0: Есть 1 вопрос, который регулярно звучит в кабинетах врачей и реабилитологов пациент открывает мрт, смотрит на снимок и говорит доктор, вот грыжа, значит, из за неё.
1: И болит. И дальше начинается самое интересное, потому что рядом может сидеть другой человек с точно такой же грыжей, иногда даже больше по размеру и без боли. Он же
2: Живёт, работает, двигается, иногда даже не знает о своей Находке, и вот здесь рушится простая логика. Если грыжа равняется боль, то почему одинаковые мрт дают?
3: Разную клинику. И здесь начинается самая важная взрослая часть клинического мышления. Мрт показывает структуру, но симптомы рождаются в функции а
4: Функция это нервная система мышцы, дыхание, привычки, движения и то, как мозг оценивает угрозу. Сегодня мы разберёмся, почему одинаковые протрузии и грыжи на снимках могут давать совершенно раз.
5: Клинику. И почему очень часто ключ к симптомам это не миллиметры выпячивания, а то, как тело реагирует мышцами, защитой, скованностью, блоками, пере,
6: Распределением нагрузки, иногда целой броней вокруг сегмента сразу важная оговорка мы не будем говорить, что грыж не существует или что мрт не нужно, нет, мрт.
7: Важный инструмент, но проблема в другом мы слишком часто пытаемся объяснить живую клинику неживой фотографией, а потом удивляемся, почему лечение по снимку не работает.
8: Давайте начнём с базы. Почему вообще Находки на мрт так часто не совпадают с жалобами? Есть крупный систематический обзор, который любит цитировать.
9: Не потому, что это модно, а потому, что он очень честно показывает реальность. Это работа бринджи и коллег, которые собрали данные по дегенеративным изменениям. Позво.
10: У людей без боли и вывод там простой и даже немного шокирующий для пациента признаки износа на снимках очень часто встречаются у абсолютно бессимптомных людей.
11: Становится все более распространёнными с возрастом, то есть протрузия, дегенерация диска, фасеточные изменения, нередко часть возрастного фона, а не автоматический диагноз, и это
12: Не единственная работа ещё раньше в классическом исследовании бодана, проведённого ещё в девяностых годах людям, у которых никогда не было боли в пояснице или ишиаса, сделали мрт и на
13: Нашли аномалии у значимой части испытуемых, то есть снимок может выглядеть тревожно, а человек при этом живёт без клиники. Появляется логичный вопрос. Хорошо, но если у многих
14: Находки без боли почему у некоторых болит, что именно превращает структуру в симптом?
15: И вот здесь возникают 3 ключевых слоя, которые мрт не измеряет напрямую. 1 нервная чувствительность и воспалительная составляющая. 2 мы
16: Защита и изменение моторного контроля 3 контекст страха ожидания, язык описания поведения, уровень активности, сон и стресс пациента сегодня.
17: Мы делаем акцент на мышцах, но по ходу обязательно затронем и 2 других слоя, потому что они связаны.
18: Начнём с того, что грыжа может давать симптомы не только механическим давлением, как это часто описано в учебниках там рисуют простую картину диск выпал, надавил на корешок.
19: И все. Но в реальности радикулопатия и боль по ходу нерва это часто смесь механики и химии, есть экспериментальные работы, где это очень чётко показано, например.
20: Ротман и коллеги описывали, что химическое раздражение и механическая компрессия могут вызывать разные по характеру изменения в корешке и болевую реакцию, их вывод можно перевести.
21: На человеческий язык. Так нерв может страдать не только от того, что его прижали, но и от того, что рядом появилась воспалительная среда, которая делает его более чувствительным, но
22: Или более реактивным. И эта идея также подтверждается в клинических обзорах по дискогенной радикулопатии. Здесь мы видим простую закономерность контакт собственно,
23: Материала диска с нервными структурами может запускать воспалительные процессы, и при этом симптомы не всегда будут пропорциональны размеру грыжи. Почему это важно для темы нашего ролика, потому что
24: Если нервная система включила тревогу на уровне корешка или сегмента, дальше почти неизбежно включается 2 слой, мышечная реакция. И вот здесь начинается то что
25: Пациенты называют спазм, заклинило меня, перекосило поясница как камень, но мышечная защита это не просто мышца стала плохой, это стратегия выживания.
26: Это попытка стабилизировать то, что мозг считает опасным. Представьте, у вас в машине загорелась лампочка ошибок двигателя. Можно ли ехать дальше иногда? Да, но что делать?
27: Это нормальный человек, он снижает скорость, избегает резких ускорений, прислушивается, наше тело делает тоже самое, только вместо снизить скорость, оно выбирает снизить движение и усилить стабилизацию.
28: И стабилизация обычно достигается повышением тонуса и контракцией, когда разные мышцы начинают держать сегмент вместе проблема в том, что это полезно.
29: Коротком промежутке, но плохо, если становится хронической привычкой, защита превращается в новую норму, и тогда клиника начинает жить своей жизнью иногда
30: Да, независимо от того, что происходит с диском на мрт, и здесь есть очень сильная линия исследований про глубокие мышцы и их реакцию на эпизоды боли, классические работы хайца.
31: И коллег показали, что при острой или подострой боли в пояснице может возникать локальное усыхание многораздельной мышцы именно на стороне симптомов и при этом не
32: Посредственно, на уровне поражения. Важно понять, что это не весь мышечный корсет слабый, а это именно локальная сегментарная история, как будто система стабилизации в кон.
33: Конкретном месте перестроилась и ещё более важный момент из их исследований когда боль стихает мышцы не всегда восстанавливается автоматически, то есть боль ушла, а моторная проблема и локальная.
34: Поддержка сегмента могут остаться.
35: Это объясняет, почему человек вроде поправился, но потом снова ловит рецидив от какой-то мелочи хайц и соавторы прямо писали, что восстановление многораздельной.
36: Мышцы не обязательно происходит само по себе после ремиссии симптомов, а дальше они пошли ещё глубже что будет, если обучать человека специфической стабилизации и возвращать
37: Сегментарный контроль в их долгосрочном исследовании пациенты, которые выполняли специфические стабилизирующие упражнения, имели гораздо меньше рецидивов по сравнению с контролем.
38: Группой. И это очень важное клиническое сообщение. Иногда мы лечим не грыжу, а привычку нервной системы защищать сегмент неправильной стратегией.
39: Теперь вернёмся к главному вопросу почему 2 мрт одинаковые, а клиника разная?
40: Потому что у 1 человека нервная система включает умеренную защиту краткосрочно и потом возвращается к нормальной вариативности движения. У другого защита становится
41: Все зажимается, дыхание фиксируется, таз перестаёт ходить грудная клетка выключается, шаг меняется, и в результате перегружается совершенно другие зоны и человек.
42: Начинает болеть всем и поясница, и ягодица, и задняя поверхность бедра, иногда даже шея, хотя мрт делали поясницы.
43: То есть клинику определяет не только источник, но и ответ. И чтобы показать, что это не философия, а экспериментальная вещь, полезно вспомнить исследование смодели.
44: Боли, например, в работах вонга и коллег исследователи экспериментально вызывали боль в поясничной области и смотрели, как меняются параметры мы.
45: Мышечной активности. И вывод такой боль может менять то, как мышцы держат сегмент и как ощущается стабильность при тестировании, но изменения не у всех.
46: Одинаковые. И это снова подчёркивает реакция системы индивидуальна. А в исследовании ларссона и коллег, где изучали изменение активности мышц при экспериментальной боли, показано, что в
47: Острой фазе боли люди часто используют защитные стратегии, а у пациентов с повторяющейся болью могут формироваться другие паттерны, иногда менее адаптивные. То есть если тело
48: Долго живёт в тревоге, оно учит себя двигаться по тревоге.
49: Вот почему важно понять, что мышца не просто исполнитель мышца, это интерфейс нервной системы с движением через неё мозг реализует свою стратегию защи.
50: Или доверять.
51: Теперь давайте разберём типичную клиническую ситуацию. У пациента есть протрузия диска эль 4, эль 5 и эль 5 с 1 болит поясница отдаёт в ногу. 1 врач говорит, это грыжа давит, 2 говорит это.
52: Мышцы. 3 говорит, это психосоматика, и пациент начинает метаться. Правильный ответ обычно звучит иначе. Это сумма факторов. Но ключ какая из систем сейчас доминирует, если
53: И у человека есть чёткая неврологическая симптоматика выраженная корешковая боль, выпадение рефлексов, слабость, нарушение чувствительности по дерматому это 1 разговор, там мы обязаны уважать.
54: Динамику, компрессионно воспалительный компонент работать аккуратно, не провоцируя, но даже там мышцы все равно участвуют, потому что боль по корешку почти всегда сопровождается изме.
55: Мнение двигательного паттерна. А если у человека нет яркой неврологии, но есть ощущение заклинивания спазма, не могу разогнуться, все держит вот эта история зачастую про мышечную защиту.
56: И про страх движения. И здесь начинается 3 слой, который резко усиливает симптомы, как человек понимает свою мрт Находку. Есть исследование, которое мне очень нра.
57: Своей прикладной честностью в 2021 году фармер и коллеги изучили, как люди понимают термины из мрт описаний, и оказалось, что понимание у большинства
58: Пациентов плохое, а многие термины при этом автоматически воспринимаются как серьёзная, необратимая проблема.
59: И важнее всего то, что часть людей после таких слов начинает бояться движения. То есть сама формулировка описания на мрт может усиливать скованность движений и
60: Закреплять защитные паттерны. И вот тут появляется очень точная модель, которая давно используется в реабилитации, особенно при хронической боли. Это модель страха.
61: Избегание, которую в обзорной работе описали йохан лайн и steven линтон, ещё в двухтысячных годах, суть простая, если человек интерпретирует боль как угрозу и начинает.
62: Бояться движения он начинает меньше двигаться, становится более скованным, мышцы теряют нормальную вариативность, повышается чувствительность, и в итоге круг замыкается, боль поддерживается не только тка.
63: Но и поведением, и вот почему мы постоянно возвращаемся к фразе одинаковые мрт, но разная клиника
64: Потому что клиника это личная история человека, как он живёт, как двигается, как спит, как дышит, как он понял диагноз и что он начал делать после этого понимания.
65: Теперь давайте разберём роль мышц максимально конкретно, без мистики.
66: Когда сегмент считается небезопасным, тело обычно выбирает 1 из 2 стратегий либо замораживает движение становится жёстким, с высокой контракцией. Движение как будто в
67: Сети, либо оно теряет точный локальный контроль и начинает компенсировать глобальными мышцами. И тогда движения становится вроде много, но оно, ну, как бы вот грязное с пере.
68: Соседних зон в обоих случаях симптом создают мышцы, но по разному в 1 случае это симптом боль от перегрузки тканей, ишемии, усталости раздраж.
69: Фасеток ощущение скованности во 2 симптом часто мигрирует сегодня поясница, завтра ягодица, послезавтра грудной отдел, потому что система перераспределяет нагру.
70: И вот где особенно часто люди ошибаются, они начинают качать корсет, начинают делать тяжёлые упражнения на пресс спину, чтобы держать грыжу. И если они попа,
71: Фазу высокой защиты. Эти упражнения иногда только усиливают проблему, потому что вы укрепляете нестабильность, а броню вы закрепляете стратегию сжаться и держать.
72: Парадоксально, но часто первичный шаг не усилить, а дать мозгу снова почувствовать безопасное движение, вернуть вариативность, успокоить систему, а уже потом дозированно нагружать.
73: Обучая правильной координации, и здесь очень важна мысль про естественную динамику межпозвонковых грыж диска, потому что многие люди живут в картинке грыжа.
74: Всегда, но исследования показывают, что часть грыж имеет тенденцию к спонтанной регрессии при консервативном ведении, особенно если это экструзия и даже секвестрация и вероятность.
75: Спонтанной регрессии даже различается по типу грыжи секвестрация регрессирует чаще, экструзия тоже довольно часто, а вот протрузия, как ни странно, Реже, и это не просто домыслы, а наглядно показано.
76: В нескольких научных публикациях это не означает, что всем просто надо ждать, пока грыжа сама пройдёт это означает, что картина не статична, если мы в этот период правильно управляем нагрузкой и мышечными.
77: Реакциями мы часто получаем реальное клиническое улучшение без битвы со снимком и хирургических вмешательств.
78: И вот здесь рождается ещё 1 важный парадокс когда мрт через год выглядит лучше, а человек все равно болеет, а иногда мрт такой же, а человек себя чувствует отлично, потому
79: Потому что ключ в стратегии движения и в чувствительности системы, а не только в состоянии диска в клинике мы задаём не вопрос, какая грыжа, а вопрос какая реакция, какая стратегия?
80: Что усиливает боль, что снижает и как тело защищается, потому что симптоматика чаще всего определяется не самим фактом выпячивания, а тем, как на него ответил организм.
81: И что делал пациент со своим телом?
82: Напоследок хотелось бы упомянуть ещё 1 важное исследование в контексте нашей темы, которое помогает поставить точку в разговоре а можно ли предсказать боль по мрт?
83: В 2001 году боренштайн и коллеги наблюдали людей, которым делали мрт в бессимптомном периоде, а потом смотрели, предсказывает ли плохая картина будущее развитие боли.
84: В итоге вывод был очень прямой Находки на мрт не были надёжным предиктором развития или длительности боли в пояснице, то есть по снимку нельзя уверенно предсказать судьбу человека это
85: Возвращает нас к главному симптомы определяет не только структура, а то, как нервно мышечная система научилась жить с этой структурой.
86: Если вы хотите видеть, как эта логика работает не в теории, а в реальной практике в реальной клинике, загляните в наш telegram канал, там мы разбираем мастер классы с реальными пациентами.
87: Публикуем профессиональные статьи, видео и анонсы новых курсов по сути, это пространство клинического мышления, где мы не воюем с мрт, а учимся читать реакцию.
88: Ссылка на канал в описании если вы унесёте из этого видео 1 мысль, пусть она будет такой лечить нужно не мрт, а человека и не просто укреплять мышцы, а me.
89: Менять мышечную стратегию, возвращать контролируемую подвижность, снижать избыточную защиту и снова обучать тело, доверять движению, потому что мышца это не только
90: Сила мышца это решение нервной системы, и очень часто именно это решение определяет симптомы сильнее, чем миллиметры на снимке. И в следующий раз, когда вы уви,
91: Видите протрузию или грыжу в описании задайте себе спокойный клинический вопрос что именно сейчас определяет боль, ткань или реакция, потому что, как показывает практика.
92: Исследования одинаковые снимки не обязаны давать одинаковую жизнь болезни, и в этом на самом деле очень много хороших новостей. До встречи.