0: Здравствуйте, дорогие коллеги. Давайте я сначала представлюсь. Меня зовут Караченцева Ирина Васильевна, я кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, а теперь назы
1: Называется в нашем университете не факультет, а институт материнства и детства, кафедра акушерства и гинекологии имени Савельевой, кафедра теперь носит имя легендарной женщины академика галины михайловны Савельевой.
2: Также я являюсь главным детским гинекологом Москвы, главным внештатным специалистом департамента здравоохранения Москвы, и мы сегодня с вами поговорим об организации гинекологической помощи девочкам на примере города Москвы также
3: Осветим моменты проведения профосмотров врачом акушером гинекологом несовершеннолетних девочек и разберём новые нормативно правовые акты в практике врача гинеколога несовершеннолетних. Как
4: Теперь правильно нашу специальность называть, что очень и очень важно, потому что новых нормативно правовых актов в 25 году несколько. Итак, коллеги, давайте начнём.
5: Ну, структуру семинара я дополнительно останавливаться не буду, потому что, в принципе, всю её я озвучила в названии. Ну, вот на данной жизнерадостной фотографии, видите наше отделение, палату.
6: Стандартную и вот девочку послеоперационную. Итак, наша специальность
7: Акушер гинеколог несовершеннолетних, как правильно называть, не является отдельно выделенной специальностью, а является sub специальностью в рамках акушерства и гинекологии, но с гордостью.
8: Хочу отметить, что наша специальность набирает обороты, получила государственную поддержку, и связано это в том числе с объявлением в Российской Федерации десятилетия детства.
9: Наш президент Владимир Владимирович Путин в мае 17 года подписал указ об объявлении в Российской Федерации десятилетия детства и годы с 18 по 27 проходят под эгидой.
10: Этого указа десятилетие детства в рамках этого указа разработан план мероприятий, который включает в себя 15 разделов, 131 позицию это множество разде.
11: Повышение благосостояния Семей с детьми, обеспечение безопасности, всестороннее образование, культурное развитие, безопасный детский отдых, детский туризм. Но для нас, с вами, для медицинских работников
12: Самый главный раздел здоровый ребёнок.
13: Также хочу сказать, что сейчас в Российской Федерации реализуется 2 важнейших национальных проекта нацпроект здравоохранение и нацпроект демография и также
14: Новый национальный проект нацпроект семья, что очень важно для нас, для врачей, акушеров, гинекологов во всех национальных проектах 1 из приоритетных задач.
15: Государства прописано укрепление репродуктивного здоровья населения Российской Федерации, в том числе детей и молодёжи, и также 1
16: Из важнейших подзадач является повышение охвата всех граждан профилактическими осмотрами, проводимыми не Реже раза в год. И вот, в частности, от меня, как от главного специалиста департамента здравоохранения Москвы, треб.
17: Стремление к стопроцентному охвату девочек подростков особенно, а также девочек шестилетнего возраста, профилактическими осмотрами. Ну, конечно, стопроцентный охват недостижим, но
18: Тем не менее, стремиться к нему нужно национальный проект семья это новый национальный проект, который является продолжением нацпроекта демография и
19: 1 из важнейших целей этого национального проекта обеспечить доступность и квалифицированную помощь женщинам и детям, в том числе по охране репродуктивного здоровья в рамках этого проекта в
20: Субъектах Российской Федерации разработаны, утверждены и уже реализованы региональные программы охраны материнства и детства, которые включают целый комплекс мероприятий по повышению качества меди.
21: Медицинской помощи, сбережения, здоровья мамы детей и подростков, в том числе репродуктивного здоровья, дооснащение детских поликлиник, оснащение, дооснащение, переоснащение перинатальных центров.
22: И родильных домов, а также оснащение или переоснащение современными медицинскими изделиями, аппаратурой детских больниц всех субъектов.
23: Российской Федерации, что позволит улучшить оказание медицинской помощи детям и приведёт к снижению детской смертности и младенческой смертности.
24: Вот теперь потихоньку переходим с вами к новым нормативно правовым Актам. Мы с вами руководствовались приказом 11:30. Сразу хочу сказать, что он утратил силу, он работал
25: С 20 по 25 год и с 19 декабря 25 года в силу вступил приказ 707 47 порядок оказания медицинской помощи по профилю
26: Акушерства и гинекологии, что это поменяло для нас? Вот как раз вы видите приказ министра здравоохранения о вступлении в силу нового порядка нового приказа в
27: 747 приказе есть общие положения, где прописано кадровое обеспечение, квалификация. Что важно для нас первичное, специализированное, а как раз врач акушер г.
28: Гинеколог является первичной, специализированной медико санитарной помощи. Ну, мы не будем разбирать то, что касается взрослых гинекологов, мы будем разбирать то, что касается детских гинекологов. Первичная специа.
29: Специализированная медико санитарная помощь несовершеннолетним с гинекологическими заболеваниями оказывается врачами акушерами, гинекологами, прошедшими квалификацию, повышение квалификации по специальности акушерство и гинекол.
30: Логи по вопросам формирования репродуктивной системы, течения, заболевания женских половых органов и молочных желёз у детей. Коллеги, обратите внимание, что при
31: Рогативой детского гинеколога, да и поле полем деятельности детского гинеколога являются и молочные железы специальности детский маммолог у нас нет с 18 лет.
32: Девочка может обратиться к маммологу, а до 18 лет либо детский гинеколог, либо онколог занимается молочной железой также на сегодняшний день.
33: С 1 марта 26 года отменены онлайн курсы, и теперь любое повышение, любое повышение квалификации врач должен получать очно, да, оффлайн.
34: Вы, наверное, уже об этом слышали первичная медико санитарная помощь оказывается акушером, фельдшером, врачом общей практики, семейным врачом, врачом, акушеркой, акушером, гинекологом.
35: В зависимости от того, какой это регион, конечно, в крупных регионах везде есть врачи, детские гинекологи, но в сельских населённых пунктах может не быть врача, детского гинеколога. И тогда
36: Первичная помощь может оказываться акушеркой, фельдшером, врачом общей практики и так далее.
37: Также в 747 приказе все медицинские учреждения разделены на 3 группы или 3 уровня 1 группа или 1 уровень медицин.
38: Организации, имеющие в своей структуре кабинет врача акушера, гинеколога.
39: Ну, для взрослых или для несовершеннолетних. 2 группа или 2 уровень, женские консультации, медицинские организации, имеющие в своей структуре женскую консультацию уже как консультативное уче.
40: И 3 уровень наивысший уровень центры охраны здоровья, семьи и репродукции, центры охраны репродуктивного здоровья подростков и медицинские организации, имеющие в своей структуре консуль.
41: Но диагностические отделения и медицинские учреждения 1 и 2 уровня должны направлять пациентов, по которым есть вопросы, да, введения.
42: Данного пациента в организации 3 уровня.
43: Вот если на примере Москвы, то в морозовской больнице есть консультативно диагностическое отделение, куда направляют детские поликлиники девочек на консультации. Ну, я чуть позже расскажу ещё о том, какие
44: Отделения и куда можно направить девочек города Москвы.
45: Порядок нас с вами, врачей детских гинекологов, да, главный наш раздел в 747 приказе это раздел 8, который и описывает порядок оказания медицинской помощи несоверш.
46: Совершеннолетним, с гинекологическими заболеваниями. Что же здесь прописано в рамках первичной медико санитарной помощи несовершеннолетним оказывается индивидуальная.
47: Консультирование несовершеннолетних с гинекологическими заболеваниями и или их законных представителей, кто является законным представителем законный представитель ребёнка до 18 лет.
48: Это родитель или опекун. Очень важно отметить, что человек с доверенностью, там соседка, тётя бабушка даже с доверенностью не является законным представителем ребёнка.
49: Законный представитель ребёнка это родитель или опекун? Да, родитель может дать доверенность там бабушке или какой то какому-то другому родственнику на выполнение определён.
50: Полномочий, да? Ну вот как нам медицинский юрист приводил пример, что человек же не может дать доверенность, чтобы за него сходили в загс. Да, вот также некоторые вещи нельзя передоверить, нельзя.
51: Доверить, да, то есть, например, принятие решения о об оперативном лечении до 15 лет подписывает информированное добровольное согласие родитель или
52: Опекун, то есть законный представитель ребёнка с 15 лет, сам ребёнок.
53: Конечно, иногда возникают вопросы, когда подписывает по доверенности кто-либо из родственников, но обычно это возможно в каких-то экстренных ситуациях, да, в ситуациях, когда
54: Ребёнку предстоит экстренная операция. Например, рядом нет законного представителя и так далее. Ну, такие вопросы уже решаются с участием юриста конкретной медицинской организации возвра.
55: Возвращаемся к порядку, к приказу. Помимо индивидуального консультирования сейчас прописано в приказе групповое консультирование несовершеннолетних с гинекологическими заболеваниями или их за
56: Конных представителей в школах репродуктивного здоровья. Вот это очень важное добавление, которое позволяет нам проводить санитарно гигиеническую, просветительскую рабо.
57: Знакомить девочек и их законных представителей с нормальной физиологией, с половым созреванием, основными гинекологическими заболеваниями, нарушениями полового развития, развитием молочных желёз.
58: Патологией молочных желёз и вообще со всеми причинами, по которым девочка должна обратиться к гинекологу, индивидуальное групповое консультирование несовершеннолетних девочек или их законных представи.
59: Может проводиться вот здесь, в разных регионах, организовано по разному. В Москве такое консультирование проводится в рамках детских поликлиник, иногда в образовательных учреждениях.
60: В школах, но вообще допустимо, чтобы индивидуальное и групповое консультирование проводилось в женских консультациях в кабинетах врача, акушера, гинеколога, несовершеннолетних, в детских.
61: Поликлиниках, центрах охраны репродуктивного здоровья подростков с использованием информационно просветительских технологий. Да, ну, на сегодняшний день это и дистанционные технологии, и некоторые другие. Ну вот видите,
62: Здесь не прописаны школы, поэтому, скорее всего, теперь все групповое консультирование будет передано в лечебное учреждение, в школе тоже можно провести какую
63: Просветительскую беседу, но, конечно, с согласия администрации школы и с письменного согласия законного представителя ребёнка до 18 лет, если информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство до
64: 15 лет мы получаем то на любую беседу с ребёнком психологического просветительского плана, на любую педагогическую деятельность психологическую деятельность, направленную на ребёнка, получаем у законного представителя до 18 лет.
65: В рамках первичной специализированной медико санитарной помощи проводятся профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних, направленные на раннее выявление гинекологических
66: Заболеваний, заболеваний, молочных желёз и любых заболеваний, влияющих на репродуктивное здоровье несовершеннолетнего. Приём, осмотр, консультация врачом, акушером гинекологом несовершеннолетнего.
67: Осуществляется в присутствии медицинской сестры. Да, видите, это прописали в приказе. Но на практике, конечно, не у каждого акушера гинеколога есть такая роскошь, как медицинская сестра.
68: Да, вот есть такая проблема. Тем не менее, в приказе прописано, что осмотр должен проводиться в присутствии медицинской сестры или акушерки. Так?
69: Ой, что-то меня мышка. Сейчас, секундочку.
70: Угу. А также в приказе существует масса приложений. Приложение с 38, по моему, до 42 касается как раз нас детских н.
71: Кологов это и оснащение кабинетов, это приложение, касающиеся центра охраны репродуктивного здоровья подростков, оснащение детских больниц, отделений детской гинекологии.
72: Помощь по профилю акушерства, гинекологии, да? Ну, эти, с этими приложениями, они достаточно объёмные, их невозможно вставить в презентацию, с ними можно ознакомиться. Они, конечно же, есть в открытом досту.
73: И если оснащение вашего кабинета не соответствует приказу порядку 747, да? Ну, раньше 11:30, то вы должны обратиться со служебной запиской.
74: К главному к руководству вашей вашего лечебного учреждения с просьбой дооснастить по приказу.
75: Так, это мы с вами разобрали. И вот я подготовила такую табличку, сравнительную сравнение приказа 11:30 раздел.
76: 8, да и приказ 747. Ныне действующий порядок раздел 8. Что изменилось, что убавили, что прибавили? Ну вот в приказе 11:30.
77: Было прописано, что раздел посвящён девочкам.
78: Подросткам до 17 лет включительно. Сейчас также он посвящён, естественно, несовершеннолетним до 17 лет включительно, но чётко прописано, что информированное добровольное согласие
79: Для лиц младше 15 лет пропис подписывает законный представитель и для больных наркоманией младше 16 лет, а старше 15 лет или больные наркомании старше 16 лет.
80: Подписывает сама девочка. Ну вот на этом делается акцент.
81: Также маршрутизация в 11:30 была описана подробнее фельдшер, акушерка, медсестра в малочисленных населённых пунктах, дальше в детской поликлиникой.
82: Центрах охраны репродуктивного здоровья врач акушер гинеколог в 747 приказе. В новом порядке такой маршрутизации нет, но также по
83: Помянуты места консультирования, прописаны женские консультации, кабинеты акушера, гинеколога для несовершеннолетних в детских поликлиниках, центры охраны репродуктивного здоровья подростков.
84: Также, ну вот по поводу отсылок это не столь важно, в принципе, все те же приложения сохранены и с ними можно ознакомиться просто, ну, может быть, в тексте, в разделе не
85: Указаны ссылки на данные конкретные приложения по поводу профилактической работы. Я уже сделала на этом акцент и рассказала вам, что в 747 приказе в новом порядке прописан
86: Индивидуальное и групповое консультирование, а также введение школы репродуктивного здоровья, сан гигиенического просвещения и вот этого в приказе 11.
87: 30 не было. Ну, в особенности группового консультирования и школ репродуктивного здоровья по поводу профосмотров. Вот это очень важно. В приказе 11:30 были прописаны возраста декретированные.
88: Возраста для проведения профилактических осмотров несовершеннолетних врачом акушером гинекологом, и это был возраст 3 года перед детским садом, 6 лет, перед школой, 13 лет для оценки вторич.
89: Половых признаков 15 лет для оценки становления уже менструальной функции, потому что к 15 годам у всех девочек должна начаться у всех девочек должно
90: Ступить минари 1 менструация, и если минари не наступает, то мы уже вправе поставить диагноз первичная аминорея, ну и 16 17 лет ежегодно до перехода во взрослую сеть также было просмо.
91: Был прописано, было прописано взятие Мазка на онкоцитологию у девочек в 17 лет при наличии условий. Ну, условия какие это ведение половой жизни в 747 приказе эти возраста не прописаны, да, но
92: Новые возраста прописаны в приказе 211 н, который регламентирует профилактические осмотры несовершеннолетних. И дальше мы перейдём к разбору при
93: Casa 211 н. То есть вот того раздела, который был посвящён в профосмотрам в приказе 11:30 в 747 приказе этого нет, но он переместился в 211.
94: Приказ. Также приказ 11:30 прописывал 5 групп здоровья и 3 группы диспансерного наблюдения. Все эти
95: Группы также переместились в 211 приказ, и ещё есть отдельный приказ, который сейчас дорабатывается по профилю акушерства, гинекологии по диспансерному наблюдению.
96: Опять же, из 747 из нового приказа вот эти группы здоровья убрали, и они перенесены в 211 приказ. Мы их с вами разберём уже в 211 приказе.
97: В приказе 11:30 фигурировало 1 из показаний направления к детскому подростковому гинекологу консультация по впч вакцинации.
98: Сейчас этих формулировок нет. Почему? Потому что в принятых документах относительно вакцинации прописано сейчас это и методические рекомендации педиатров и клиничес.
99: Рекомендации по цервикальной энтропии льной неоплазии, что перед вакцинацией девочка не нуждается ни в каких дополнительных обследованиях, кроме стандартного осмотра педиатра.
100: Педиатра или терапевта беременность по беременности несовершеннолетних в 747 приказе есть отдельный раздел, посвящённый беременности.
101: Не для несовершеннолетних, а вообще у всех женщин, у которых наступила беременность, и мы руководствуемся этим разделом отдельного прописанное ведения беременности у несовершеннолетних нет, в принципе этого не было.
102: Было EVPREKZE1130, там просто было прописано, что решение о пролонгировании или прерывании решается акушером гинекологом, а беременность идёт по взрослым главам порядка. Ну, собственно, это и оста.
103: Только вот этой фразы нет по поводу
104: Хирургии, что вот очень важно прописали, что обязательно решение вопроса об объёме оперативного лечения
105: Да, вопрос удаления Яичников, труб, матки обязательно согласовывается с акушером гинекологом. Это было в рекомендательном порядке и в 11:30. А теперь прописано, что возможно.
106: Это согласование дистанционно, с применением телемедицинских технологий, плановая специализированная помощь. Прописано, что она оказывается в стационаре.
107: Или дневном стационаре в организациях, имеющих лицензию по акушерству и гинекологии, по педиатрии и при необходимости.
108: По детской хирургии оперативное лечение аномалий развития половых органов проводится в организациях 3 уровня, в лечебных учреждениях 3 уровня и вообще вот это разделение на уровни.
109: Закреплено именно в 747 приказе передача во взрослую сеть в 18 лет, в 747 приказе прописано, что переводные пекриз направляются в медицинскую.
110: Организацию, оказывающую первичную медико санитарную помощь взрослому населению в амбулаторных условиях. Ну это в женскую консультацию, да, и вот теперь перейдём к приказу 211, потому
111: Потому что без него невозможно разобрать порядок проведения профилактических медицинских осмотров у детей в 5 приложениях. Да, раньше был у нас приказ.
112: 14, который регламентировал профосмотры несовершеннолетних. Сейчас он утратил силу и вместо него в 25 году
113: Вступил в силу он с 1 сен, он от 14 апреля, но в силу вступил он, по моему, с 1 сентября 25 года приказ 211 в 5 приложениях к этому документу утверждены.
114: Правила организации медобследований карта медосмотра несовершеннолетнего, форма 30 и чётко прописан порядок её заполнения тоже достаточно объёмные фор.
115: Поэтому полностью я не могла их вставить в презентацию, но частично вставила. Поэтому вы ознакомьтесь пожалуйста с порядком заполнения, но по сути там ничего не поменялось по сравнению с 514 приказом, может быть.
116: Немножко какие-то формулировки, заполняется форма отчётности 0 30 и прописаны сроки предоставления сведений о проведённых мероприятиях тоже.
117: С этим нужно ознакомиться. Итак, что же изменилось? Да, вот вступил в силу он 1 сентября 25 года. Что же изменилось по сравнению с 514 приказом?
118: Прежде всего изменилось то, что теперь девочку в 3 года врач акушер гинеколог не осматривает, то есть этот возраст декретированный, который раньше фигурировал EVPREKZE1130, и в 514.
119: Теперь он убран, и в 3 годика девочка осматривается врачом педиатром, неврологом, детским хирургом, офтальмологом, стоматологом, детским отоларингологом.
120: Мы видим, что врача, акушера, гинеколога здесь нет, получается, что 1 профилактический осмотр проводится только в 6 лет перед школой врачом.
121: Акушером, гинекологом. А кто же смотрит до 6 лет половые органы до 6 лет при отсутствии жалоб должен осматривать педиатр. И вот в московской системе емиас, даже появи.
122: Такие окошечки у педиатра при заполнении осмотра ребёнка, где врач педиатр описывает половые органы, да и если что-то смущает педиатра, тот
123: Тогда педиатр открывает направление к детскому гинекологу, а вот в 6 лет при отсутствии жалоб девочка идёт к врачу, акушеру гинекологу.
124: Если есть жалобы у пациентки, то вне зависимости от возраста, от нуля с рождения девочка направляется к детскому гинекологу, в некоторых регионах мама.
125: Сама напрямую записывается к детскому гинекологу в некоторых регионах через педиатра, что ещё изменилось раньше были прописаны возраста 3, 6, 13, 15.
126: 16, 17. Теперь 3 нет, 6. Далее 13 из 13 ежегодно. То есть 13, 14, 15, 16, 17 добавился.
127: Возраст 13 лет. Раньше была такая коллизия расхождения в приказе 11, возраст 11:30. Был прописан возраст 13 лет, AVPREKZE51414 лет, да, то есть
128: Вот теперь с 13 лет врач гинеколог осматривает девочку ежегодно. Вот тоже я подготовила сводную табличку для вас. В принципе, мы практически все это проговорили, но
129: Чтобы у вас наглядно было перед глазами. Итак, в 3 года теперь акушер гинеколог не осматривает половые органы, осматривает педиатр в 6 лет сохранено.
130: Осмотр прописано ультразвуковое исследование органов брюшной полости. К сожалению, отдельно не прописано ультразвуковое исследование органов малого таза, прописано как бы комплексное исследование.
131: Органов брюшной полости. Но мы с вами понимаем, что чтобы врач ультразвуковой диагностики осмотрел органы малого таза, требуется специальная подготовка девочки, да, девочка должна наполнить мочевой пузырь, и только тогда врач сможет
132: Смотреть органы малого таза. Поэтому вот, к сожалению, мы все время предлагаем отдельно прописать ультразвуковое исследование органов малого таза, но оно пока не прописано, как нигде в профосмотрах н.
133: Прописанные ультразвуковое исследование молочных желёз добавлен осмотр врачом акушером гинекологом в 13 лет, как я уже говорила, что в 514 приказе его не было, а вот в 11:30 был
134: И теперь, с 13 лет врач акушер гинеколог ежегодно девочку осматривает на профосмотре даже при отсутствии жалоб в пятна.
135: 15 лет прописано ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
136: И опять же не прописано отдельно узи органов малого таза, поэтому мы рекомендуем всем докторам, работающим детским гинекологом, хотя бы однажды девочку подростка.
137: Отправить на узи органов малого таза. Врач акушер гинеколог проводит профилактические осмотры с целью раннего выявления забо.
138: Женской репродуктивной системы и молочных желёз. Коллеги, обращаю ваше внимание. Вот маммологи даже называют молочную железу забытым органом, да, потому что вот девочки, когда ко мне
139: Приходит, я начинаю осматривать молочные железы, а девочке, допустим, уже 17 лет, да, она говорит, ой, а это зачем? Ну, это значит, что никто никогда молочную железу не пальпировал, а мы обязаны это делать и раньше.
140: В приказе 11:30 было прописано, что обязаны пальпировать молочную железу, но сейчас просто прописано, что врач акушер гинеколог занимается несовершеннолетних, занимается и моло.
141: Молочной железой, да, то есть мы должны осматривать и пальпировать молочные железы вне зависимости от возраста пациентки и в том числе на профосмотре.
142: Итак, что же мы должны сделать? Изучить медицинскую документацию? Что делает врач, акушер гинеколог, оценить анамнез да жалобы, данные предыдущих осмотров, если они есть. Оце.
143: Физическое и половое развитие. Половое развитие оценивается по таннеру. Чуть позже об этом поговорим провести наружный осмотр половых органов. Коллеги, внимание, ректоабдоминальное исследование на профосмотре не про
144: Проводится, проводится по показаниям в рамках консультации, а вот консультирование по вопросам гигиены и репродуктивного здоровья и наружный осмотр половых органов проводится по
145: После проведения профосмотра заполняется карта форма 0 30. Ещё раз повторюсь, что в приказе 211 в приложениях и эта карта, и образец заполне.
146: Все есть. Посмотрите, пожалуйста, если кто-то, ну, не знаком. Хотя по сравнению с 514 приказом практически ничего не изменилось при выявлении отклонений.
147: От нормы назначается дообследование и открывается направление к специалистам, да, к врачу гинекологу. Осмотр проводится, естественно, с соблюдением правил конфиденциальности.
148: Этичности в присутствии законного представителя. Ну, либо законный представитель заранее подписывает, что согласен на профилактический осмотр или консультацию врачом акушером гинекологу его
149: Ребёнка. Также врач несёт ответственность за полноту, своевременность осмотра и достоверность внесённых данных в форму.
150: Вот как выглядит форма 0 30, но здесь только вот частично я представила, потому что она объёмная. Ещё раз повторюсь, что в приложении к приказу 211 приложение 2 есть эта форма.
151: И в других приложениях показан порядок заполнения. Итак, эта карта профилактического медицинского осмотра предназначена для учёта результатов профосмотров и диспансеризации выявления фак.
152: Факторов риска и хронических заболеваний. Определение группы здоровья и физических актив и физической активности и формирование индивидуальных рекомендаций по наблюдению ребёнка. Коллеги, обращаю ваше внимание, что
153: Не путайте группы здоровья и группы физической активности. Существует 5 групп здоровья и 4 группы физической активности. Их выставляет не гинеколог, а педиатр, потому что
154: Очень часто гинеколог после своего осмотра пишет группа здоровья там такая-то или группа физической активности такая-то по окончании профилактического осмотра.
155: Тавляет педиатр. Видимо, поэтому и убрали из порядка оказания, да, из 747 группы здоровья. И группа здоровья. Это не одно и то же, что
156: Группа физической активности.
157: Общие положения заполняются на каждого ребёнка от нуля до 17 лет, допускается и бумажный, и электронный формат формы 30 ведётся в медицинской организации, обязательно проводящая осмотр.
158: Ну, например, в детской поликлинике, да, ну и также требование прописано, что все записи должны быть разборчивы без сокращений. Иногда врачи допуска
159: Сокращение, да. Что касается осмотра диагноза, это недопустимо, это прописано в приказе и обязательно подпись и дата.
160: По окончании проводится комплексная оценка состояния здоровья несовершеннолетних на основании следующих критериев наличие или отсутствие функциональных нарушений и или хронических заболеваний.
161: Учёт функционального состояния основных систем организма, степень сопротивляемости организма неблагоприятным внешним воздействиям, уровень достигнутого развития и степень его гармоничности и в зависимости от состоя.
162: Не, несовершеннолетние делятся на группы здоровья. Вот ещё раз повторяю, что специалист может порекомендовать, да, что вот у девочки есть такое-то заболевание по моему профилю, поэтому она должна быть отнесена.
163: Какой-то группы здоровья, но окончательное решение выносит педиатр. Вот этот я хочу момент уточнить. 1 группа здоровья это здоровый, несовершеннолетние, имеющие нормальное физическое, психическое развитие, не имеющие анатомических
164: Дефектов функциональных и морфофункциональных нарушений. 2 группа здоровья, отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения. Ну, может быть, они
165: Функциональные какие-то дальше сюда же относятся реконвалесценты, перенёсшие инфекционные заболевания средней тяжёлой степени тяжести с общей задержкой физического развития в отсутствии заболева.
166: Эндокринной системы, ну, например, конституциональный низкий рост, да, или отставание биологического развития, дефицит массы тела, избыточная масса тела, но пока ещё не стоит диагноз
167: Ожирение, часто и длительно болеющие острыми респираторными заболеваниями, физически не имеющие физические недостатки, последствия травм и операций при полной сохранности функций.
168: Органов и систем органов. 3 группа здоровья. Дальше по нарастающей, да, здесь сюда относятся уже дети, страдающие хроническими заболеваниями. То есть, если гинеколог выявляет хроническое заболевание, он пишет, что рекомен
169: Dawn отнести к 3 группе здоровья, да, то есть он может это написать и скорее всего, ну лучше, чтобы он это написал, потому что педиатру сложно оценить всех специалистов, но тем не менее, окончательно группу здоровья выставляет педиатр.
170: Итак, 3 группа здоровья это несовершеннолетние, страдающие хроническими заболеваниями в стадии клинической ремиссии с редкими обострениями, с сохранёнными или комп.
171: Компенсированы функциями органов и систем органов при отсутствии осложнений основного заболевания, также с физическими недостатками, последствиями травм и операций при условии компенсации функций.
172: Органов и эта компенсация не должна ограничивать возможность обучения или труда 4 группа здоровья, несовершеннолетние, страдающие хроническими заболеваниями, состояниями.
173: В активной стадии нестойкой клинической ремиссии частые обострения, сохранённые или компенсированные функции органов и систем органов либо неполная компенсация.
174: Функций хронические заболевания, требующие постоянного поддерживающего лечения, физические недостатки, последствия травмы и операции с неполной компенсацией функций.
175: Повлёкшими ограничения, возможности обучения или труда. Вот это очень важно. Ну и 5 группа здоровья, да, это максимально несовершеннолетние, страдающие
176: Тяжёлыми хроническими заболеваниями с редкими клиническими ремиссиями, частыми обострениями, непрерывно рецидивирующие течение. Выраженная декомпенсация функций, требующие постоянного лечения назна.
177: Значение постоянного лечения и физические недостатки, последствия травм и операций с выраженным нарушением функций органов и систем органов и значительным ограничением возможности к труду и обучению.
178: Коллеги, напомню, что
179: Врач акушер гинеколог должен оценить половое развитие по таннеру. И вот в системе емиас у Московского врача, у врача, работающего в Московском учреждении, в частности, у врача.
180: Детского гинеколога детской поликлиники. Есть прямо вот обязательная такая графа для заполнения оценка полового развития и там прописано аксис пубис, мама менсес, но мы сейчас поменяем
181: На либо бп, менсес, Брест, пубис, менсес, да? Ну либо можно там в скобочках прописать. Мама, пубис, менсес. И то, и то правильно. Просто сейчас чаще эндокринологии.
182: Употребляют вот такую аббревиатуру бп. Итак, как мы, очень важно, особенно в 13 лет, это важно оценить развитие молочных желёз по таннеру, потому что если в 13
183: Лет мы не видим формирования развития молочных желёз до таннер 2 или 3. Ну, минимально таннер 2. Мы вправе поставить диагноз задержка полового созревания или запоздалая
184: Половое развитие. Итак, также хочу отметить, что нуля по таннеру не существует. Очень часто я вижу, что коллеги делают ошибки и продолжают писать. Мама.
185: 0, мама 0 не существует, допубертатные до препубертатной значение это мама 1 железистая ткань отсутствует, диаметр ореола не более 2 сантиметров.
186: Бледная окраска соска, сосок не набухший, и половое оволосение отсутствует, а вот мама 2 или Брест 2 по таннеру железы и ореолы выступают конусом.
187: Контур ещё не выделен, чётко появляется пигментация ареолы, и если мы оцениваем как пубис 2 п, 2 редкие пигментированные волосы на половых губах мама.
188: 3 или б. Брест 3 по таннеру ареола активно, интенсивно окрашена и выступает 2 конусом над тканью железы ну, если мы оцениваем.
189: Оволосение то, волосы темнее, гуще на лонном сочленении, мама 4 или breath, 4 ареола и сосок выступают над железой ареола ещё остаётся 2 конусом, а вот мама 5 ареола уже.
190: Не остаётся. 2 конусом выступает только сосок, а уже мы видим взрослые конусы, контуры молочной железы и такой единый, ну не конус уже, а полу.
191: Овал и оволосение пубис 5 это волосы взрослого типа, треугольное распределение, да, вот оволосение по женскому типу шкала таннера это основной
192: Инструмент клинической оценки развития вторичных половых признаков у девочек.
193: Преждевременное половое развитие. Мы ставим диагноз, если у девочки до 8 лет включительно
194: Появляются таннер 2 или больше 2.
195: Молочные железы и половое оволосение.
196: Ну вот, наглядное изображение, как мы оцениваем молочные железы и
197: Половое оволосение по таннеру. Мы все это с вами проговорили. Ну вот можете посмотреть наглядно. Это очень такие хорошие, удобные картинки. Я сама тоже к ним иногда обращаюсь.
198: Можно пользоваться формулами и критериями, оценками развития, оценки физического развития, но в принципе мы как гинекологи не обязаны пользоваться перцентильных таблицами чаще.
199: Этим пользуются эндокринологии. Ну, так скажем, если мы хотим для себя понять, соответствует ли физическое развитие девочки паспортному возрасту, да, мы можем
200: Вот пользоваться этими формулами, но я не буду останавливаться на этом, потому что это не обязательно для врача, акушера, гинеколога.
201: Алгоритм оценки физического развития, антропометрия, рост массы тела, индекс массы тела. Вот индекс массы тела мы должны посчитать, потому что для нас при
202: Ряде заболеваний это важно. Также важно отметить, что в норме при физиологическом состоянии допустимо отклонение.
203: Костного возраста от паспортного не более года полутора. Если костный возраст опережает паспортный более полутора лет, мы можем задуматься о преждевременном половом
204: Развития шкала таннера никогда не служит единственным методом диагностики нарушений полового развития, а применяется в сочетании с оценкой костно.
205: Возраста гормонального профиля и визуализационными методиками при районных детских поликлиниках, в некоторых регионах при женской консультации, но в Москве только в детских поликли.
206: Клиниках принимает детский подростковый гинеколог. В некоторых регионах может быть организовано по другому, но я вот никогда не встречала за последнее время я много езжу по регионам российской Феде.
207: Федерации везде. Вижу, что на сегодняшний день в детских поликлиниках принимает детский гинеколог. Но, тем не менее, в приказе прописано, что в женской консультации тоже можно. В Москве на данный момент гинеколог несовершеннолетних.
208: Является врачом 2 уровня и мама записывается или девочка сама записывается через педиатра. Если экстренное обращение, кровотечение боли в животе, то-то в день обращения опять же через
209: Дежурного педиатра можно попасть к гинекологу в Москве в каждой детской поликлинике, точнее, в 1 из филиалов. Детские поликлиники состоят из нескольких филиалов. Вот в 1 из филиалов обязательно.
210: Принимает детский гинеколог задачи детского гинеколога подводим итоги профилактические осмотры в 6 лет профилактический осмотр может проводиться в детском саду.
211: Девочки подростки могут осматриваться в школе, но в медицинских кабинетах, но предпочтительнее. И сейчас практически все медосмотры профилактические переносятся в детские поликлиники. Это удобно, потому что
212: Врач сразу и в единую информационную систему может занести сведения. Ну и, конечно, это более качественный осмотр.
213: Диагностика гинекологических заболеваний и заболеваний молочных желёз. Ещё раз делаю на этом акцент, амбулаторное лечение заболеваний и нарушений полового развития и направление девочек в случае необходимости в специализированный гин.
214: Гинекологические отделения, конечно, не в каждом регионе есть именно стационар гинекологический для детей и подростков, но в Москве 3 отделения детской гинекологии во многих ре.
215: Регионах также есть отделения, конечно, это и Санкт-Петербург, Казань, Новосибирск, там другие крупные города Самара, Нижний Новгород, иногда на базе отделения детской хирургии выделяются койки.
216: Там 1, 2, 5 коек по профилю гинекология и есть врач акушер гинеколог, оперирующий, который оказывает помощь по профилю гинекология. В рамках вот нет отдельного отделения, но
217: Тем не менее есть врач и есть койки профильные.
218: Так вот, почему-то тоже немножко изменился формат, но ничего страшного в Москве 3 отделения детской гинекологии это отделение в морозовской больнице, мощность 20 коек.
219: Отделение является базой кафедры.
220: Под руководством академика лейлы владимировны Адамян в moscow, в морозовскую больницу девочки поступают круглосуточно 24 на 7 оказывается и экстренная, и плановая помощь, и.
221: 2 гинекологических отделения в федеральных учреждениях это центр гинекологии, акушерства, гинекологии, перетологу имени академика Кулакова на
222: Улица Опарина, отделение мощностью 25 коек, также база кафедры сеченовского университета руководит отделением доктор медицинских наук, профессор Уварова Елена Витальевна и отде.
223: Отделение также в федеральной больнице российская детская клиническая больница 30 коек, даже сейчас 35 коек оказывается официально плановая помощь, но в утренние дневные часы мы
224: Принимаем и экстренных пациентов, также является базой кафедры кафедрой, сейчас руководит академик Курцер Марк Аркадьевич, ну и вот пару слов о нашем отделении нашей кафедры.
225: Кафедрой с 17 года заведует академик Курцер Марк Аркадьевич. До 17 года заведовала академик Савельева Галина Михайловна. Галина Михайловна. 3 года назад ушла из жизни, и сейчас кафедра носит имя галины михайловны Савельевой.
226: А на территории 31 больницы открыт памятник. Вот вы видите, внизу как раз мы с коллегами на открытии памятника Галине Михайловне Савельевой.
227: Также мы с коллегами создали памятку для мамы педиатров вы её тоже сфотографируйте, сохраните 20 причин, по которым следует обратиться к детскому гинекологу.
228: Вот перечень это и окрашенные выделения из половых путей, диагностированные инфекции половых путей у матери ребёнка 1 года жизни, жалобы на боли в животе и в области поясницы.
229: У Жени дискомфорт в области половых органов и при мочеиспускании посмотрите 3 восклицательных знака изменение формы и размера живота. Да, опухоли часто прячутся под маской ожирения и всегда
230: Да, надо обращать внимание и педиатрам, и врачам других специальностей на изменение формы, размер живота. Ну и, конечно, врачу гинекологу тоже отсутствие менструации, извините, не к 16, а к 15 годам.
231: Да, по новым клиническим рекомендациям. Отсутствие увеличения молочных желёз к 13 годам. Болезненные, обильные, продолжающиеся более 7 дней менструации. Нарушение общего состояния в дни менструации. Лю.
232: Изменения на коже и слизистых оболочках половых органов, перианальных складках, изменения в анализе мочи, прекращение менструаций более чем на 2 месяца или нерегулярные менструации через год, полтора после.
233: Luminary редкие скудные менструации, избыточный, недостаточный вес, усиленный рост волос на лице и тела, появление растяжек, угревая сыпь, асимметрия развития молочных желёз, увеличение.
234: Подмышечных лимфоузлов или нахождение каких-либо объёмных образований в области молочной железы или подмышечной впадины, увеличение болезненности лимфатических узлов паховой области, синехии малых половых губ.
235: Подозрение на аномалии, строения наружных половых органов, нагрубание молочных желёз, появление оволосения, лобка или кровяных выделений до 8 лет, резкое снижение массы тела вот все эти проблемы требуют
236: Консультация акушера гинеколога обследование девочек включает в себя следующие этапы тщательный сбор анамнеза да жалобы, анамнез, море, анамнез, виты, общий осмотр ребёнка.
237: С измерением массы Ростовых показателей индекса массы тела гинекологический осмотр ребёнка. А чем гинекологический осмотр ребёнка отличается от гинекологического осмотра взрослой женщины? Ну, прежде всего это отсутствие.
238: Осмотра, влагалища и шейки матки в зеркалах, да, у девочек, не живущих половой жизнью, у сексуально активных подростков, мы, конечно же, можем осматривать в зеркалах и
239: У девственниц мы не проводим влагалищно абдоминального исследования, можем по показаниям в рамках консультации, не в рамках профосмотра провести ректально абдоминальное исследование.
240: Также проводим пальпацию живота, пальпацию молочных желёз вне зависимости от возраста пациентки в детской гинекологии есть специальные методы диагностики. Это вагиноскопия.
241: По показаниям, ну, в частности, применяем при поиске инородных тел зондирование влагалища, диагностики пороков развития инородных тел, золотой стандарт, диагностики всех заболеваний органов малого таза. Конечно, это
242: Ультразвуковое исследование органов малого таза, которое у детей и подростков проводится трансабдоминально с наполненным мочевым пузырём.
243: До 15 лет информированное согласие на осмотр и любую манипуляцию коллеги, сбор анамнеза является манипуляцией, тоже подписывает законный представитель. Это родитель или опекун?
244: С 15 лет сама девочка исключение для девочек с наркозависимостью, но диагностированной наркозависимостью они могут подписывать с 16 лет.
245: Каковы прописаны способы улучшения качества службы детской гинекологии? Это проведение ежегодной диспансеризации школьниц 13 лет и далее ежегодно, а также профосмотр.
246: Девочек в 6 лет, ну, с учётом новых декретированных возрастов, объединение работы врачей всех специальностей, обеспече, обеспечение необходимого оборудования и оснащения кабинетов детского гинеколога. Коллеги, я говорила, да, что надо проверить.
247: Соответствие оснащения кабинета приложению 747 приказа, подготовка и обучение специалистов, создание обучающих пособий по специальности, проведение конференций по детской гинекологии санпросвет работа теперь прописан.
248: Обязательно в 747 приказе взаимосвязь медиков и педагогов психологов и взаимосвязь всех звеньев работы службы детской гинекологии с обязательным разбором ошибок.
249: Вакцинация в Москве проводится региональная программа вакцинации против вируса папилломы человека и в 12 13 лет девочек подрост.
250: Девочки подростки бесплатно прививаются в школах по схеме 0 6, 1 точка 0 и следующая. Через 6 месяцев в инструкции по применению квадривалентной вакцины прописано, что
251: Девочки до 14 лет прививаются двухкратно 2 дозная схема практикуется старше 14 лет трехкратно по схеме 0 2 6 очень важны.
252: Рекомендации педиатров для вакцинации девочек, так как девочка, конечно, обращается к педиатру гораздо чаще, чем к гинекологу, и очень часто мы от педиатров слышим, что не надо ставить.
253: Эксперименты на своём ребёнке и что-то подобное. Поэтому, конечно проводите тоже беседы с педиатрами, чтобы они рекомендовали вакцинацию не во всех регионах Российской Федерации. Есть региональная программа, однако, да.
254: Вакцину планируется ввести калён в национальный календарь пока неизвестно когда, но планы такие есть, и тогда во всех регионах Российской Федерации девочки будут бесплатно вакцинированы. Хочу
255: Сказать, что в 25 году зарегистрирована в Российской Федерации вакцина цагардор квадривалентная вакцина аналог вакцины гардасил. Однако, пока
256: Она применяется для лиц старше 18, но клинические испытания на подростках идут, и как только они будут завершены, вакцина будет также применяться для подростков старше 9 лет.
257: С какими врачами взаимодействует детский гинеколог? Ну, прежде всего это педиатр, это и консультирование по гигиене. И теперь педиатр до 6 лет при отсутствии жалоб осматривает.
258: Половые органы направляет гинекологу, педиатр может и по вакцине дать свои рекомендации, обязательно девочек с анемией направлять детскому гинекологу. Педиатр должен спросить.
259: У девочки о наличии менструации и характеристиках менструального цикла детский хирург тоже направляет к гинекологу вообще любой специалист может направить к гинекологу при поступлении девочек.
260: С болью в животе в стационар детский хирург. Желательно, чтобы он назначил консультацию детского гинеколога. А интраоперационно при если встаёт вопрос о удалении
261: Яичников н. Об объёме операции на матке и придатках, то теперь в приказе прописано, что необходимо проконсультироваться с врачом, акушером, гинекологом, можно с применением телемедицинских
262: Технологий, если нет в штате гинеколога медицинский генетик гематолог это совместное ведение девочек с кагул патией, геморрагическими синдромами железодефи.
263: Анемиями, другими анемиями. Эндокринолог, совместное ведение пациенток с нарушениями полового развития, половой дифференцировки врождённой дисфункции коры надпочечников, синдром поликистозных Яичников, нарушение менструального цикла ***.
264: Венеролог направление пациенток с гипертрихозом, угревой сыпью для исклю, и, наоборот, дерматолог направляет к гинекологу таких пациенток.
265: Сосудистый хирург совместное ведение пациенток с мальформациями сосудов малого таза и наружных половых органов, уролог совместное ведение пациенток с пороками развития инфекциями, передающимися
266: Половым путём вульвагинит, ми. Уретритами, невролог, психиатр это совместное ведение девочек с расстройствами пищевого поведения, анарексии, невроза, ну и некоторыми другими проблемами мы все чаще и чаще взаимо.
267: Действуем с клиническими психологами и врачами других специальностей. Вот, коллеги, мультидисциплинарный подход очень и очень важен. Не забывайте, пожалуйста, и общайтесь с коллегами других специальностей. Оо, вот.
268: В этом вот взаимном направлении друг другу взаимном консультировании.
269: Transfer пациентки из детской городской поликлиники в женскую консультацию или взрослую поликлинику. Ну, в Москве организовано следующим образом. Это очень удобно. В Москве существует единая информацион.
270: Система емиас. И когда девочка передаётся в 18 лет во взрослую поликлинику или там женскую консультацию, то врач жк, или центр женского здоровья, или взрослый.
271: Поликлиники видят, с каким диагнозом наблюдалась, состояла ли на д учёте, по какому заболеванию состояла, в каких больницах была госпитализирована, с каким?
272: Диагнозом. И что с ней делали? Если девочка лежала в стационаре, подведомственном департаменту здравоохранения Москвы, то эти выписки автоматически подгружаются в систему емиас, если девочка la
273: Например, в федеральном лечебном учреждении и федеральное, ну, например, у нас в рдкб, да, и федеральное лечебное учреждение автоматически не подгружает систему емиас, то пациент приносит выписку на бумажном носителе.
274: И выписка подгружается в кабинете оцифровки и также находится в системе емиас, ну уже через оцифровку. Это очень удобно, потому что каждый последующий доктор видит, какой
275: Пациент пришёл, да, где этот пациент наблюдался, в каких лечебных учреждениях проходил лечение, и это, конечно, упрощает и сбор Анна.
276: И диагностику заболевания.
277: Ну и вот в детских городских поликлиниках города Москвы проведён ремонт или даже вновь отстроенные есть детские поликлиники все кабинеты детского гинеколога оснащены по стандарту она
278: В соответствии с приказом. И вот выглядят так симпатично приятные такие тона, жёлто зелёные, оранжевые. И девочкам очень нравится, конечно, приходить в такие кабинеты. Вот поступил вопрос.
279: Пока он 1, да, 1. Пока. Добрый день, Ирина Васильевна, уточните, пожалуйста, на медосмотре. Можем спрашивать у девочек про половую жизнь. С какого возраста, если девочка на медосмотре предъявляет жалобы на выделение зуб наружных половых органов?
280: Или боли внизу живота. Может ли гинеколог посмотреть её сразу на кресле и взять, например, мазки? Или на этот осмотр? Кроме медосмотра, надо отдельное согласие родителей до 15 лет. Да, вы правы на
281: Родитель, если подписал согласие только на профосмотр, то мы не можем. Если родитель подписал согласие и на профосмотр, и на консультацию гинеколога, да, ну, бывает такое более развёрнутое согласие и прописано, что
282: В случае необходимости там сразу проконсультирует врач, то вы можете, конечно, и осмотреть, и взять мазки и так далее. Теперь по поводу половой жизни. Здесь очень тонкий момент по уголовному кодексу Российской Федерации.
283: У нас половая неприкосновенность лиц до 16 лет, любое половое сношение с лицом до 16 лет карается законом.
284: Соответственно, если мы видим, бере, если мы диагностируем беременность до 16 лет, то мы должны сообщать в
285: Ну, об этом есть специальные приказы. Это прописано и в 323 федеральном законе, что мы сообщаем в органы внутренних дел при основании полагать, что в отношении пациента
286: Совершены противоправные действия. Любая интимная связь с лицом, до не достигшим 16 лет является противоправным действием. Поэтому тут встаёт такой вопрос. Да, ну, если беременность
287: Тут уже никак нам не отвертеться. Стопроцентно сообщаем по поводу половой жизни. Ну, на практике никто не сообщает при ведении половой жизни до 16 лет, а вроде бы нужно
288: Противоправные действия. Поэтому, если девочка, допустим, сама говорит о том, что она ведёт половую жизнь и предъявляет какие-то жалобы, мы это фиксируем. Ну и можете посове,
289: Советоваться с руководителем медицинской организации и с юристами вашей медицинской организации. А вообще, как на это тогда реагировать? Нужно ли куда-то сообщать? Вопрос очень тонкий, нигде не прописано, с какого возраста мы должны спрашивать.
290: Ведение половой жизни можем и не спрашивать.
291: Коллеги, теперь посмотрим некоторые клинические случаи. Вот посмотрите, пациентка 16 лет, первичная аминорея, гиперандрогения, неясного генеза. Вы видите герсутизм?
292: На лице, руках, акне вульгарис на лице и на спине. И вот у этой девочки была выявлена гиперандрогения, и совместно с эндокринологами проводилось лечче.
293: Я для чего вам показываю, чтобы вы обращали внимание на герсутизм и акно вульгарис? Видите, у неё даже и бакенбарды есть. Вот если мы присмотримся на щеках так внимательно.
294: Вот также девочка с выраженным акно вульгарис у девочки синдром поликистозных Яичников, хотя вы знаете, что сейчас в клинических рекомендациях прописали, что мы не ставим диагноз спкя.
295: Ранее 8 лет после менархе.
296: То есть, если в 12 лет минари только в 20 лет поставим диагноз синдром поликистозных Яичников, ну, можем поставить дисфункцию Яичников, да, там нарушение менструального
297: Цикл олигоменорея, конечно, вот ребёнка с таким акно вульгарис обязательно мы должны направить к дерматологу. Вот как выглядит. Выглядел яичник у данной девочки мультифолликулярный, более 20 фолликулов.
298: В 1 срезе и объём яичника больше 10 кубических сантиметров. Вот тоже интересный клинический пример несиндромальной. Соединительно тканная дисплазия, наличие стрий на коже.
299: Девочки, вывихи подвывихи Суставов, пролапс метрального клапана, плоскостопие, гастроэзофагальный рефлюкс, гипоталамический синдром. Вот вы видите, даже она ходит в таких специальных вертикализатора.
300: А к нам эта девочка поступила с обильными менструациями, аномальными маточными кровотечениями, потому что 1 из проявлений соединительно тканной дисплазии являет
301: Неполноценность сосудистой стенки, да и эти девочки страдают от геморрагического синдрома, который может проявляться в том числе и в виде аномальных маточных кровотечений.
302: Пациентка 14 лет с синдромом прадера вилли гипогонадотропный гипогонадизм для синдрома прадера вилли характерно ожирение задержка полового созрева.
303: Умственная отсталость и замкнутый круг пациенты с выраженным ожирением гиподинамия, при этом повышенный апп.
304: Связанный с умственной отсталостью. Вот мама говорит, что, ну, девочка просто съедала все на своём пути. Маме приходилось там все прятать, замок на холодильник повесить и чтобы хоть как-то она
305: Утолял свой аппетит, расставляла по квартире вазы с салатом, там, с нарезанным яблоком, ну, чтобы не ещё больше не набирать вес. Вот до
306: Это вот единственная пациентка, которую я видел синдром прадера вилли. Есть аналогичные синдромы лоренса муна бидля. Это синдромы, связанные с генетически детерминированным дефи.
307: Гормонов гипофиза, тропных гормонов, гипофиза и с задержкой полового созревания пациентка 15 лет задержка полового созревания центрального генеза. Вы видите?
308: Ну, оидное телосложение, молочные железы слабо развиты. Вот все это врач гинеколог тоже должен описать и зафиксировать.
309: Синдром шеришевского тернера кариотип 45 x 0 ну, видите, здесь широкую широкие плечи, гипертелоризм, широко расставленные соски, девочка низкорослая, рост 145 сантиметров.
310: Вторичные половые признаки выражены слабо.
311: Вот также синдром тернера, мозаичный вариант крыловидные складки шеи, готическое небо, широкие плечи.
312: Немножко мужской тип строения фигуры.
313: Смешанная дисгенезия гонад икс 0, икс игрек при обнаружении игрек хромосомы или её фрагмента производится лапароскопическая гонадэктомия вне зависи.
314: Зависимости от возраста пациентки во избежание малигнизации.
315: И затем назначается заместительная терапия, а вот девочка 2 года 4 месяца с нарушением формирования пола смешанная дисгенезия, ганат 45 x 0 46, икс игрек, урогенитальный синус на.
316: Иная форма состояние после феминизирующей пластики.
317: Вот также пациентка с синдромом тернера, но это достаточно редкий вариант синдрома тернера. Мы с вами знаем, что синдром тернера может быть в 3 вариантах это
318: Полная форма. Кариотип 45 x 0 мозаичная форма. Часть клеток содержит кариотип икс 0, часть клеток, нормальный кариотип и синдром тернера при кариотипе 46 икс икс но.
319: 1 из x хромосом повреждена и вот записывается x x делеция или x x кольцевая у этой девочки были спонтанные менструации в анамнезе маточные кровотечения пубертатного периода, позднее цикл стал.
320: Нерегулярным антимюллеровский гормон у этой девочки очень низкий, меньше единицы. То есть, несмотря на то, что были спонтанные менструации и вроде бы развились вторичные половые признаки, быстро наступило истощение Яичников.
321: Вот также девочка со смешанной дисгенезией ганат.
322: Проявление, вы видите проявление гирсутизма, гипоплазия ногтевой фаланги, готическое небо, да, такой мужской тип строения тела.
323: Выраженный герсутизм на руках.
324: А вот как раз ультразвуковая картина пациентке 15 лет с задержкой полового и физического развития и посмотрите размеры матки тело матки 25 на 15 конечно, это несоответствие возрасту.
325: Соответствии 15 годам. Вот девочка с нарушением формирования пола неполная форма синдрома тестикулярной феминизации, синдром нечувствительности к андрогенам и производится лапароскопическое удаление.
326: Ганат, вот вы видите, как выглядят гонады?
327: Во время оперативного лечения.
328: Пациентка, 17 лет, гипогонадотропный гипогонадизм. Синдром кальмана. Для него характерно нарушение обоняния и
329: Задержка полового созревания. Ну, дети получают эстроген, заместительную терапию. Так.
330: Коллеги, вот посмотрите, пациентка, 8 лет, преждевременное половое развитие центрального генеза диагностировано. Ну, скорее всего, это гипоталамическая гомото, а, и введена
331: 1 инъекция диферелина. Вот как мы должны оценивать молочные железы по таннеру. Ну, здесь таннер, я даже затрудняюсь сказать таннер 3, 4 можем поставить.
332: Пациентка 6 лет также преждевременное половое развитие центрального генеза. Вы видите нагрубание молочных желёз. А вот это полная форма ппр на
333: На фоне гидроцефалии девочка родилась с пороком развития ликвороотток й системы с гидроцефалией родители отказались от ребёнка, был установлен вентри.
334: Перитониальный шунт на каком-то этапе вентрикулоперитонеальное шунтирование оказалось несостоятельным, и произошла декомпенсация гидроцефалии.
335: Пропотевание внутрисосудистой жидкости через сосудистую стенку отёк мозга, преждевременное раздражение ядер гипоталамуса и запустился весь.
336: Каскад полового созревания, да, вы видите, в 10 лет. Ну, здесь мы можем поставить молочные железы по таннеру Брест 5 или мама 5, да, то есть это абсолютно взрослый контур молочной.
337: Железы и, к сожалению, костный возраст этой девочки на 15 с половиной лет в 10 лет рост ребёнка составлял 143 сантиметра, зоны роста закрыты, подрастить девочку уже
338: Не удастся. Девочка воспитывается в детском доме. Ну, сейчас ей уже, она старше уже 18 лет. Это достаточно давно была у меня пациентка лет 10 назад и уже
339: Не было никакого смысла в, ну, точнее не то, что не было смысла есть смысл лечить, но подрастить девочку невозможно даже при назначении препарата диферелин, потому что зоны роста
340: Все закрыты. Вот также пациентка 8 лет с преждевременным половым развитием центрального генеза. Вы видите здесь таннер мама 2.
341: По таннеру оволосение, лобка.
342: Ну, около лобка даже можем 2, 3 поставить. Вот очень интересная пациентка. Я сфотографировала её, к сожалению, уже на фоне лечения препаратом диферелин. А вообще
343: Анамнез морби, следующий. Мама ребёнка обратила внимание в возрасте 4 месяцев на нагрубание молочных желёз, обратилась к педиатру педиатр сказал ну вот, вы кормите грудью это
344: Ваши эстрогены. Поэтому у ребёнка запустилось преждевременное половое развитие. Бросайте кормить грудью. Мама бросила кормить грудью, молочные железы у ребёнка продолжали увеличиваться, появилось оволосение, лобка и кровяные выделения из половых
345: Путей. Ну, мама, конечно, уже не доверилась этому педиатру, побежала в областную больницу к педиатру, там все схватились за голову, проконсультировал эндокринолог, провели магнитно резонансную томографию головного мозга с контрастированием и была
346: Обнаружена гипоталамическая гамартома, и девочка направлена к нам на лечение. Назначен препарат диферелин. И вот я уже на фоне препарата диферелин сфотографировала, и это уже, в общем то, по данным ультразвукового исследования, в основном жировая
347: Ткань в области молочных желёз, а были прямо таннер 2 3 синдром изолированного телархе ну вот небольшое нагрубание молочных желёз, но, конечно, полностью отдифференцировать от преждевременного полового
348: Развитие позволяет диферелина проба вот также ребёнок с синдромом изолированного телархе.
349: Изолированная пубархе.
350: Так, ну это вот вид молочных желёз при преждевременном половом развитии. Вот мы видим, что в 6 лет визуализируется железистая ткань, чего быть не должно.
351: Так, а вот это очень интересный, тоже клинический случай. Очень внимательная бабушка привела к нам эту девочку и говорит dr. Вот я обратила внимание на пигментацию.
352: Сосков у меня 2 внучки, погодки вот у 1 бледно розовые соски, а у другой вот потемнели, стали такими, да и была обнаружена гормонпродуцирующая фолликулярная киста яичника у этой девочки кото
353: И запустила вот такое развитие молочной железы. Киста была удалена. И, в общем, постепенно вот эта пигментация тоже исчезла, да, вот как важно обращать внимание даже на такие симптомы.
354: Проявления. Так, на синдроме рассела не будем останавливаться. Вот остановимся на синдроме маккью брайта Брайцева. Это тоже моя пациентка, относительно недавняя.
355: Синдром кино брайта Брайцева это синдром, для которого характерна триада симптомов географические кофейные пятна на теле на 1 половине тела.
356: Дисплазия костной ткани и преждевременное половое развитие, которое также часто проявляется в виде фолликулярных Кист Яичников, вырабатывающих эстрогены. И вот вы видите нагрубание молочных желёз.
357: Этой девочки и чуть чуть оволосение лобка было. А вот ещё 1 ребёнок с синдромом маккью брайта Брайцева. Здесь, ну просто не так сильно выражено не так много географических кофейных пятен.
358: А вот пациентка с синдромом рассела сильвера ранние минари в 9 лет, рост 147 сантиметров, ну и зоны роста уже закрыты так и ещё посмотрим.
359: Пациентов со склероатрофическим лихеном. Так, склероатрофический лихен встречается у девочек до пубертата и у женщин в постменопаузе связан с и
360: Эстрогении. В нашем отделении проводятся различные уникальные методики, запатентованные лечения склеро трофического лихена вульвы. Также мы выпустили методи
361: Рекомендации, методическое пособие по лечению склеро трофического Лихина вульва. Вот вы можете посмотреть до лечения после лечения, как выглядят очаги, депигментации, бывают гемангиомы, крово.
362: Подтёки, синяки, изъязвления, трещины в области клитора, клиторального капюшона, малых и больших половых губ, перианальных складок, ну и вот после лазеротерапии.
363: Вот атипический Лихин. Участки, нарушения пигментации, мацерации. Обязательно осматриваем перианальные складки. Видите очаги депигментации.
364: Вот также склеро трофический Лихин вульва, очаги истончения до пигментации, а в зоне перианальной области, наоборот, гиперпигментация поздно диагностированный Лихин, вы видите, уже девочка подросток 14 лет уже.
365: Конструирующая, конечно, чем раньше начато лечение, тем меньше рубцовых деформаций будет. Вот очаги, депигментации, кровоизлияние в область задней спайки справа. Видите?
366: Это все различные проявления Лихина. Вот последствия кровоизлияния также на малой половой Губе.
367: Проявление в перианальных складках мацерация, а вот это поздно. Диагностированный Лихин. Видите, какие выраженные рубцовые изменения.
368: Сочетание с мацерацией наружных половых органов часто присоединяется вторичная инфекция вульвиты.
369: Вот тоже выраженные рубцовые изменения нелеченный Лихин.
370: Поздно диагностированный.
371: Вот сочетание Лихина и вульвавагинита, что часто встречаются.
372: Яркая такая депигментация передней и задней спайки.
373: Вот посмотрите, какие, да, выраженные кровоизлияния и рубцы у пациентки 10 лет.
374: Это разделение синехий желобоватым зондом.
375: Ну вот, вид после разделения видим половую щель. Угу. Добрый день. Работаю в роддоме. Поступила несовершеннолетняя на роды без обменной карты. Должна ли оповестить правоохранительные органы? Нет правоохра.
376: Ну, про, если до 16 лет, да, если ей уже исполнилось 16 лет, то нет.
377: До 16 лет всегда сообщаем на всех этапах, то есть до 15 включительно. Так, следующий вопрос. Если пациентка, родители отказываются от передачи информации в мвд, есть ли обязанность медицинской органи?
378: Доносить о беременности несовершеннолетней в случае отсутствия насилия до 16 лет мы должны сообщать, так как любое половое сношение с девочкой до 16, не достигшей 16 лет, является правонарушением.
379: Можем не спрашивать согласия, это прописано в 323 приказе, но только до 16 лет.
380: Но, конечно, вы должны не сами это делать, а поставить в известность руководителя медицинской организации и юриста медицинской организации здравствуйте, девочка, 13 лет, минари с 11, менструальный цикл 30 дней 5.
381: Дней обильные каждую менструацию пользуется троника, железодефицитная анемия по ультразвуковому исследованию органов малого таза, норма, гормоны 1 щитовидной железы норма можно ли назначить комбинированные оральные контрацептивы, если да, то какие
382: Ну, у некоторых оральных контрацептивов у нас прописано с 18 лет в инструкции, да, а вообще, по рекомендации воз, комбинированные оральные контрацептивы возможно назначить с момента минари, но, коллеги,
383: Вопрос следующий. В инструкции по применению комбинированных оральных контрацептивов показанием к применению является контрацепция, но мы можем руководствоваться клиническими рекомендациями по аномальным
384: Кровотечением, да, либо можем провести ввк при назначении offlabel и назначить тот препарат, который считаем нужным. В частности, конечно, для гормонального гемостаза можем назна,
385: Значить комбинированный оральный контрацептив, содержащий 30 микрограмм этинил эстрадиола по схеме, прописанной в клинических рекомендациях.
386: Так, если у девушки периодические задержки месячных с началом менструальной функции, как её обследовать, какие и как или сразу приступать к назначению кок, как по возможности сразу правильно подобрать кок? Нет, конечно.
387: Не сразу комбинированные оральные контрацептивы. Во первых, первые полтора года мы вообще даём на становление менструального цикла, и первые полтора года менструации могут быть нерегулярными. Затем мы можем обсле,
388: Ну, более так детально обследовать углублённо девочку и уже в зависимости от выявленной причины принимать решение о назначении комбинированных оральных контрацептивов. Никогда с ними не торопимся для
389: Подростков лучше выбирать микродозированные препараты, содержащие 20 микрограмм этинилэстрадиола ну, например, это jazz димми линдинет 20.
390: Спасибо. Лечение склеро трофического Лихина, прерогатива дерматолога или детского гинеколога. При наличии обоих в медучреждении чаще по локализации занимается детский гинеколог. Коллеги, большое спасибо за внимание.
391: Спасибо за такое активное участие, за интересные вопросы. Я надеюсь, что данный вебинар был