0: Глубокоуважаемые коллеги, глубоко уважаемая Дарья Александровна, позвольте всех поприветствовать, поблагодарить за предоставленную трибуну, за возможность поделиться со столь уважаемой аудиторией теми Нара.

1: Водками, которые есть в северо западном государственном медицинском университете имени мечникова, в его не только научных, но и в большей степени клинических подразделениях, и Дарья Александровна сформулировала передо мной Зада.

2: Дачу рассказать о не просто ревматоидном артрите, рассказать о том, как мы подходим к этому диагнозу оо недифференцированных артритах, и рассказать о том, с чего вообще все начинается.

3: Для того, чтобы мы достигли хоть каких-то целей и попали в окно возможностей, я буду рассказывать не о каких-то изысках. Я буду рассказывать о самой начальной терапии, оо самых начальных этапах. Когда мы только поставили диагноз, мне кажется, что

4: Любой ревматолог, коль скоро является врачом первичного контакта, сталкивается вот с подобными клиническими ситуациями, мы неоднократно это показывали, все разбирали, когда прям возникает вопрос, а чем болеет наш пациент?

5: И в силу ограниченности наших знаний, ограниченности ресурсов не всегда сразу становится понятным а что за конкретный артрит беспокоит нашего пациента? Какое страдание, какая нозологическая единица. Мы понимаем, что

6: Для такой формы, как недифференцированный артрит, всегда будет место и всегда будет необходимость у ревматолога в постановке вот таких вот этапных диагнозов. Здесь, конечно, речь идёт о недифференцированном артрит.

7: О сумасшедшем по своему объёме синовите, да и эта история в большей степени имеет отношение к псориатическому артриту, к спондилоартриту. Но так все меняется. К нам ведь может прийти сейчас, в 26 году, пациент с ревматоидным артритом.

8: Которого не классический дебют именно с поражением коленных Суставов. Ну и коль скоро я говорю о том, как вообще достичь каких-то маломальски приличных результатов у пациентов с ревматоидным артритом призываю к

9: Максимальный широкому Такому освещению и концепция недифференцированных артритов. С этого все будет начинаться. Мы хорошо знаем, что около 30 40% всех пациентов с этими недифференцированными артрита

10: Будут трансформироваться в ревматоидный артрит. Мы призываем к активному ведению таких пациентов. Иногда даже говорят такую фразу, как агрессивное введение с применением базисных противовоспалительных препаратов. Я считаю, что это абсолютно верно.

11: И вообще, такие пациенты должны быть под максимальным подозрением. И мне кажется, что отличный диагноз, при помощи которого вы можете это все охарактеризовать, это м 13 точка 9 артрит, неуточнённый, по крайней мере, в наших клиниках.

12: Мы активно ставим именно именно такой диагноз, хотя очень часто мы понимаем, что какой-то артрит и в большей степени даже какой-то синовит может иметь вообще очень малое отношение к иммуновоспалительным.

13: Ревматическим заболеваниям, а такой пациент может посетить ревматолога на его первичном приёме. Напомню базовые истины, но у нас разная аудитория, как искушённые, так и не очень искушённые, да даже, честно говоря, для самого для себя мне

14: Не лишний раз повторить, что у всех наших пациентов необходимо задавать ряд сакраментальных вопросов а не было ли травмы, не было ли инфекции, если вы видите какой-то не очень понятный синовит, а дальше уже ревматоидный артрит спондило.

15: Артриты, внезапно хоть подагрические артриты, микрокристаллические артриты, они формально относятся к аутовоспалительных заболеваниям. Там тоже может быть синовиальный такой вот компонент. Ну и не забываем про то, что остеоартроз после

16: Covid вот это вот наше посвящённое постковидное время трансформируется все чаще в воспалительные формы, там тоже, может быть, синовит не забываем про билоногу рные пигментные синовиты, ими традиционно занимаются хирурги и долж.

17: Должны быть хирургические методы лечения, но этап диагностического пособия, он часто ложится на плечи врачей ревматологов. Ну и хоть это более редкая ситуация, не стоит забывать о системных заболеваниях соединительной ткани оо Волчан.

18: Где вполне тоже может быть какой-то не очень понятный синовит. В любом случае наличие недифференцированного артрита, наличие вот этого раннего артрита, из которого дальше очень часто идёт трансформация в ревматоидный тет.

19: Подразумевает, конечно, проведение очень большого блока по дифференциальной диагностике. Исключаем инфекции, спондилоартриты, микрокристаллические проблемы. Пытаемся найти у наших пациентов высокоранговые антитела, такие как

20: Антитела к цитруллинированному пидам, цитруллинированному виментину. Смотрим ревматоидный фактор. Конечно, надеемся найти его в высоком титре. Понимаем, что краеугольное событие это обнаружение эрозивного процесса при на

21: Вот этих вот высокоранговых антител эрозивного процесса. Скорее всего, вы поставили уже диагноз ревматоидного артрита. Напомню, уважаемые коллеги, что история ведения пациентов с недифференцированным

22: Артритом 1 к 1 является историей или схемой ведения пациентов с ревматоидным артритом. Вот все, что представлено на этом слайде, а это выжимка из 1 важнейшей статьи, которая регламентирует все

23: Это направление. На протяжении многих лет эта статья принадлежит Перу президенту нашей ассоциации академику нассонову Евгению львовичу. Так вот видите, мы должны назначить базисный противовоспалительный препарат, поскольку

24: Базисная терапия это не только ревматоидный артрит, псориатический артрит, это ещё и вот такие вот недифференцированные формы. Традиционно мы начинаем с метатрексата, но если к нему есть ограничения или уже какая-то история,

25: Негативное его применение, что бывает совсем нередко, недурно, будет напомнить о возможности применения лифонами, а в том числе и по данному показанию, поскольку это является 1 из мощнейших базисных противовоспалительных.

26: Препаратов. Кстати, реализации именно такой концепции быстрого введения агрессивного ведения пациентов с недифференцированным артритом привела к очень примечательным изменениям, когда пациентов Сулина девиацией с такими тяжёлыми

27: Часто необратимыми изменениями под вывихами, анкилозами видим крайне редко. И сейчас это прям задача продемонстрировать вам пациента с ульнарной девиацией, с пластообразной деформацией верхних конечностей и скорее всего, если вы такого пациента увидите,

28: Эти изменения произошли уже много лет тому, как, а современный портрет пациента с ревматоидным артритом это изображение в левой части моего слайда, где мы видим типичные локализации распухания, но деформации нету. Какие причины? А причи.

29: Раннее назначение базисных противовоспалительных препаратов. Об этом говорят. Все это невероятно успешная концепция, она сейчас разрабатывается и для других иммуновоспалительных заболеваний, и для

30: Артритов и для псориатического артрита концепция перехвата для системной красной волчанки подчеркнули, что те алгоритмы, которые у нас есть, критерии ранней диагностики, они включают в себя. Вы видите

31: Биотику разнообразного поражения Суставов здесь могут быть не только симметричные полиартриты с поражением мелких Суставов кисти, но и выявление крупных Суставов мне кажется, что вовлечение крупных Суставов и не классический дебют ревмато.

32: Артрита сейчас происходит, ну, достаточно часто. Ещё 1 слайд хотел бы показать, который принадлежит Перу наших Грандов. Его совместно сделали академик Насонов и академик Мазуров. Это

33: Слайд посвящён пристальному вниманию ревматологов к артралгии. Вы скажете, ну а что такое артралгия? Артралгия, имя им легион. Встречаются они очень часто у любого человека после травмы перенапряжения. Какие?

34: Какие-то проблемы, связанные с циклом, проблемы, связанные даже с метеочувствительностью, с вирусной инфекцией, психосоматические проблемы там везде будут артралгии, артралгии, кислотно ассоциированные состояния.

35: Это типичные маски тревожно депрессивных расстройств. Что ж нам их всех сразу лечить при помощи там базисных препаратов или противовоспалительной терапии? И да, и нет, но все мы призываем к тому, что если

36: У вашего пациента стойкие артралгии. Если эти артралгии сопровождаются утренней скованностью, если есть кровные родственники с каким-то иммуновоспалительным ревматическим заболеванием, отправьте такого пациента на обследование, реш.

37: Нет ли у него ускорения сои, повышения цератины оо белка? В конце Концов, определите высокоранговые антитела и не постесняйтесь такого пациента с полиартралгиями с похожими клиническими проявлениями с воспа.

38: Реакции по лаборатории отправить на магнитно резонансное томографическое исследование. Это ключевое событие, которое позволит вам найти сверхранний. Очень ранний ревматоидный артрит, пока ещё не будет упущено время и уже

39: С этого момента начинать лечить нашего пациента базисными противовоспалительными препаратами. Это уникальная возможность. И вот мы, кстати, знаете, все время размышляем о тех пациентах, у которых есть так называемая безлекарственная ремиссия.

40: Ревматоидного артрита, сразу скажу, их очень мало, это какие-то особенные ситуации, но они всегда начинались с того, что диагноз был поставлен достаточно рано. Поэтому такой вот давайте сделаем промежуточный

41: Вывод внимание максимальное на поле артралгии, которые сочетаются с какими-то объективными находками, в том числе лабораторными, инструментальными, кстати, несмотря на все достижения современной иммунологии, клинической иммунологии, лабораторной.

42: Диагностики, ну и клинической ревматологии мы не можем похвастаться какими-то новыми маркерами, которые бы помогли нам очертить дебют ревматоидного артрита. По прежнему все наши попытки, что-то обна.

43: Обнаружить являются не очень успешными вот энное число лет тому назад время, так, кстати, стремительно летит. Мы с вожделением смотрели на маркер r 33, но он не оправдал наших надежд и поэтому по прежнему

44: Ревматоидный фактор сталинировна пептиды антитела к модифицированному виментину являются теми высокоранговыми агентами, которые позволяют нам поставить диагноз ревматоидного артрита ещё раз в качестве такого небольшого клинического

45: Примера. Хочу продемонстрировать вот пациента пациентку с текущим ревматоидным артритом в 26 году дебют может быть не обязательно с поражением мелких Суставов, кистей или стоп, может быть вот такой вот

46: Двухсторонний гонит, что долгие годы мешает правильной постановке диагноза. Имейте это ввиду. Ну и если, уважаемые коллеги, нас смотрит такая вот терапевтическая общественность, врачи, терапевты. Хочу напомнить, что вот

47: Эти проблемы, они ведь не только являются нашими, чисто такими российскими, это общемировая проблема. И поэтому мега мега регуляторы, такие как европейская противоревматическая лига, помогают всем нам в выяв

48: Ранних форм ревматоидного артрита при помощи создания, ну очень простых инструментов, вот таких вот элементарных опросников, которые позволяют вообще заподозрить ревматоидный артрит врачу общей практики, мы видим при

49: Пухлость хотя бы 1 периферического сустава. Напомню, что колено с натяжкой, но тоже периферический сустав. Проверяем тест сжатия сверху, снизу и задаём вопросы про утреннюю скованность. Утренняя скованность это ключевой

50: Симптом, который говорит о наличии синовита, этот синовит появляется не только потому, что пациент спал и чисто механически не двигался это ещё, конечно, связано с циркадными воспалительными ритмами, с цитокинами химокам.

51: И в том числе гормонами надпочечников. Эндогенные, которые выделяются. Но если речь идёт о более продвинутых условиях, когда у нас есть возможность хоть как-то обследовать нашего пациента и провести инструментальный лабораторной

52: Пособие. Прошу вас обратить внимание на факторы трансформации в ранний ревматоидный артрит из недифференцированного артрита. Мы их сочинили некоторое время тому назад, но они мне кажется, что не утратили своей актуальности.

53: И, наверное, я не буду комментировать там симметрия поражения, драматичное увеличение числа болезненных и припухших Суставов. Несмотря на то, что проводится терапия, я думаю, что нужно сказать о том, что не надо недооценивать ультра.

54: Звуковое обследование и магнитно резонансное томографическое обследование. Если вы видите, что у вашего пациента есть в купе с вот вышеперечисленными признаки синовитов и даже теносиновитов, особенно если они носят симметричный ха.

55: Характер это важнейший пункт о неблагоприятном прогнозе, уже служившейся случившейся трансформации, равно как если вы взяли и посмотрели синовиальную жидкость, там обнаружили рагоци ы в достаточно большом проценте.

56: 80 90 плюс вы поставили диагноз ревматоидного артрита. Давайте перейдём к лечению этого заболевания. Ну некоторым образом его уже коснулись. Лишь просто хочу обозначить позицию, которая поддерживает

57: Абсолютно всеми мировыми экспертами. Как только поставил диагноз ревматоидного артрита, сразу назначил базисную терапию, вне зависимости, какая там клиническая стадия, очень ранняя или она поздняя, никакой выжидательной

58: Тактики не должно быть. Давайте там назначим нпвп. Давайте уколим пролонгированный стероид и посмотрим, что будет. Может базисная терапия не потребуется. Поверьте, она потребуется при любых условиях, и чем раньше вы её назна.

59: Тем будет лучше. И поэтому для достижения тех целей, которые мы ставим. А цель у нас всегда главная цель это достижение ремиссии. Альтернативная цель достичь низкой степени активности. Для этого мы можем

60: Назначить исключительно базисные противовоспалительные препараты не нпвп, не стероиды, к большому сожалению, не таргеты, ни генно инженерные препараты пока не очень подходят для этой цели.

61: Все-таки мне кажется, что должны быть болезнь, модифицирующие синтетические препараты, к которым у нас относится и метотрексат, к которым у нас относится лефлуномид, то, как это представлено в наших национальных клинических рекоменда.

62: Я думаю, хорошо, всем известно, лишь обозначу свою позицию, считаю, что ревматологов настолько мало в нашей стране, что если врач терапевт видит пациента с классическим дебютом ревматоидного артрита.

63: Он должен иметь опцию самостоятельного назначения, базисной противовоспалительной терапии, потому что очень часто бывает терапевт увидел такого пациента абсолютно правильно, поставил диагноз, все правильно написал и действуя согласно существу.

64: Порядку маршрутизирует такого пациента к ревматологу, к ревматологу он попадает через несколько недель. Время может быть упущено. Ну а если время не упущено, то мы, да, конечно, можем начинать с метотрексата. Дальше мы его оцени.

65: Но если его плохая непереносимость, если есть нежелательные явления, обозначу позицию, что препаратом выбора при любом раскладе, согласно любым клиническим рекомендациям, является лефлуномид, поскольку он не менее

66: Эффективен и, о чудо, он был синтезирован специально для того, чтобы лечить пациентов именно от ревматоидного артрита. Все остальные лекарства, которые мы обсуждаем в рамках этой темы, пришли к нам или из онкологии.

67: Из онкогематологии и какие и какие-то другие разделы клинической медицины. А лефлуномид, в отличие от всех остальных, был придуман и синтезирован исключительно для лечения ревматоидного артрита. Кстати, видите на этой

68: Схеме его можно комбинировать и с другими базисными противовоспалительными препаратами, в том числе и с генно инженерными есть исследования исследования нормально организованные, рандомизированные, двойные, слепые, которые позволяют

69: Сравнивать лефлуномид с плацебо и с метатрексатом. И мы видим, что в целом у нас есть на лифонами её положительные сдвиги, которые говорят и о быстром ответе, и о замедле.

70: Прогрессирования и о том, что ответ у нас весьма и весьма хороший, он ничуть не уступает метотрексату, а количество нежелательных явлений, оно будет существенно меньше. Это действительно так, на фоне применения

71: Rixat они бывают особенно, конечно, речь ещё идёт о том, что для нас, для чисто российской вот такой вот ситуации достаточно сложно использовать медикаменты.

72: 1 раз в неделю, да ещё и в сочетании, например, с фолиевой кислотой, это всегда требует очень такого серьёзного объяснения с пациентом, зачем, почему мы все с измальства привычны и приучены к

73: Тому, чтобы принимать медикамент, какое-то лекарственное средство 1 раз в день. И вот как раз лефлуномид в варианте орава, он как раз и придуман для такого ежедневного применения.

74: И в таком случае мы будем видеть ошеломляющий комплаенс и очень высокую эффективность, и вы видите количество побочных явлений не очень большое. Ну и в целом мы говорим о том, что мнение

75: Что лефлуномид орава менее эффективен, чем метотрексат. Оно не является общепризнанным. Мы говорим о том, что 1 к 1. У лефлуномида, у оравы действительно меньше нежелательных явлений. Эти нежелательные

76: Явления сравнивались с метатрексатом, сравнивались с другими. Болезнь модифицирующими средствами. Ну вот, посмотрите, в нижней части есть вот так данные этого когортного ретроспективного исследования смотрели

77: Анализировали базы данных. Мне всегда нравится предметно, когда мы говорим, вот эта магия цифр, она меня всегда поражает. Смотрите, что происходит на монотерапии или лунами. Дом нежелательные явления 94 на 1000 пациентов лет.

78: Метотрексатом 145 нежелательных явлений на 1000 пациентов лет. Другие болезнь, модифицирующие средства 143 в целом, конечно, орава демонстрирует существенно другой профиль безопасности по числу нежела

79: Явлений. Есть ли вообще какая-то разница между метотрексатом и оравой? Ну конечно есть. Я попытался это формализовать в виде вот такой вот сравнительной матрицы. Вы видите, здесь все-таки есть некоторые

80: Отличия по механизму метотриксат не селективная. Здесь все-таки есть такое вот селективное действие. Нету у оравы потребности фолиевой кислоты, нет необходимости титрации дозы. Она всегда фиксированная или

81: 20 или 10. Кстати, когда я был интерном на Заре туманной юности, у нас был лефлуномид в 1 таблетке 100 миллиграмм, и считалось, что нужно назначать такую индукционную дозу 300 миллиграмм в течение 3 дней, но в дальнейшем

82: Пришли к выводу, что в этом нет никакой необходимости, и я согласен с этим и очень радуюсь, когда мы просто стартуем с арабы 20 миллиграмм ежедневно. Ну и инъекции многих ошеломляют нас. С 1 стороны, россияне любят инъекции, а с другой

83: Стороны. Если ты понимаешь, что тебе находиться на этих инъекциях нужно годами, это, конечно, ну, является таким вот слабым, слабым таким вот аргументом. Поэтому таблетированные формы, конечно, нас радуют. Как выглядит этот медикамент. Я думаю, вы

84: Меня, знаете, традиционная форма орава 10 миллиграмм орава 20 миллиграмм таблетки, покрытые плёночной оболочкой, и что важно, они не так ошеломляюще дороги или дороги.

85: Как это принято говорить. Уважаемые коллеги, печально, что лечащие врачи должны обсуждать финансовую вот такую вот историю, но мы все люди, и ради борьбы за комплаенс мы должны назначать те медикаменты, которые

86: Нашим пациентам. Ну и в заключении своего выступления, такого некоторого сумбурного, я прошу прощения за то, что чуть перебрал времени, немножко увлёкся. Я просто хочу продемонстрировать вам портрет пациента для терапии на орава непереносим.

87: 1 линии, высокий риск деструкции. Ну и пациенты, которые не могут получать инъекции, требуют, которые требуют терапию в виде применения пирос и не очень им удобно назначение фолиевой кисло.

88: Вот те пациенты, которым мы назначаем ораву, правильно делаем. Я хочу поблагодарить вас за внимание, но и перед этим хочу обратить внимание на то, что у нас много образовательных программ в университете.