вообще патогенетически это заболевание связано с нарушением процесса инвазии трофобласта в стенку спиральных артерий матки. Мы с вами говорили, что должны клетки

57: Трофобласта, изменить стенку спиральных артерий, убрать там гладкомышечные клетки, сделать сосуды широкими и кровь тогда будет изливаться в плаценту. Здесь этот процесс не происходит, и морфологически это выражается в так называемой децидуальной вас.

58: Патии. В чем это заключ? Децидуальная. Значит, в сосудах децидуальной оболочки васкулопатия, значит, патология сосудов, в чем это выражается? Ну, во первых, сохраняются гладкомышечные клетки. Во вторых, в стенках сосудов происходят изменения. Напомина,

59: Атеросклероз. Там появляются пенистые клетки в интиме сосуда называется атерос. Когда в стенке сосуда появляются пенистые клетки, нагруженные холестерином, и в финале происходит фибриноидный некроз стенок данных сосудов, что тоже

60: Нарушает их работу. Ну вот давайте посмотрим, как это происходит. Вот вы видите, что здесь вот опять сосуд. И посмотрите, здесь гладкомышечные клетки не исчезли на всем протяжении. То есть сосуд очень узенький. Вот если вы прошлую картинку

61: Помните, там сосуд был широкий, здесь сосуд очень узкий. То есть крови в плаценту попадает мало, потому что трофобласт, вот эти клетки трофобласта не завершили ремоделирование сосуда. Сосуд не изменился. Вот.

62: Как это выглядит в микроскоп? Вот мы с вами видим стенку сосуда и что вы здесь видите в интиме вот такие вот клетки вот я вам их показываю. Клетки со светлой цитоплазмой. Это пенистые клетки, в данном случае это атерос, а вот это

63: Вот уже отложение фибрина в стенке сосуда, это фибриноидный некроз. Вот фибрин, это фибриноидный некроз стенки. Сосуда уже происходит. Здесь показана так называемая гиперпластическая децидуальная васкулопатия, когда

64: Сохранены гладкомышечные клетки, вот сосуд, и вот в стенке, вы видите, сохранены гладкомышечные клетки, они должны исчезнуть, а они здесь везде есть это значит, что такие сосуды будут реагировать на вазоспастические вещества на ангете, 2 на adrenaline.

65: Будут сжиматься у такой женщины и нарушать питание плаценты. Так вот, вернёмся к нашему патогенезу. Мы остановились на том, что происходит децидуальная васкулопатия. Сосуды повреждены, плацента не получает

66: Кислород не получает кровь, в ней развиваются нарушения материнского кровообращения, которые выражаются в инфарктах. Плаценты, ткань, плаценты погибает, при этом в кровь выбрасывается целая группа веществ. Мы не будем уточнять с вами, каких это не имеет клини.

67: Значения суть в том, что эти вещества объединяют под термином плацентарные цитокины, эти цитокины попадают в кровь матери. Вот это вот уже важный момент. То есть все было в плаценте, все было вот там, а теперь попадают в кровь матери эти цитоки.

68: И они повреждают ей эндотелии сосудов, как и любые цитокины, они на это способны, конечно, страдать будет, как обычно, капилляры клубочков, почек, там очень развитая сосудистая сеть раз повреждается, клубочек возникает.

69: Протеинурия, протеинурия, мы с вами знаем, ведёт к отёкам. Там довольно выраженная протеинурия, как при нефротическом синдроме, то есть больше 3 с половиной грамм белка в сутки теряют пациенты, развиваются отёки из за этого и из за повреждения клубочка.

70: Активируется ренин ангиотензин, альдостероновая система. Это ведёт к артериальной гипертензии. Вот мы с вами всю триаду преэклампсии таким образом вывели вот это плацентарный диск, вид сбоку. И вот

71: Вы видите инфаркт плаценты, он белый за счёт отложения фибриноида массивного, вот, вот эта вот здоровая ткань плаценты, вот по правому краю, вы видите, вот они, ворсины хориона, поперечно срезанные, да, как шарики.

72: В них сохранены клетки трофобласта. А вот здесь, посмотрите, от Ворсин только тени остались, потому что это инфаркт уже. То есть ворсины утратили свои клетки, склеились все вот таким вот оксифильными веществом, которое называет

73: Фибриноид, склеились эти ворсины, и в них виден, конечно, кариорексис. То есть вот эта вот ядерная пыль, вот эти вот частицы базофильные, то есть классические 3 признака инфаркта, плаценты. Ещё раз, это ворсины.

74: Из эпителия только их тени. Да, 2 это слипание, Ворсин фибриноидом и 3 кариорексис. Вот 3 основных признака, если не лечить женщину, а как лечение.

75: Не осуществляется. Ну и дают препараты для снижения артериального давления, но все равно это не панацея. Если у женщины состояние прогрессирует, её роды разрешают. Это единственный способ прекратить это состояние. Иногда даже после

76: Родов. Ещё на какое-то время это все сохраняется. Значит, если этого всего не сделать, то в 3 триместре обычно развивается из прекласно сияя, значит, чем отличается эклампсия от прекласс появляются у

77: Судороги, то есть в случае эклампсии появляются судороги у женщины, откуда берутся эти судороги. Дело в том, что цитокины так сильно повреждают эндотелий, сосудов, их становится так много, что развивается двс синдром, то есть повреждённый эндотелий.

78: Запускает синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, который мы учили с вами в прошлом семестре при данном синдроме. Я вам напоминаю, что происходит генерализованное микротромбообразование, то есть в сосудах формируются микротромбы, затем факторы

79: Свёртывание, тратятся на эти тромбы и возникают кровотечения и кровоизлияния. Соответственно, из за того, что факторов свёртывания больше нет. То есть это такой двоякий синдром, когда есть и тромбоз, и кровотечение, ну, происходит микротромбоз сосудов головного мозга.

80: Возникает ишемия, и отсюда возникают судороги, то есть судороги возникают из за ишемии головного мозга вследствие микротромбоза сосудов. Поэтому в головном мозге мы можем встретить как микротромбоз, так и можем встретить кровоизлияние. Вот вы здесь видите.

81: Петехиальные кровоизлияния. Вот стенка сосуда была когда-то. И вот эритроциты вышли в ткань головного мозга, бывает при эклампсии кровоизлияния, даже по типу гематомы. То есть это не обязательно геморрагическое пропитывание, могут быть и гемма.

82: Настоящие в печени возникают перипортальные некрозы некрозы в 1 зоне ацинуса, вокруг портальных зон из за тромбоза собственно синусоидных капилляров, то есть вот эти тромбы возникают и там в сосудах печени.

83: И возникают некрозы, как я сказал, эквами это 1 причина смерти женщин, беременных по частоте, от чего может наступить собственно смерть, какие осложнения? Ну, может произойти аспирация содержимым?

84: Желудка, вдыхание, да, женщиной содержимого желудка, она может задохнуться, асфексия может наступить, может развиться аспирационная пневмония, так как это происходит обычно все в момент судорог. Ну, мы уже сказали про головному

85: Мозгу, что там и кровоизлияние, инфаркт может быть из за тромбоза, острая печёночная недостаточность из за поражения печени довольно часто плацента изменяет свою консистенцию, из за множественных инфарктов нарушаются её свойства.

86: Её эластичность и в момент судорог, особенно когда матка сокращается, может происходить отслойка плаценты, ну и так называемый хеллп синдром, о котором мы сейчас поговорим, почему он так странно называется hellp синдром.

87: Потому что это аббревиатура, на самом деле, значит, это тяжёлое осложнение эклампсии при эклампсии, которая проявляется эйч, это гемолиз, гемолиз эритроцитов и л. Это повышение ферментов печени.

88: Ливер enzyme и lp это low летлет, то есть низкие тромбоциты, низкие тромбоциты, тромбоцитопения. Нужно разобраться, откуда все эти признаки берутся. Ну вот, мы уже сказали, что возникает микротромбоз из за

89: Атаки плацентарными цитокинами эндотелия. И вот дальше происходит механический гемолиз эритроцитов. Когда эритроциты ударяются об эти тромбы и уходят в гемолиз. Это так называем

90: Механическая, да, микроангиопатическая гемолитическая анемия, да, то, что вы на патфизиологии проходите. То есть эритроциты уходят в гемолиз. Вот мы разобрались, откуда он, откуда повышение ферментов печени из

91: Микротромбоза синусоидных капилляров печени, гепатоциты не получают кислород уходят в некроз, в крови растёт аст лт, там маркеры цитолиза, гепатоцитов. Ну а тромбоциты почему низкие? Потому что они тратятся на тромбы. И вот мы с вами видим здесь клубочек.

92: И вот, вот это вот нормальный капилляр, вот в нём эритроциты различимы, шарики круглые. А вот в этих капиллярах, вы видите, геолиня, микротромбы такие вот эзинофилы, да, геолиович, они характерны для двс синдрома, характерны для

93: Help синдрома вот такое вот тяжёлое осложнение ну вот мы разобрались с прикласили сией, теперь поговорим об аномалиях прикрепления и расположения плаценты значит напоминаю вам, что вот она, плацента.

94: Диск, который прикрепляется к задней стенке матки, и от плаценты отходит пуповина, в которой проходят пупочные сосуды, то есть левая пупочная Вена и 2 пупочные.

95: Артерии, которые кровоснабжают плод. Напоминаю вам, что по Вене кровь идёт от плаценты к плоду артериальная, а по 2 пупочным артериям венозная кровь возвращается в плаценту. Так вот.

96: Собственно, аномалии прикрепления это когда плацента, наоборот, слишком либо слишком сильно прикрепляется к стенке матки так называемый плацента акрета комплекс это сюда входит прирастание, врастание и прорастание плацен.

97: Чем мы дальше поговорим, либо наоборот, когда плацента, наоборот, плохо прикрепляется к стенке и может отслоиться преждевременно, преждевременно, значит, не во время родов, то есть в норме плацента должна во время родов, собственно,

98: Отслаиваться. Сначала рождается ребёнок, затем происходит период, 3 период родов, который называется рождение последа и рожается плацента дополнительно и с элементами пуповины. Значит,

99: Оболочками, конечно, плодными, значит, аномалии, расположения плаценты это предлежание плаценты, когда плацента не в типичном месте находится. Сейчас мы с вами все эти аномалии обсудим. Ну вот хотелось бы ещё по

100: Подробнее с вами это обсудить прикрепление нормальной плаценты, потому что без этого не будет понятна дальнейшая патология. Я вам напоминаю, что вот они ворсины хориона. Мы уже с вами знаем, что они нужны для питания плода.

101: Потому что в них проходят сосуды плода. Мы уже обсудили, что такое вот это голубое, это децидуа, да, децидуальная оболочка. Мы уже с вами знаем, что это трансформированный при беременности эндометрий. И дальше идёт уже миометрий. Собственное.

102: Матки. Так вот, плацента в норме, должна иметь децидуальную оболочку, её относят к материнской части, плаценты выучили на гистологии. Это норма. Если женщина не сформирует децидуальную оболочку, у неё будет, собственно,

103: Как раз аномалия прикрепления плаценты, о которой мы сейчас и поговорим. Плацента акрета комплекс это ситуация, когда у женщины нарушается формирование децидуальной оболочки, то есть децидуальной оболочки, либо она очень тоненькая, либо её

104: Вообще нет. И тогда плацента, тогда ворсины хориона контактируют непосредственно с миометрием матки без децидуальной оболочки. Какие факторы риска фактор риска это предшествующее кесарево сечение.

105: В анамнезе, то есть когда в матке есть какой-то рубец и, соответственно, такая матка, её свойства изменены, и она не может формировать из за этого децидуальную оболочку. Это женщины старше 35 лет. Ну это не совсем понятно, почему и

106: Женщины с многоплодной беременностью, когда в матке несколько находится плодов и тогда децидуальная оболочка для них слишком тонкая, значит 3 варианта в этом комплексе есть прирастание плаценты или плацента акрета это самая частая аномалия.

107: Когда плацента прикреплена сразу к миометрию. То есть, собственно, вот здесь нормальная плацента, да, вот она плацента, и вот, вот эта вот белая такая, посмотрите, линия, это

108: Дальная оболочка это норма. Здесь вы видите, вот этой белой линии нет, здесьдали ки нет. То есть плацента сразу прикрепляется к миометрию, превращена дальше врастание плацента инкретами Хорина.

109: Врастают в миометрий прорастание это когда ворсины хориона прорастают в серозную оболочку и даже за пределы матки могут прорастать в стенку мочевого пузыря, в стенку прямой кишки, если они прорастают в стенку мочевого.

110: Пузыря. У такой женщины обычно гематурия есть в клинике. Чем это все опасно? Вы, наверное, уже поняли, что когда женщина начинает рожать, ребёнок то рожается нормально, но плацента не отделяется. То есть, если она так вся врослась туда, то её

111: Делить уже сложно, и возникает, соответственно плохо контролируемое родовое кровотечение, то есть в норме плацента должна быть удалена, и тогда кровь останавливается, если плаценту не убрать, если её акушер гинеколог будет тянуть на себя.

112: Да, все время вот тянуть частично она оторвётся, конечно, но из сосудов начнёт идти кровь, кровотечение не будет останавливаться, и часто эта ситуация роды переходят уже в операции.

113: И происводится гистерэктомия. Такую матку удаляют либо часть матки, либо вообще всю матку удаляют, потому что это единственный способ остановить это кровотечение с перевязыванием маточных артерий. Вот такое вот такая вот история, да?

114: Теперь наоборот, ситуация, когда плацента, наоборот, преждевременно отслоилась, значит, отслойка бывает частичная и полная. Вот здесь показана частичная отслойка, то есть плацента вот здесь, вот здесь, видите, она прикреплена, да?

115: Здесь частично она отслоилась, в этой ситуации формируется ретроплацентарная гематома, которая сообщается с внешней средой, и кровь вот так вот вытекает через шейку матки у женщины из родовых путей.

116: Полная отслойка плаценты, там плацента отслаивается полностью и там формируется очень крупная гематома. И, собственно, в этом случае не будет влагалищного кровотечения, то есть вся кровь останется в гематом.

117: Откуда вообще берётся такая патология? Нужно сочетание 2 факторов. Нужно, чтобы матка резко сократилась. Обычно это при травме происходит, потому что травма это боль. Если женщина попадает в дтп или па.

118: Там с лестницы, например, матка сокращается, и плацента может оторваться частично от её стенки, но при этом в плаценте тоже должны быть какие-то дегенеративные изменения, то есть она должна потерять свою эластичность, например, в ней могут быть

119: Инфаркты, вызванные преэклампсией, или женщина, может быть курильщицей курильщицы, кокаинщицы и женщины с артериальной гипертензией, что их объединяет всех троих, то, что у них ваза спазма, у них сосуды спазмированы, плацента кровоснабжается.

120: Плохо. Так же как при при эклампсии возникают инфаркты, меняются свойства ткани, плаценты, она неэластичной становится, уплотнённой такой плаценте, конечно, при сокращении легко отслоиться, оторваться. Как проявляется это состояние.

121: Клинический. Возникает обычно внезапный болевой приступ. Если это частичная отслойка, то возникает ещё и кровотечение из родовых путей. Если кровотечение, ну, кровотечение может не возникать, мы уже с вами знаем при полной отслойке и

122: Конечно, женщине делают узи, и диагноз становится обычно понятный, какие морфологические субстраты этого состояния, во первых, это ретроплацентарная гематома, то есть гематома между отслоившейся плацентой и стенкой матки, во вторых,

123: Матка начинает пропитываться кровью, то есть вот эта кровь начинает ингибировать, пропитывать стенку матки и развивается так называемая матка кювеллера. Это, это большая, твёрдая синюшно красная матка.

124: Которая просто пропиталась кровью и вся такая вот твёрдая. Такую матку удаляют женщине, конечно. Ну и из за массивной кровопотери может развиваться, собственно, шок гиповолемический с двс синдромом. Вот.

125: Так выглядит матка кювеллера. Вот у неё тут вот трубы, да, вот сама матка. Вы видите, что она вся такая синюшно красная, очень твёрдая. Напоминаю вам, что

126: Собственно, может быть шок гиповолемический, при шоке есть шоковые органы. Так вот, для отслойки плаценты очень характерны шоковые почки. То есть там такая острая классическая кровопотеря. И вот шоковые почки, я вам напоминаю, это бледное корковое вещество с 2

127: Сторон. В обоих почках и темно вишнёвые пирамиды мозгового вещества юкстамедуллярной остатки крови сбрасываются по шунтам. Собственно, в эти

128: Логически. В собственно, в корковом веществе будет некроз эпителия канальцев, они там все погибнут. Наступит острая преренальная почечная недостаточность. Мы с вами в болезнях почек это обсуждали теперь

129: Аномалии, расположения плаценты это предлежание плаценты. В чем идея? Предлежание плаценты это частичное или полное расположение плаценты в области внутреннего маточного зева. То есть вот это внутренний маточный зев, вот это отверстие, вот это

130: Наружный маточный зев. И вот вы видите, что здесь плацента частично перекрывает уже внутриматочный внутренний маточный зев, а здесь плацента перекрыла полностью внутренний маточный зев. Факторы риска этого состояния опять

131: И предшествующая кесарево сечение. И вот, в отличие от преждевременной отслойки плацент, здесь кровотечение в 3 триместре тоже возникает, но оно безболезненное, то есть, когда начинаются роды при предлежании, сначала рождается

132: Плацента, а не плод. В норме же плод сначала рождается, потом плацента здесь, посмотрите, плацента оторвётся, и пойдут сначала роды, плаценты, а не плода. И, собственно, отсюда вот и будет вот это вот кровотечение.

133: Заканчивая разговор о плаценте, хочется сказать про такое понятие, как плацентарная недостаточность. Значит, на самом деле это такой, знаете, чисто советско.

134: Советский термин, который в современную Россию, к сожалению, перекочевал в литературу, тоже. Почему я так об этом говорю? Потому что в авторитетных международных руководствах и классификациях, даже в мкб 10.

135: Никакой плацентарной недостаточности нет, вы там не найдёте таких слов даже, но тем не менее это не значит, что её не существует, просто непонятны критерии её диагностики до конца. Значит, что имеется ввиду под плацентарной недостаточностью.

136: Это главным образом, это синдром, который главным образом характеризуется нарушением обменной функции плаценты. То есть возникает ситуация, при которой кислород к плоду поступает плохо. Это может

137: Возникнуть внезапно острая плацентарная недостаточность возникает при отслойке плаценты тогда плод уходит в острую гипоксию и может вообще погибнуть, а может все это развиваться постепенно хронически хроническая плацентарная недостаточность.

138: Плацента длительно нарушается, в ней кровоток. Возникает задержка созревания плаценты. Обычно это возникает в следствии сахарного диабета, артериальной гипертонии, потому что они ремоделируют сосуды, плаценты, да, вызывая, или

139: Собственно, стенок сосудов, вы знаете, приэклампсия, мы уже обсудили, как она это делает. Могут быть какие-то патологии матки у женщины, может у неё там лимиом какие-то растут, да, может у неё рубцы на матке курение.

140: Которая ваза спазмы вызывает, в общем, нарушается питание, плаценты, а значит, и питание плода. Возникает хроническая гипоксия плода. И это всегда ведёт к задержке внутриутробного развития, к звур, значит, хотя

141: В отечественной литературе есть много руководств о том, какие морфологические признаки характерны для плацентарной недостаточности самое смешное, что эти руководства все друг другу противоречат, и поэтому можно сказать, что чётких, воспроизводимых морфологических критериев данного состояния.

142: Нет, поэтому современные патологоанатомы этот термин не используют. Ну, этот термин любят клиницисты, акушеры, гинекологи, собственно, когда говорят непосредственно о

143: Гипоксии плода. Дальше мы с вами должны вспомнить, как происходит нормальное оплодотворение, чтобы понять следующую серию патологий. Значит, я вам напоминаю, что когда из

144: Яичника, выходит, яйцеклетка. Этот процесс называется овуляция яйцеклетка попадает сначала в брюшную полость, потом вот эти вот, вот эта маточная труба, она в матку ведёт, потом вот эти вот бахромки маточной трубы.

145: Вращаются, захватывают яйцеклетку и утаскивают её в трубу. Вот этот отдел трубы, самый широкий, называется ампулярный. Яйцеклетка оказалась в ампуле, и она ждёт сперматозоид сперматозоиды. Вот так вот через трубу.

146: Вот так вот идут, идут, идут, идут, доходят до ампулы, и какой-то там счастливый сперматозоид сливается с яйцеклеткой, это называется оплодотворение, дальше формируется зигота, она уже диплоидная, то есть сперматозоид долгоподно набор хромосом.

147: Н 23 хромосомы, яйцеклетка тоже гаплоидная. Н вместе они 2 н 46 хромосом, вот она, зигота, дальше зигота в течение 6, там 7 дней движется по трубе в полость. Ма.

148: И дробится процесс дробления, да, путём митоза из 1 клетки формируется. Вы видите, что сначала двухклеточная бластула четырехклеточная, потом там 32 клетки уже морула, и вот, и так далее, пока не

149: Формируется так называемая бластоциста, которая уже попадёт в полость матки и начнётся процесс имплантации. То есть вот, вот в эту децидуальную оболочку, которую мы обсуждали, начнёт все это прорастать с помощью каких клеток, с помощью клеток трофобласта. Вот

150: Клетки трофобласта, из них развивается плацента, будущие ворсины хориона, а из клеток эмбриобласта вот эта голубая масса из них, собственно, развивается уже ткани эмбриона. Так вот, если этот процесс

151: Оплодотворение и прохождение зиготы по трубе нарушается, возникает внематочная беременность. То есть это заболевание, при котором зигота прикрепляется и развивается вне полости матки, то есть не там, где должна чаще всего это, конечно, ампул.

152: Отдел маточной трубы. Такая беременность называется трубная. Может, собственно, сперматозоид выйти вот сюда, в брюшную полость яйцеклетка не отделилась до конца от яичника, и оплодотворение произойдёт

153: На яичнике, и тогда беременность будет на яичнике развиваться. Собственно, да, на его поверхности брюшинная. Все это на брюшине будет описаны даже случаи, что и где-нибудь там, в области селезёнки под печенью, бывает эта беременность

154: Развивается, если есть аномалии, строения тела матки, так называемый рудиментарный рок матки. Может там такая беременность развиваться. Обычно она где-то там до 3, 4 месяца существует. Потом все это, конечно, заканчи.

155: Шеечная беременность самая быстрая в шейке матки. Обычно все это, конечно, выкидышем кровотечением, заканчивается. Сразу хочу, чтобы вы понимали. Хочу, чтобы вы понимали, что внематочная беременность у неё благоприятных исходов не

156: Бывает. То есть это, это заболевание, которое никогда не закончится рождением здорового ребёнка. То есть чем это все может закончиться, это может закончиться, например, смертью матери. Значит, как

157: Этиология этого этого заболевания мы уже в прошлой лекции детально с вами обсуждали, что такое p. Id пелви информатории, то есть хроническое воспалительное заболевание органов таза. Мы говорили, что это патология, которая объединяет в себя

158: Метрит, сальпингит, оофорит и пельвиоперитонит так вот, при сальпингите, пельвиоперитоните трубы сальпингит это воспаление трубы да маточной трубы уходят в фиброз, их просвет облитерируется.

159: Пельвиоперитонит это по сути образуются спайки, тазовые брюшины, которые сдавливают трубы, и тогда, соответственно, зигота может застрять в трубе, а откуда берётся это хроническое воспалительное заболевание органов таза в рамках?

160: Заболеваний, передающихся половым путём. Мы с вами говорили, что способны биайди вызывать, хламидии и гонококки возбудитель гонореи. И, как правило, женщина это все скрыто, латентно переносит и не знает, что у неё все это

161: Есть, а узнает уже, когда у неё либо бесплодие трубное, либо внематочная беременность. Значит, также могут провоцировать это состояние операции на органах таза, когда тоже формируются спайки, которые вот трубы сдавливают, значит, самый час

162: Вариант мы и рассмотрим. Это трубная беременность. Значит, вот вы с вами видим трубу. Её растянуло здесь значительно в трубе свёрток крови находится

163: А вот это вот, собственно, эмбрион, элементы эмбриона. Тут похоже, что если я не ошибаюсь, это похоже, что двойня вообще тут 2 эмбриона, да, значит, как клинически себя проявляет трубная. Берём.

164: У женщины возникает, как при любой беременности, задержка менструации на это, конечно, надо обращать внимание дальше женщина идёт сдавать кровь на хорионический гонадотропин человека, чтобы подтвердить, есть у неё беременность или нет, но при трубной беременности.

165: Хотя и повышен, но он ниже ожидаемого уровня, потому что большого количества, откуда берётся хгч, его делают клетки, плаценты. Если трубная беременность сильно большая, плацента здесь не разовьётся в трубе, вы понимаете?

166: Соответственно, хгч будет немного. Дальше. Начинается самое страшное. Начинаются приступообразные боли внизу живота. И вот когда они начались, женщина уже, конечно, должна находиться в карете скорой помощи, как минимум, потому что если боли начались внизу, живот,

167: Water это значит, что уже растягивается сирозна оболочка трубы, именно она иннервируется в маточной трубе чувствительно, это значит, что труба уже готова разорваться или уже начался разрыв, такая женщина должна немедленно попадать в операции.

168: Бывают трагедии, когда у женщины есть эти признаки, например, вечером она говорит, ну ладно, потерплю, никуда я не поеду, ложится спать утром её уже мёртвой в кровати находят, потому что труба разорвалась и начинается обильное крово.

169: Течение значит осложнение это разрыв трубы, он бывает внутренний наружный внутренний разрыв, это рвутся внутри трубы, плотные оболочки, оболочки, плаценты и рвётся слизистая трубы труб. Вот здесь как раз эта ситуация

170: Показано, труба заполняется кровью. Это называется гематосальпинкс. Наружный разрыв. Это когда рвётся уже наружная оболочка трубы. То есть разрываются все оболочки, и тогда начинается массивное кровотечение с развитием гипо.

171: Полемического шока. Исходом является трубный выкидыш. Вот на этой микрофотограмм, что мы видим? Мы видим маточную трубу. Вот это вот слизистая трубы, так называемый симптом лабиринта. Вы на гистологии говорили, что маточная

172: Труба. Вот у неё такие складки есть, они как лабиринт выглядят, да, это вот эпителий, трубы, вот в стенке трубы, уже какие-то кровоизлияния, то есть она уже пропитывается кровью. То есть пошёл разрыв стенки, а вот в просвете трубы, что мы видим, вот эти

173: Вот элементы, вот это ворсины хориона, ворсины хориона. Это в данном случае абсолютный признак беременности. То есть здесь беременность точно точно была. Это вот они не могут ниоткуда в трубе взяться, кроме как от беременности, да?

174: А вот это вот past децидуальных клеток, то есть здесь уже все произошло. Значит, вообще, если говорить о диагностике беременности, кстати, стоит это сказать. У вас есть такой вопрос на экзамене, значит, гистологически

175: Существуют абсолютные и относительные признаки беременности, абсолютные признаки беременности это обнаружение в полости матки Ворсин, хориона и элементов, плаценты других, то есть

176: Плодных оболочек и собственно плода, то есть плодные оболочки, ворсины хориона и плод это абсолютные признаки беременности, морфологические, относительный признак беременности или недостоверный это децидуальные клетки.

177: Децидуальная оболочка почему считается недостоверным? Потому что децидуальные клетки могут образовываться в матке, и в результате, например, приёма женщиной гормональных препаратов, например,

178: Прежде чем мы перейдём к следующей группе патологии, нам нужно с вами вспомнить ещё поговорить об этом трофобласте. Значит, ещё раз трофобласт, это из него формируется плацента, и трофобласт строит ворсины хориона. Вот они поперечно срезанные ворсины.

179: Значит, в трофобласте есть 2 типа клеток. Есть вот такие вот многоядерные клетки. Вот эта 1 клетка большая, вот 1 большая клетка, вот это все в ней базофильное, это ядра. Вот такие многоядерные клетки называются синцитиотрофобласт, а есть одноядерные клетки.

180: Клетки это клетки цитотрофобласта в норме к 20 неделе беременности цитотрофобласт, вы говорили, исчезает. Вот, кстати, здесь хорошо видно, что вот это вот между ворсинами межворсинчатом, во здесь находятся эритроциты мать

181: А в ворсинах вот это сосуды плода, и в норме кровь матери и плода никогда не смешивается вы знаете кислород от этих эритроцитов матери из межворсинчатых дит в сосуды, Ворсин, в сосуды пло.

182: И вот это и есть плацентарный барьер, то есть структуры ворсины строят плацентарный барьер, ну, клетки трофобласта мы обсудили синцитиотрофобласт, многоядерные 1 одноядерные цитотрофобласт.

183: Собственно, к чему мы это обсуждали? Мы сейчас с вами будем обсуждать трофобластическую болезнь. Значит, трофобластическая болезнь это не 1 заболевание, это целая группа нозологических единиц, которая объединяет в себя опухолевые и опухолево обные пролиферации трофобласта.

184: Ну, опухолево. Подобные на 3 курсе мы с вами обсуждать не будем. Может быть, на 6 курсе, когда вы придёте к нам на цикл по клинической патанатомии, мы об этом поговорим. А сейчас мы обсудим именно опухолевые патологии трофобласта. Значит,

185: По потенциалу их можно разделить следующим образом. Есть так называемый пузырный занос, который бывает полный, частичный. Дальше мы обсудим, что это такое. Пузырный занос трактуется как доброкачественная опухоль, то есть он не растёт инвазивно.

186: Не метастазируют. Есть так называемый инвазивный деструирующий пузырный занос. Это уже пограничная опухоль, он способен уже, собственно, к инвазии, в стенку матки и даже к какому-то аналогу метастазирования их

187: Хор карцинома это, безусловно, злокачественная герминоген чная опухоль, хотя вот исторически её называют карцинома, да, как будто это рак, как будто она эпителиальная. На самом деле это опухоль герминогенная. То есть напоминаем, что Гермина клеточные.

188: Опухоли это опухоли из первичных половых клеток, и как раз здесь это подходит.

189: Начнём с пузырного заноса. Значит, почему его уже опухолью можно считать в принципе, или опухолево подобным процессом? Кто-то говорит, потому что в нём уже есть мутации, значит, это патология развития плаценты, связанная с аномальным оплодотворением.

190: То есть оплодотворение произошло как-то ненормально. Почему назвали пузырный? Потому что ворсины трансформируются в пузыри, напоминающие виноградные грозди. То есть вот смотрите, как начинает выглядеть плацента. Она вот такая вот вся пузырьковидное у нас

191: Банки такие есть на кафедре. Вы посмотрите, это обязательно будете описывать макроскопически. Вот такие вот пузыри, заполненные серозной жидкостью. Каждый пузырь это на самом деле 1 Ворсина хориона, которая вот растянулась, заполнилась жидкостью, значит,

192: Почему ворсины так изменяют вид? Дело в том, что при пузырном заносе часто либо плода вообще нет в матке, либо он развит как-то неправильно, а значит, кровь по

193: Вы знаете, что в ворсинах есть сосуды, по которым кровь течёт к плоду. Так вот, соответственно, если плода нет, то кровь не отекает. То есть сосудов в ворсинах нет, то значит, кровь, значит, жидкая, жидкость не оттёк.

194: Никак от Ворсин и ворсины вот так вот раздувает. То есть из за патологии их сосудов, патологии плода кровь оттечь никак не может. Ворсины вот раздувает, они так кистозно изменяются. Возникает их гидропическая дистрофия, значит, клини.

195: Пузырный занос подозревают, когда возникает резкое, неожиданное увеличение матки, то есть неожиданное. Значит, что вы же знаете, что в зависимости от недели беременности акушеры ждут определённого размера матки. Так вот здесь матка какая-то для

196: Rock слишком большая в крови высокий уровень хгч очень и возникает, соответственно, может ранний токсикоз развиться выраженный, и может даже возникать ранняя преэклампсия. Значит, конечно, пузырный занос.

197: Когда ещё благополучно не закончился, всегда все это выкидышем, заканчивается. Чем отличается полный пузырный занос от неполного, значит, полный пузырный занос. Надо понимать, как он происходит. Его механизм называется андрогенез. Вот посмотрите на вот эту яйцеклетку.

198: Эта яйцеклетка, она на самом деле пустая, у неё либо вообще нет ядра, либо в ядре отсутствуют половые хромосомы вообще какие-либо. То есть пустая такая холостая яйцеклетка, которая в себе генетического материала не содержит.

199: Так, может не повезти, что у женщины 1 из яйцеклеток окажется такой, но сперматозоид этого не знает, он начинает её оплодотворять, но природа не может допустить, чтобы образовалась гапло.

200: Зигота и поэтому достраивается мужской набор хромосом, то есть сперматозоид оплодотворил яйцеклетку, и чтобы не было хромосомы н яйцеклетка достраивает их до 2 н. Но по сути образующийся

201: Зигота это полный клон мужчины, то есть все хромосомы в ней мужские. Если б это вот, вот эта вот зигота, если предположить теоретически, что она развилась бы в ребёнка, это было бы клонирование, это был бы, собственно,

202: Отец, да, потому что полностью хромосомы здесь отцовские, кариотип обычно 46 икс икс, Реже 46 икс игрек. Возможен вариант. Ну, собственно, как он формирует.

203: Это уже более сложно. Вы можете в учебнике кому интересно почитать, значит, морфологически трофобласт пролиферирует вокруг Ворсин диффузно. Ворсины, как мы говорили, такими пузырями становятся.

204: Тозно расширяются и почему называют полный пузырный занос? Потому что полностью вся плацента вот в такие пузыри превращается и плода нет, он отсутствует на узи. Вот он, узи, картина, так называемый симптом снежной бури.

205: Снежной бури или пчелиных сот. Вот они как будто пчелиные соты, это все вот эти вот пузыри заноса видны в просвете матки. Потом начинается выкидыш, и все это начинает, собственно, из женщины, из половых путей у неё выходить гисто.

206: Логически. Вот посмотрите, какие огроменные ворсины. Вот это 1 Ворсина, вот это вот другая Ворсина, они кистозно расширены, заполнены сирозно жидкостью. То есть, видите, в ворсинах нет сосудов кровеносных и Ворсина захватывает, собственно,

207: Вещества из меж Ворсинов го пространства захватывает плазму крови матери, но отвести её к плоду не может, потому что плода нет вообще и совестно. Сосудов в ворсинах тоже нет, они вот так раздуваются, а вокруг Ворсин, вы

208: Видите такую массивную пролиферацию трофобласта мы с вами до этого смотрели, что вокруг Ворсин, там буквально 1, 2, там рядка клеток, да, трофобласта. Здесь вот их как много. Вот такая вот пролиферация, частичный пузырный занос его

209: Механизм это гисперия. То есть когда здоровую яйцеклетку, вот яйцеклетка, у неё тут есть какая-то своя хромосома, да, то есть она, в общем то нормальная, в отличие от полного пузырного заноса, её оплодотворяют 2 сперматозоида.

210: Возникает гисперия в норме. Вы знаете, что у яйцеклетки есть так называемая кортикальная реакция, которая направлена на то, чтоб её вот не оплодотворило. Там 2 сперматозоида. Ну, здесь, видимо, эта реакция нарушается, и тогда формируется триплоидный

211: Триплоидный объект триплоидный продукт зачатия 69 хромосом будет потому что 1 1 набор 23 от матери и 2 по 23 отцовских 69, возможно x x x.

212: Икс, икс, игрек, икс, игрек, игрек. Смотря там какие сперматозоиды оплодотворили, значит, почему называется частичный? Потому что есть ворсины как нормальные, так и есть кистозные, то есть 2 популяции Ворсин не полностью.

213: Все стало кистозными вот этими вот такими виноградными гроздями. Да, трофобласт уже продефилирует только фокально, не по всем ворсинам. И есть какие-то элементы плода матка поэтому значительно не увеличивается. Вот здесь посмотрите здесь

214: Есть нормальные ворсины, вот это вот вполне себе пристойные. Вот показываю вам ворсинки хориона, маленькие. А есть вот такие вот огромные ворсины, отёчные, да, где-то тут пролиферирует трофобласт, где-то нет, отдельная.

215: Нозологическая единица в группе трофобластических болезней это инвазивный пузырный занос, значит, он может формироваться как из полного пузырного заноса, так и из частичного, но чаще из полного из названия понятно, инвазивный, что он уже как опухоль.

216: Полноценная может инвазивно расти, он может врастать в стенку матки, иногда прорастать в сосуды и даже что-то по типу метастазирования, демонстрировать, почему? По типу? Потому что это не настоящее метастазирование, там нет всех этапов каскада.

217: Стазирование, которые мы учили в общих свойствах опухолей. Вот вы видите кровеносный сосуд в миометрии и в стенке сосуда. Вот внутри сосуда 1 Ворсина хориона и другая раздутая Ворсина хориона. Надеюсь, вы их уже стали

218: Чаще всего элементы заноса прилетают в другие органы малого таза, лечат инвазивный пузырный занос, собственно, медикаментозно назначают метотриксат, другие цитостатики, то есть как будто опухоль, да, пытаются убить.

219: Эти клетки, собственно, ну и осталась нам хориокарцинома, хориокарцинома, это уже полноценная злокачественная опухоль трофобласта, она бывает гистационном гонадная, значит, гестационная связана

220: С беременностью, то есть при беременности какие есть варианты, она может возникнуть на месте пузырного заноса, чаще всего полного может быть после выкидыша. Вот это очень важно, что когда у женщины происходит выкидыш, она должна как можно скорее попасть

221: К акушеру гинекологу, чтобы её до конца выскоблили, сделали аспирацию эндометрия, вытащили оттуда все из матки, потому что, когда у женщины выкидыш, у неё не все, из неё выходит, что-то остаётся в матке и из этого субстрата.

222: Там может вырастать хориокарцинома. Совсем редко бывает хориокарцинома вырастает вообще в нормальной плаценте во время нормальной беременности это связано с беременностью, но есть ещё гонадная

223: То есть даже у мужчин может быть и в яичниках, и она не связана с беременностью. Это Гермина, клеточная опухоль яичек, Яичников, она не частая, но бывает, она выделяет хорионический гонадотропин как гистационном т. Поэтому, если у мужчины стал

224: Вдруг тест на беременность положительный, хгч у него откуда-то появился. Конечно, надо думать о том, что у него хориокарцинома растёт в яичке макроскопически вы видите, что хориокарцинома беременности представлена такими вот массами.

225: Темно красными из за вторичных изменений, то есть вторичные изменения в опухоли, различные кровоизлияния, некрозы. Все это тут есть гистологически опухоль это крайне типичная, причём клетки в ней напоминают цитостат офо бласт.

226: Вот клетки, похожие на синцитио област, то есть многоядерные, вот многоядерная клетка. Одноядерные напоминают цитотрофобласт. Обычно в опухоли много митозов. Видите, что здесь полиморфизм жёсткий, то есть ядра разной формы разных размеров.

227: Хориокарцинома никогда не строит Ворсин. То есть ворсины это прерогатива зрелой плаценты и Пузырных заносов. Там всяких хори карцинома не строит в крови. Как я сказал, высокий, очень хгч. Поэтому, если вот это, кстати, важный

228: Момент, что если у женщины пузырный занос, её выскоблили, удалили пузырный занос, нужно постоянно мерить, уровень хгч и смотреть хгч должен после пузырного заноса падать в крови. Если он вдруг после пузырного заноса начинает расти, это значит, что, видимо,

229: У неё там сформировалась хориокарцинома, уже опухоль любит гематогенные метастазы. Это любимый её метастаз в лёгкое метастазы по типу пушечного ядра, так называемые вот эти.

230: Метастазы в лёгком ренгенологически здесь видны, ну и мы, собственно, к почти что завершающей части лекции с вами переходим.

231: И мы должны поговорить о таком важном феномене, как критерии рождения, вот кого можно считать рождённым не все, что из матки у женщины, выходит, считается, что это рождение есть.

232: Ведь ещё так называемый выкидыш, да? То есть где вот эта граница проходит, значит, всемирная организация здоровья в 77 году 20 века, собственно, приводит нам 3 критерия рождения рождённый, это то,

233: Тот, кто рождён после 22 недели, то есть на 22 и более недели гестации масса тела от пятиста грамм, но может быть, и меньше, если беременность многоплодная длина тела.

234: От 25 сантиметров, если массу тела мы померить не можем, она неизвестна. Или беременность там какая-нибудь многоплодная, да, то есть вот для всяких ситуаций придуманы. Поэтому 3 критерия, собственно, да, на сегодня самым важ.

235: Критерием считается не 22 недели, как ни странно, а вот масса 500 грамм. Значит, кого мы называем живорождённым, это тот, кто рождён. То есть вот эти 3 критерия и есть хотя бы 1 признак жизни это дыхание, сердцебиение.

236: Пульсация сосудов пуповины и произвольное движение мускулатуры хотя бы вот 1 из них. Плюс вот эти, такого мы называем живорождённый. Дело в том, что в Российской Федерации эти критерии приняли только в 2000 двенад

237: Году до 2012 года у нас были более жёсткие критерии. Масса тела была 1000 грамм. Срок гестации 28 недель. До сих пор это в каких-то учебниках, к сожалению, можно встретить. К чему приводила такая ситуация?

238: К тому, что вы понимаете, ведь, да, что на там 27 неделе условно ребёнок уже вполне жизнеспособен и бывали истории, когда рождался жизнеспособный ребёнок на 27 неделе.

239: Но его по закону нельзя было признать рождённым, и, собственно, это, конечно, официально не афишируется, но бывали всякие там страшные истории, когда там вот рассказы этих старых акушерок ставили там ребёнка, грубо говоря.

240: На подоконник и не оказывали ему там никакую помощь. Такие истории, к сожалению, существовали по рассказам опять же разных сотрудников. Значит, сегодня такие ситуации исключе.

241: Потому что 22 недели это довольно хорошие критерии, все, что меньше 22 недель, обычно нежизнеспособно. Конечно, ребёнок, в 22 недели рождённый, он самостоятельно жить не может, это недоношенный ему оказывается весь перечень.

242: Неонатологических услуг медицинских. Значит, как отличить мертворождение от самопроизвольного выкидыша или аборта, значит, мертворождённый это тот, кто соответствует

243: Критериям рождения он пусть и мёртвый, то есть у него нет признаков жизни, но он все равно рождён, то есть у него должна быть 22 недели 500 грамм, 25 сантиметров таких детей мертворождённых подвергают патологоанатомичес.

244: Вскрытию, потому что важно понять, какая причина мертворождения. Это позволит профилактировать такую ситуацию в будущем. Если эта женщина захочет иметь ребёнка. Раз было вскрытие, то выдаётся документ, который называется меди.

245: Медицинское свидетельство о перинатальной смерти, то есть вот для собственно взрослых людей и детей постарше существует просто медицинское свидетельство о смерти, а здесь медицинское свидетельство о перинатальной смерти, самопроизвольный выкидыш или аборт.

246: Самопроизвольный, не медицинский имеется ввиду. Это тот, кто не соответствует критериям рождения. Например, там на 19 неделе родился, да, здесь вскрытие не проводится, документ не выдаётся. Вот, кстати, я ещё забыл вам 1 момент.

247: Уточнить. Сегодня есть ещё дополнительный критерий. Он здесь не указан, что если тот, кто родился, прожил 168 часов, то все критерии могут быть нарушены. То есть, например, он может быть не 500 грамм, может быть, не 22 недели, но если он прожил 100

248: 68 часов, то есть 7 суток его признают живорождённым. Какая этиология мертворождения и выкидыша. Значит, можно подразделить причины на причины со стороны плода, причины со стороны матери и.

249: Стороны плаценты, потому что все это существует в системе динамически. Мать плацента плод, значит, со стороны плода. Это, кстати, самые частые причины. Обычно это все все-таки не мертворождением, а выкидышем заканчивается. То есть на ранних сроках это

250: Различные хромосомные аномалии, пороки развития, всякие там трисомии, хромосом и так далее. Моносомии, значит, со стороны матери это могут быть какие-то патологии матки, например, например, миома ма,

251: К примеру, эндокринные нарушения, например, гипотериоз, артериальная гипертензия, инфекции, какие-то травмы со стороны плаценты это различные аномальное развитие, плаценты, которые мы уже обсуждали, в том числе

252: И последний вопрос у нас с вами на сегодня он уже относится больше к плоду на самом деле, чем к матери. Это внутриутробные инфекции вуи. Значит, это группа инфекционных заболеваний, которыми болеет плод. Ну, заражается он, понятно, что от

253: Матери также, хотя новорождённые это уже не внутриутробно, инфекции новорождённых тоже относят к этой группе внутриутробные, потому что, как правило, новорождённый заражается то внутриутробно обычно или во время родов, значит,

254: Все эти инфекции объединяет то, что у них вертикальный путь передачи возбудителя, то есть от матери к ребёнку, как этот вертикальный путь может реализоваться существует восходящий путь через половые пути инфе.

255: Проходит в матку. Здесь есть несколько вариантов, есть пренатальный, то есть когда ещё ребёнок не родился и не рождается, а просто через собственно матку попадает через влагалище, точнее попадает в мат.

256: Инфекционный возбудитель. Сначала там ведь есть оболочки, плаценты, которые защищают ребёнка. Сначала должны они воспалиться. Это называется хорионе нит. Оболочки воспаляются. Особенно эта ситуация бывает, когда женщина находится в

257: Длительном безводном периоде, когда разрываются оболочки, у неё воды отходят, да и в такой ситуации ничего уже плода не защищает и, может, оболочки могут

258: Почки воспаляться. Ну и бывает, что это и без раннего излития вод такое тоже бывает. Оболочки воспаляются. Называется хорионом инфицирование околоплодных вод или их остатков. Происходит плод постоянно глотает эти околоплодные воды, они

259: Контактирует с его слизистыми. Возникает инфицирование плода интранатально. Это когда плод проходит через родовой канал и заражается там инфекцией. Какой-то самый частый путь. Это трансплацентарный через плацентарный барьер гематоген.

260: От матери к ребёнку, getragen й путь. Это связано как осложнение медицинских вмешательств при амниоцентезе, например, биопсии, хориона и так далее. Значит, у вас экзаменационный вопрос отдельный называется торч.

261: Комплекс, значит, торч комплекс это группа инфекций внутриутробных как раз, значит, по 1 буквам, да, расшифровываем t, это токсоплазмоз. Оо, это Аза, что?

262: Значит, другие, какие другие? Это сифилис, ветреная оспа, листерии, листериоз, да и другие там разные инфекции рубелла ар. Да, это краснуха си это цитомегаловирусная инфекция. И h это вирус.

263: Простого герпеса. При этом хочется сказать, что вот эти инфекции в основном через кровь попадают. В общем то, можно сказать, что точно через кровь инфицируют ребёнка гематогенно, а вирус простого герпеса любит через половые пути.

264: Интернаталечебное кожа ребёнка контактирует с половыми путями матери. Какие есть варианты течения внутриутробных инфекций это определяется сроком заражения собственно ребёнка, если он заражается в первые 2 недели.

265: Для беременности это все обычно заканчивается самопроизвольным выкидышем или самопроизвольным абортом заражение в сроки от 2 до 28 недель беременности проявляется множественными грубыми пороками.

266: Развитие часто тоже это заканчивается мертворождением если ребёнок заражается уже после 28 недели, когда большая часть органов и систем уже сформированы, то ребёнок рождается с текущей инфекцией.

267: Он живой, но с инфекцией приходится бороться, и некоторые органы не достигают полного развития. Это называется гипоплазия.

268: Как, собственно, мы на вскрытиях понимаем о том, что произошла внутриутробная инфекция. Также эти признаки вам надо знать, даже если вы не будете патологоанатомом, потому что ребёнок ведь рождается все равно с ними, да, если он живой, то эти признаки

269: У него, конечно, морфологические все есть. Значит, во первых, поскольку иммунная система ещё не полноценно развита, инфекция носит генерализованный характер, обычно захватываются 2 и более органа. И поскольку, как я сказал,

270: Иммунная система не до конца развита, то и воспалительная реакция полноценная невозможна. То есть воспалительная инфильтрация будет очень, очень скудненькая, слабенькая, воспалительных клеток будет на территории воспаления мало, значит,

271: Вирусы способны проникать в клетки эпителия и вызывать их вирусный метаморфоз, то есть изменять их. Да, морфологически. Мы с вами уже много раз учили, что цитомегаловирус, например, вызывает формирование клеток по типу совиного глаза. Вот вы здесь.

272: Видите почку новорождённого, вот это вот такой клубочек у них, да, вот воспалительная инфильтрация. Посмотрите, какая тут скудная вот это вот воспалительный инфильтратив, совсем небольшой, но самое главное это вот, вот это когда-то было канальцем.

273: Какие стали огромные клетки канальца. Вот это 1 большая клетка эпителия, канальца, вот это другая. То есть цитомегаловирус, мегало вирус, да, то есть он делает клетки большими, клетка увеличилась в размерах, вот ядро в клетке и внутри ядра, вот

274: Такое вот эзинофилы в виде палочки, вирусное включение. Вот здесь тоже ядро. И вот внутри ядра эзинофилы включение, вот включение тоже это называется клетки по типу совиного глаза. Если поражается печень, разви.

275: Врождённый гепатит, внутриутробный. Это проявляется желтухой. Ребёнок рождается жёлтым. Ну и понятно, что поражение печени, селезёнки ведёт к гепатоспленомегалии, к портальной, портальная гипертензия ведёт к

276: Мегалии тоже. В общем, это все вам ясно. Ребёнок рождается с задержкой в развитии, у него органы не достигают полного развития, а тимус, наоборот, уходит в атрофию. Акцидентальная инволюция тимуса. Почему? Потому что инфекция это

277: Стресс. При стрессе образуется кортизол, а кортизол, вы знаете, согласно триаде селье вызывает атрофию тимуса. То есть тимус уходит в атрофию, корковое мозговое, корковое вещество истончается, они становятся похожими на мозговое.

278: Клеток мало, крупные тельца гассаля, и все это замещается жировой тканью. Мы с вами эти признаки в общей патанатомии учили очень интересный признак, который в отечественных учебниках описан плохо. Это так называемые

279: Вот такие вот пятна. Посмотрите на коже, на слизистых. Их часто называют кровоизлияниями, но это по незнанию, это не кровоизлияние. На самом деле это пятна по типу черничного мафина. Так их называют, во всяком случае, в мировой литературе. Что это

280: Такое, это очаги экстрамедуллярного кроветворения в коже. Вы знаете, что кроветворение в норме происходит в костном мозге, а у ребёнка, у плода, да, оно происходит ещё и в печени, в лимфоузлах, и в селезёнке. Это такие особенности кроветворения, да.

281: Есть, но при инфекции нужно же больше образовывать клеток иммунных, чтобы бороться с инфекцией, да, и поэтому в организме начинает вот из за таких, вот из за такой цитокиновой стимуляции происходить фо.

282: Формирование очагов кроветворения не только в костном мозге, там в селезёнке, в печени, в лимфоузлах, а ещё и в коже. И вот эти вот такие вот черничного цвета очаги, это на самом деле созревающие клетки крови, то есть

283: За пределами костного мозга очаги кроветворения. Значит, очень это характерно для краснухи, для цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмоза, вот такой вот признак. Ну вот давайте о токсоплазмозе немножко, значит, токсоплаз

284: Mose это инфекция, вызванная простейшим таксоплазмой. Это простейшая. Вы знаете, что женщина заражается обычно от кошки, либо при употреблении необработанного мяса и.

285: И токсоплазма через плаценту попадает к ребёнку. Значит, помимо тех признаков, что мы до этого перечислили, что, может быть, может быть, хориоретинит это воспаление сосудистой оболочки и сетчатки глаза, то есть у ребёнка может быть слепота.

286: Гидроцефалия. Гидроцефалия нарушается отток ликвора из за собственно поражения путей оттока ликвора при токсоплазмозе ликвор не отекает желудочки. Вот смотрите, какие желудочки тут.

287: Расширенные, как их расширяет, и перевинтил рные кальцинаты. То есть для токсоплазмоза характерны некрозы вещества мозга, а на месте некрозов формируется кальциноз, откладываются соли кальция, вот, вот перевентина, то есть вокруг боковых желудочков вот такие

288: Кальцинаты или в базальных ганглиях, как вот здесь, да, видны кальцинаты. То есть вот так это выглядит краснуха. Краснуха. Характерна триада Грега для врождённой краснухи. Вы знаете, что

289: У женщины должна обязательность на беременность, планирует быть прививка от краснухи. Вакцинация должна быть, если женщина заражается краснухой, существуют даже алгоритмы в зависимости там от того, в каком сроке она заразилась, что беременность вообще прерывают, потому что очень тяжёлая патоло.

290: Значит, характерна триада Грега это катаракта, да, такая вот катаракта. Помутнение хрусталика это глухота, поражение из за поражения слухового нерва, преддверно улиткового, да, 8 пары.

291: Черепных нервов и врождённые пороки сердца. Особенно часто развивается персистирующий Баталов проток, то есть в норме. Вот эта коммуникация между аортой и лёгочным стволом должна зарасти фиброзной тканью. Здесь она не

292: Зарастает и вот возникает сброс крови такой характерно для врождённой краснухи цитомегаловирусная инфекция, часто возникает потеря слуха при ней, причём считается, что это самая частая причина вообще врождённой глухоты.

293: Бывает, что эту потерю слуха не сразу и понятно, она там может быть частичная. И вот есть такой аудиометрический скрининг, когда ребёнок подрастает, ему делают аудиометрию, что проверяют, у него есть вообще снижение слуха или нет. И вот на этой аудиометрии случайно

294: Это находят хориоретинит опять как было при токсоплазмозе, перивентрикулярные кальцинаты тоже как было при токсоплазмозе и, может быть, цитомегаловирусный гепатит. Но вообще любые органы могут поражаться здесь. Мы с вами видим фотографию пла.

295: Вот эта вот часть ворсины здесь на большом увеличении ворсины хориона от женщины, инфицированный цитомегаловирусом. И вот в 1 из, в 1 из клеток эндотелия сосудов, вот клетка, да, вот клетка, и вот в

296: Ядре ядро, в нём эзинофилы опять включение в виде палочки, клетка по типу совиного глаза то, что мы уже с вами, собственно, и обсудили.