0: Непрерывное обучение, часть работы и жизни врача медзнания 1 мобильное приложение для обучения в системе непрерывного медицинского образования.
1: Учитесь дистанционно в удобном месте и в удобное время просматривайте курсы, мастер классы, вебинары и конференции на платформе медзнания большой выбор.
2: Образовательных мероприятий от ведущих экспертов в своих областях и широкий охват медицинских специальностей в разделе мои мероприятия умная рекомендательная система подберёт для вас события по вашей специальности.
3: Интересом в чате задавайте вопросы ведущим экспертам и обсуждайте их с коллегами прямо в приложении. Получайте баллы, нмо, сертификаты и удостоверения о повышении квалификации и переносите их.
4: На портал еду точка росминздрав точка ру в портфолио доступен архив всех прошедших мероприятий медзнания, образование врача через всю жизнь.
5: Добрый вечер, уважаемые коллеги. Я рада всех приветствовать на сегодняшнем вебинаре, который посвящён проблемам конфликтологии.
6: Наш сегодняшний вебинар будет длиться 3 часа, и после моего сообщения моих сообщений будет выступать Влада Викторовна Титова и я её заранее.
7: Приветствую. Заранее рассказываю о ней, о её прекрасной презентации, которая будет посвящена как раз введению в коммуникативные навыки. Но, дорогие коллеги, наш сегодняшний вебинар является
8: Таким введением в серию и цикл лекций в рамках цикла конфликтологии, который начнётся с завтрашнего дня и будет продолжаться вплоть до пятницы ежедневно.
9: С 16 до 19 часов. Ну и всем, кому понравится сегодняшний вебинар, потому что сегодняшний вебинар это всего лишь введение в конфликтологию. Мы сегодня будем обсуждать несколько основных аспектов, которые будут касаться
10: Конфликтологии в медицинской практике. И если вас это заинтересует, то я вас приглашаю на наш цикл, который будет проходить на базе медзнаний. И в конце этого цикла вы сможете получить официальные
11: Сертификат об окончании цикла конфликтологии. Ну и я сегодня перехожу непосредственно и хочу немножко так осветить предварительно те темы, которые сегодня мы с вами будем обсуждать. Я
12: Сегодня остановлюсь на вопросах, связанных с причинами повышения конфликтогенности в медицинской сфере. Мы с вами обсудим новую парадигму современного здравоохранения, которая
13: В общем то, отчасти, скажем так, виновна, в этой, в этом повышении конфликтогенности мы с вами поговорим о тех последствиях конфликтов, которые возникают именно между медицинским работ.
14: И пациентам обсудим с вами, как эти конфликты могут повлиять на психоэмоциональное здоровье врача. А это, в свою очередь, повлияеть, конечно же, на качество работы врача. Мы с вами
15: Поговорим о том, что психоэмоциональные расстройства, которые могут также развиваться у пациентов вследствие этих конфликтов, также негативно сказываются на течение само.
16: Заболевания на комплаентности этих пациентов. Ну и после 6 часов я передам слово владе викторовне Титовой, кандидат медицинских наук, доценту нашей кафедры кафедры.
17: Психиатрии, центральной государственной медицинской академии управления делами президента. У неё будет прекрасный доклад, который будет освещать основные такие секреты, скажем так, да, эффективной коммуникации, которые как
18: Показывает наша сегодняшняя современная практика в медицине. Проблема коммуникативных навыков врачей стоит сейчас очень остро, и в течение всего цикла мы с вами будем как раз
19: Некоторых наших лекциях и таких мастер классах как раз-таки обсуждать, каким образом мы можем повысить наши коммуникативные навыки, которые, в свою очередь, поможет, помогут нам лучше взаимодействовать с
20: Пациентам меньше, скажем так, травмировать и психоэмоциональное состояние самого врача и сохранить здоровье наших пациентов, психоэмоциональное, которое, конечно же, очень сильно влияет.
21: На течение любой соматической патологии. Ну итак, мы сегодня с вами начнём с причин, почему же сегодня медицинская конфликтология стала так актуальна, стала она актуальна.
22: В связи с тем, что, к сожалению, мы должны констатировать тот факт, что, наверное, на протяжении уже нескольких десятилетий мы наблюдаем рост конфликтов как в отечественном, так и в мировом здравоохранении.
23: Почему это происходит? Происходит это потому что, в общем то, мы в какой-то степени с вами сегодня являемся свидетелями формирования новой парадигмы в современном здравоохранении. Это так называемая
24: Медицина, основанная на ценности или велью, Бейс медицин, данная концепция предполагает оценку эффективности медицинских вмешательств не только с точки зрения истинного медицинского эффекта, то есть вылечить.
25: Мы пациента или не вылечили, правильно ли мы диагностировали ему проблему или нет, правильно ли мы провели профилактику какого-то заболевания, но и совершенно с другой точки зрения, с точки зрения удовлетворён.
26: Пациента, его окружения и общества в целом. Ещё 1 такой социокультурный феномен, который также в общем то, является отчасти причиной.
27: Высокой конфликтогенности в медицине. Это так называемая медикализация. Медикализация это процесс, в ходе которого происходит распространение влияния медицины на
28: Очень широкие сферы общественной жизни и, как следствие, возрастание зависимости от медицины о чем идёт речь? Речь идёт о том, что сегодня в медицине появляется c.
29: Ряд отраслей или направлений, целью которых не является ни диагностика, ни лечение и не профилактика болезни, а, например, улучшение внешности пациента с целью формирования
30: Самооценки, либо изменение внешнего вида в соответствии с какой-то субъективной оценкой социального окружения. Это наше, сегодня наше активно развивающееся направление эстетической медицины, это эсте,
31: Хирургия, косметология. Ещё 1 эффект, связанный с медикализацией. Это активное распространение рынка биологически активных добавок. Ну, мы с вами
32: Прекрасно понимаем, что биологически активные добавки никак не влияют на течение болезни, они ориентированы по большей степени на оптимизацию различных видов обмена веществ, улучшению функционирования состояния.
33: Органов и систем. Ну и ещё 1 направление, которое тоже, я считаю, не совсем связано непосредственно с медициной как таковой, которую мы привыкли, да, представлять и которое связано с лечением диагнос.
34: Профилактика заболеваний это антиэйдж медицина, то есть превентивная или антивозрастная медицина. Ну, давайте вспомним с вами облик и образ врача.
35: Ну, пару веков назад надо сказать, что представители медицинской профессии обладали специфическими знаниями, и большинство из этих знаний было недоступно для большинства обывателей.
36: И очень часто представители медицинской профессии смешивались с представителями духовенства различных традиций. И, конечно же, все это
37: Давала особый статус врачу.
38: Врач в глазах пациента, конечно же, обладал неоспоримым авторитетом и властью над ситуацией, и все это было основано на так называемом информационном неравенстве, то есть врач знал гораздо больше, чем
39: Знал его пациент. И, конечно же, подобное положение вещей оно способствовало тому, что к врачу было особое отношение, это особая степень общественного уважения, однако.
40: С развитием такого доступного всестороннего образования интеллектуальная и информационная граница между врачами и между обществом стала медленно стираться и сегодня, конечно же.
41: Таким решающим фактором стирании этих границ сыграло развитие интернета, которое предлагает, в общем то, свободную информацию по поводу всех вопросов, в том числе и медицинских, и таким образом.
42: Интернет предложил людям, которые не имеют медицинского образования, возможность в какой-то степени самодиагностики заболеваний, самолечения, что в корне изменило взаимоотношения.
43: Между врачом и пациентом. Я думаю, что многие из вас сегодня на своём приёме с этим сталкиваемся, да, поэтому меняется парадигма взаимоотношений между врачом и пациентом. С 1 стороны, вроде бы как бы это
44: Неплохо, что пациенты наши информированы, это открывает нам какие-то новые возможности для сотрудничества с этими пациентами, однако, с другой стороны, мы прекрасно знаем, что интернет это такая некая общая база информации.
45: Очень много искажённой информации, неправильной информации. Ну и любой человек, не имеющий как бы специального образования, может воспринять ту же самую информацию, которая правильно может быть описана в интернете. Не совсем верно.
46: И к чему все это приводит? Приводит это к тому, уважаемые коллеги, что нам приходится, скажем так, убеждать наших пациентов в целесообразности тех назначений, которые мы
47: Мы назначаем в правильности выставленных диагнозов и так далее, и так далее. Ну, не говоря о том, что на сегодняшний день мы сталкиваемся с тем, что наши пациенты в правовом смысле гораздо более грамотные, чем мы.
48: Ну и это тоже, в общем то, не приводит к росту доверия к врачу и, к сожалению, к сожалению, все это приводит к значительному росту всевозможных конфликтных ситуаций.
49: В медицинской сфере. Сегодня мы с вами являемся также свидетелями формирования совершенно новой модели взаимодействия. Врач пациент, если раньше, ну особенно в советское время.
50: Мы с вами работали, и взаимоотношения с пациентом строилось на модели патернализма. Что это за модель? Это модель, когда как бы врач, да, был авторитетом, а?
51: Пациенту отводилась достаточно пассивная роль исполнителя фактически тех указаний, которые даны медицинским работникам, то на сегодняшний день мы говорим о совершенно другой модели, о модели информированного согласия.
52: Да, это когда ответственность, скажем так, за уровень здоровья пациента в равной степени ложится и на врача, и на пациента. Ну,
53: И к чему все это приводит? Приводит это к тому, что сегодня мы все чаще с вами сталкиваемся с феноменом пациент, эксперт. И, как я уже сказала, скорее это правило
54: А не исключения, когда к нам пациент приходит уже с каким-то багажом знаний о своём заболевании. И вот эта новая модель взаимоотношений между врачом и пациентом требует
55: Конечно же, от нас с вами очень высокого уровня коммуникативных навыков для того, чтобы убедить пациента в том, что все, что говорим с вами, мы все, что мы ему рекомендуем.
56: Это более правильно, и это целесообразно, в отличие от того, что он где-то там прочитал, ну и конечно же требует от нас гораздо более высокой правовой грамотности. А к сожалению, на сегодняшний день
57: Не коммуникативные навыки, не правовая грамотность все эти навыки, к сожалению, не обеспечиваются программами высших учебных заведений буквально недавно на 1 сентября, у нас проходила большая ле.
58: С опросом наших ординаторов уже, то есть выпускников различных вузов, проходили ли они в своих вузах какую-то специализацию, либо какие-то циклы по коммуни.
59: Ативным навыком. Ну, среди, наверное, где-то около пятиста наших молодых новобранцев, аспирантов руку подняли, наверное, человек 10, которые рассказали о том, что
60: По коммуникативным навыкам был предложен в рамках дополнительной программы образовательной, на которую студент либо соглашается, либо не соглашается, ну, говоря о реальных цифрах, чтобы вы
61: Понимали, да, почему на сегодняшний день циклы по конфликтологии так высоко востребованы. Я знаю, что сегодня и департамент здравоохранения Москвы даже нанимает специальных медицинских коучей, которые обучают персонал.
62: Правильно взаимодействовать с пациентами, снижать, скажем так, накал тех конфликтов, которые бывают в медицинской сфере, чтобы вы понимали, вот здесь вашему вниманию представлено исследование, оно было
63: Опубликовано до пандемии. Это 2018 год. В этом исследовании это исследование по распространённости конфликтов в медицинской сфере. В нём приняли участие врачи совершенно различного возраста от 20
64: 2, 23 лет до 82 лет с совершенно различным стажем работы. То есть это не молодые врачи, это были врачи совершенно различных специальностей терапевты, педиатры, пульмонологи, гастроэнтерологи.
65: Урологии, дерматовенерологии и несколько городов нашей страны Санкт-Петербург, Мурманск и Великий Новгород. И вот оказалось, что 43% врачей говорят о том, что частота конфликтов
66: Пациентов с пациентом в процессе врачебного приёма достигает до нескольких раз в год 22%. То есть это каждый 5 врач сказал, что до нескольких раз в месяц он сталкивается с
67: Серьёзными конфликтами с пациентом столько же врачей отметили, что несколько раз в неделю они конфликтуют, то есть у них происходит прямой конфликт с пациентами, 8% ответили, что несколько раз в день.
68: И лишь 5% не сталкивались с конфликтами на приёме. Ну, в общем то, это говорит о том, что конфликтогенность, конечно же, очень, очень высока. Почему?
69: Надо избегать конфликтов, потому что последствия именно деструктивно завершённых конфликтов между врачом и пациентом обоюдно негативные как для пациента, так и для врача надо сказать, что conf.
70: Значительно снижает эффективность того, что говорит врач, и того, что воспринимает наши пациенты, врач вынужден оперировать неполной искажённой информацией в конфликте.
71: Что неизбежно сказывается на точности диагностики и лечения, а пациент, в свою очередь, находится также в состоянии искажённого информационного потока, вследствие чего может неверно исполнить назначе.
72: Врача, либо не исполнить их вовсе. Ну, стресс, которым сопровождается конфликт, может негативно повлиять на такие профессиональные качества врача, как внимательность аналитическая.
73: Способность память, что сможет повлечь повышение вероятности врачебной ошибки, а стресс, который испытывают наши пациенты во время конфликта с врачом, может усугубить течение его заболева.
74: И привести вообще к формированию так называемых ятроген. Ну давайте вспомним с вами вообще, что такое ятрогении инициатором введения в медицинскую терминологию понятия ятрогенные заболевания на самом
75: На самом деле было введено немецким психиатром освальдом бумке, который называл ятрогенными психогенными заболеваниями те стрессогенные психические расстройства, которые вызваны неправильно.
76: Влиянием врача на психику пациента. Чуть позже уже Роман Альбертович Лури это известный учёный, российский учёный, Советский учёный, терапевт, гастроэнтеролог в нескольких изданиях своей
77: Ографии внутренняя картина болезни getragen, её заболевания это был ещё 1935 год. Впервые подробно изложил вопрос о болезнях, причиной которых является врач, и он писал, что
78: Врача, неосторожно брошенная пациенту, становится источником тяжёлых переживаний больного, принимающих иногда характер соматического заболевания, ну и Евгений Михайлович тариев, выдающийся Советский терапевт акаде.
79: Химик значительно расширил понятие ятрогений и относил к ним различные осложнения врачебных вмешательств, невнимание врача к неправильному образу жизни пациента, ошибки терапии и побочные действия.
80: Лекарств. Итак, чем плох конфликт, к чему он приводит, с 1 стороны, негативные эмоции, которые возникают в процессе конфликтного взаимодействия.
81: Врач пациент могут сказаться на профессиональной мотивации врача подавляющим образом и привести, соответственно, к проблеме профессионального, в том числе выгорания, а со стороны пациента.
82: Под воздействием вот этих негативных эмоций, которые возникают в ходе конфликта, может пострадать, конечно же, доверие пациента к врачу, что может заставить его отказаться выполнять враче.
83: Рекомендации, то есть, как следствие, будет страдать его комплаентность или приверженность к терапии, не говоря уже, как я уже сказала, возникновении гетерогенных заболеваний. Ну и сегодня я
84: 2 больших блока своей лекции посвятила, с 1 стороны, проблемам психоэмоционального здоровья врачей и как бороться с выгоранием.
85: Тревожными расстройствами, которые, как мы сейчас с вами обсудим, к сожалению, стали очень частыми среди нашего медицинского сообщества, среди членов нашего медицинского сообщества, а с другой стороны,
86: Мы с вами поговорим о том, как же психические расстройства, которые могут, кстати, развиваться и после вот этих конфликтных ситуаций могут сказаться на комплаентности и в целом на здоровье наших пациентов. Итак,
87: Современная проблема психоэмоционального здоровья врачей.
88: По данным всемирной организации здравоохранения, к 2030 году нехватка медицинских работников составит около 18000000.
89: Прогноз этот дан для стран с низким уровнем дохода и доходом ниже среднего, но на сегодняшний день мы можем об этом открыто и, в общем то, достоверно сказать.
90: Сказать о том, что во всех странах с совершенно различным уровнем социально экономического развития системы здравоохранения сталкиваются с трудностями в области образования, трудоуст.
91: Распределения, удержания и эффективности медицинских специалистов для медицинских работников стресс, связанный с работой, может негативно сказаться, как я уже сказала, на профессионализме на качестве
92: Оказание помощи на эффективности и в целом на общем качестве жизни наших коллег. Поэтому крайне важно выявлять и смягчать эти связанные с работой факторы риска для защиты психического
93: Здоровья и благополучия медицинских работников. Ну вот тут вашему вниманию представлено исследование распространённости различных психоэмоциональных нарушений у врачей. Эти исследования
94: Связаны и с допандемийный периодом, и непосредственно с периодом пандемии. Посмотрите, пожалуйста, в 2004 году это несколько исследований. Здесь вашему вниманию представлены 4
95: Исследования, которое проводилось, проводились в различных странах, и в том числе и в Российской Федерации. 1 исследование это исследование, которое проводилось в Санкт-Петербурге, 2.
96: 2004 году на выявление флотирующей, так называемой флотирующей тревоги, которая в принципе является уже признаком патологической тревожности. И оказалось, что флотирующей, то есть такой неконкрет.
97: Тревогой тревогой, которая постоянно присутствует в течение дня, страдают 82% врачей и 74% медицинских сестёр, признаки профессионального выгорания.
98: Это забайкальский край. Были выявлены у 67% медицинского персонала в 2020 году мной и моими дорогими уважаемыми коллегами в
99: 1 из красных зон это была 1 волна пандемии covid 19 было сделано исследование 77 респондентов это были врачи и медицинские сестры, а также sony.
100: Tara 1 из больниц нашей системы управления делами. Нами были розданы опросники по выявлению уровня тревоги и депрессии и опросник выгорания маслач, и оказалось, что.
101: Повышение патологический уровень тревоги наблюдался у 23% медицинских сотрудников повышение по шкале депрессии у 7, а повышение по обоим шкалам тревоги.
102: У 27% пациентов. Причём мы сейчас с вами поговорим о структуре синдрома выгорания. Он состоит из 3 таких основных краеугольных камней. Это эмоциональное опустошение, редукция профессиональных достижений.
103: И дегуманизации. Так вот, эмоциональное опустошение наблюдалось у 41% респондентов. А вот большое очень исследование там было около восьмиста опрошенных врачей медицинских
104: Сестёр это исследование, которое проводилось нашими коллегами из роп российского общества психиатров, которые опрашивали также врачей, оказалось, это был 2021 год.
105: Самый разгар пандемии оказалось, что патологический уровень тревожности наблюдался у 40 почти 9% опрошенных, депрессия у 58% опрошенных и нарушение сна.
106: 37%. Ну и здесь также наши данные. Как я уже сказала, то, о чем я рассказывала. 77 респондентов. Оказалось, что тревожные депрессивные расстройства напрямую
107: Влияет. Ну, в общем то, это логично на структуру профессионального эмоционального выгорания. То есть чем больше уровня тревоги и депрессии, тем больше признаков профессионального
108: Выгорание ещё 1 исследование, чтобы вы понимали актуальность этой проблемы. Это тоже исследование, которое проводилось в 2020 году, было опрошено более 8000 китайских медицинских работников.
109: До и во время пандемии. И посмотрите, пожалуйста, до пандемии и во время пандемии. Это вот с левого края у вас диаграмма. Уровень тревоги значительно увеличился, да, то есть, если
110: До пандемии, допустим, лёгкие тревожные расстройства наблюдались у 20%, то после пандемии это уже 25%. Тяжёлые тревожные расстройства наблюдались до пандемии где-то у 1
111: 2% медицинских работников после пандемии это уже около 3, 4%. То есть это рост почти в 2 раза. Тоже самое касается депрессии и нарушений сна. Ну, здесь данные
112: Которые были опубликованы в 22 году. Это американская ассоциация, которая исследовала, ну, скажем так, психическое здоровье врачей в соединённых штатах америки. Оказалось, что 40%
113: Медицинских работников испытывает тревогу из за необходимости выходить на работу. 49 находятся на грани нервного срыва, либо ищут новую работу, то есть хотят бросить медицинскую деятельность, да.
114: 64% врачей после отмены карантина испытывали выраженную тревогу перед выходом на работу. Ну и здесь данные о том, как часто люди с
115: Медицинским образованием и с выраженными психическими психоэмоциональными нарушениями обращаются за помощью. Оказалось, что очень не часто они обращаются за профессиональной помощью. Часть из них объясняет не
116: Обращение к врачам, специалистам либо к психологам, тем, что они перегружены работой. Часть обеспокоена тем, что если врач обратится, или медицинский работник другой, там медсестра обратится за помощью к психолог или к
117: Психиатру то их осудят коллеги. Часть из за обращения к психологам, психиатрам боятся, что они лишатся лицензии. Ну, в штатах это медицинская лицензия, и 20% не обращаются, потому что
118: Они запутаны, запутались, они не понимают вообще, что с ними происходит, и не совсем осознают, что им нужна медицинская помощь. Ну, помимо проблем с психоэмоциональными расстройствами, у большинства из них были проблемы с
119: Приёмом алкоголя и психоактивных веществ. Надо сказать, что масса исследований. Я думаю, коллеги, я на этом подробно не буду останавливаться, что профессиональное выго
120: Ранее напрямую связано со снижением профессионализма врача и с повышением опасности для пациентов из за неправильных действий и, соответственно, удовлетворённости пациентов от
121: Медицинской помощи, которую они получают от врача с синдромом эмоционального выгорания. И здесь на самом деле на эту тему очень много публикаций здесь вам представлены.
122: Данные о том, что, к сожалению, профессиональное выгорание эмоциональное, напрямую влияет на безопасность наших пациентов, потому что увеличивает риски профессиональных ошибок приблизительно в 2 раза.
123: Тоже самое можно сказать о том, что увеличивается неудовлетворённость пациентов, если он общается с врачом с выраженными профессиональными симптомами профессионального эмоционального выгорания.
124: Поэтому, конечно же, коллеги, проблема психоэмоционального здоровья нашего медицинского персонала как врачей, так и среднего звена медицинского персонала играет Колос.
125: Социальную роль на качестве оказываемых медицинских услуг. Надо сказать, что вообще проблема того, что среди врачей психоэмоциональных расстройств очень много.
126: Но, к сожалению, множество исследований подтверждает тот факт, что врачи в Крайних случаях очень редко обращаются за профессиональной помощью. И вот вашему вниманию здесь представлены исследования по
127: Выявляемости депрессии среди врачей. И оказалось, что вот здесь результаты были опросы женщин, врачей через фейсбук. Около 50% этих женщин врачей имели клинические проявления депрессии, но
128: Ни 1 из них не хотела обращаться за профессиональной помощью, из за чувства стыда или страха опозориться, что я врач, обратилась за помощью из за того, что у меня симптомы депрессии, ну и вообще, надо сказать.
129: Что во врачебной сфере, несмотря на то, что у врачей очень часто наблюдаются клинические симптомы тревоги и депрессии, мы часто сталкиваемся с тем, что врачи, несмотря на эти симптомы, достаточно
130: Удовлетворены своей работой, да, поэтому они Реже обращаются за психологической помощью, чаще являются перфекционистами, которые рассматривают вот это обращение за профессиональной помощью, из за тревоги.
131: Из за депрессии, как демонстрацию слабости. И, конечно же, вот эта проблема, да, страха, пере, ну, как бы, себя, скажем так, переубедить и обратиться за профессиональной
132: Помощью. Это очень, очень большая проблема в медицинском сообществе. Ну, связано это, наверное, исторически с тем, что врач воспринимается как невозмутимый, очень трезвый человек.
133: Связано это с тем, что облик врача, который сформировался ещё несколько столетий назад. И вот для примера я вам здесь привожу эссе 1 из
134: Известных врачей. Это канадский врач уильям ослер, который написал своё эссе, которое называется невозмутимость. Написано оно ещё в начале прошлого столетия, и оно обращено к студентам медикам и
135: И в этом эссе пишется, что невозмутимость это качество врача, обязательно необходимое, которое отражает хладнокровие, трезвый ум. При любых ситуациях, спокойствие во время бури и ясность мысли во время опасности.
136: И, конечно же, в современном мире с высокими показателями выгорания, с высокими показателями я уже на этих показателях не останавливаюсь, коллеги, чтобы вас не пугать показателями самоубийств среди враче.
137: Среди медицинских сотрудников такое молчаливое отречение от психоэмоциональных проблем, конечно же, неприемлемо, и мы должны с вами переступить через
138: Вот этот стыд через неудобства и, конечно же, своевременно обращаться за профессиональной помощью, если понимаем, что у нас с вами есть какие-то серьёзные проблемы, ну, золотым стандартом диагностики профессионального
139: Эмоционального, как ещё говорят, выгорания являются все-таки опросник маслач. Этот опросник очень прост для заполнения, очень прост для интерпретации был он разработан в 80
140: 1 году, 1981 году, маслач джексоном в России, они. Этот опросник адаптирован в нулевых годах водопьяновой. Иногда за рубежом используется помимо опросника маслач.
141: Фрайбургский личностный опросник для диагностики эмоционального выгорания у опросника маслач есть 22 пункта чем выше баллы по каждой шкале, тем выше.
142: Выгорание медицинского сотрудника. 1 шкала это эмоциональное истощение, 2 шкала это деперсонализация, и 3 шкала это редукция профессиональных достижений. Вот так выглядит.
143: Опросник маслач, который именно ориентирован для медицинского персонала, потому что существуют разные варианты опросника для педагогов, учителей для руководи.
144: Среднего звена для менеджеров, для продавцов и вот как раз для медицинских работников. Итак, что такое это профессиональное или эмоциональное выгорание?
145: Чем оно характеризуется, характеризуется оно 3 как бы такими основными признаками это эмоциональное истощение, когда человек чувствует эмоциональную опустошённость, постоянное чувство устало.
146: Которая именно обусловлена профессиональной деятельностью. Это так называемые явление дегуманизации. Что это такое? Это дегуманизация в отношении к объектам своего профессиональной деятельности, это пациенты.
147: Это коллеги, это младший медицинский персонал. Если речь идёт о врачах. То есть это такая эмоциональная холодность, да, формализация контактов, нарастающий цинизм, внутреннее раздражение и конфликт.
148: Повышение конфликтности, ну и 3 блок, который характеризует эмоциональное выгорание, это отсутствие ощущения личных достижений. То есть это занижение профессиональных успехов, это возникновение
149: Чувство собственной некомпетентности и потеря творческого потенциала. Существует несколько фаз эмоционального профессионального выгорания по
150: Непосредственно тому, кто описал по автору, да, который описал фазу выгорания этих фаз, выделяет 4. 1 фаза профессионального эмоционального выгорания связана с
151: С такой сдвоенной фазой, с 1 стороны, сначала возникает чрезмерное участие, то есть чувство собственной незаменимости, уход полностью в профессиональную дея.
152: Деятельность, отказ от потребностей, которые не связаны с работой. То есть это полностью погружение в рабочую обстановку, отказ от какого-то отдыха, от других социальных
153: Связей, ограничение социальных контактов только сферой профессиональных интересов. И в какой-то момент происходит фаза, когда нарастает истощение, когда
154: Врач или медицинский другой медицинский работник начинает чувствовать астенизацию, то есть признаки повышенной утомляемости, рассеянности внимания, и формируется постепенно 2 фаза или фаза.
155: Дегуманизация, то есть снижение уровня собственного эмоционального участия в отношениях и с коллегами, и с пациентами, то есть потеря вот этой эмпатичности, потеря положительного восприятия коллег, переход
156: Вот от помощи к коллегам, к таким другим совершенно формам. Это надзор, это контроль, это приписывание вины за собственные неудачи другим это нежела.
157: Уже выполнять профессиональные обязанности акцент на материальном аспекте работы при одновременной неудовлетворённости этой именно работой концентрация внимания на собственных потреб.
158: Снижение, как я уже сказала, эмпатичности, появление чувства такого чувства, как зависть да, к другим коллегам следующая фаза это формирование психосоматических реакций.
159: То есть, когда медицинский сотрудник начинает быть подвержен всевозможным инфекциям, простудам обостряются хронические соматические заболевания, отмечаются нарушения таких.
160: Альных функций, как снижение либида, нарушение сна. Наоборот, это может быть не только бессонница, но и наоборот, гиперсомния это нарушение аппетита, это может не только быть снижение аппетита, но и
161: Наоборот, формирование такого, как raving, да, то есть повышенные потребности в употреблении такой сладкой да богатой углеводами, углеводами пищи, резкая прибавка в весе какие-то болевые.
162: Расстройство, появление таких психосоматических нарушений, как органные неврозы, например, кардионевроз или синдром раздражённого кишечника. И вот уже четвер.
163: Фаза профессионального выгорания. Если человек, как говорится, дошёл до этой фазы, это уже формирование клинически завершённых синдромов, это либо аффективная патология, то есть формирова
164: Клинически очерченной депрессии либо формирование клинически очерченных тревожных расстройств это тревога, это постоянное ощущение, что должно что-то плохое произойти.
165: Это могут быть тревожные расстройства, оформленные в виде панических атак, это могут быть чёткое формирование депрессивного симптомокомплекса с чувством тоски, отчаяния, постоянным чувством подавленности, беспомощности, с чувством.
166: Вины и так далее, и так далее. Итак, коллеги, надо сказать, что все исследования, которые опубликованы на сегодняшний день в отношении профессионального выгорания и связаны
167: Они с после пандемийными периодом, конечно, говорят о том, что пандемия очень резко повлияла на благополучие и психическое здоровье именно работников здравоохранения. Все это понятно, потому что именно мы с вами, то есть меди,
168: Медицинские работники стали сталкиваться с большим количеством тяжёлых пациентов. Мы стали в период пандемии сталкиваться чаще с неблагополучным исходом тех или иных заболеваний, не только
169: Covid да, это летальных исходов стало больше, мы с вами столкнулись с изменениями условий труда, когда врачи, которые не имеют отношения никакого к инфекционным заболеваниям, вынуждены были работать как врачи инфекции.
170: То есть это такое очень быстрое перепрофилирование, это увеличение интенсивности работы, это обесценивание индивидуального труда, которое, конечно же, все эти факторы привели к тому, что среди
171: Нас с вами стало все больше наших коллег, в общем то, с синдромами эмоционального профессионального выгорания. И, надо сказать итати констатировать тот факт, что, к сожалению,
172: Отрасль здравоохранения не может быстро реагировать на растущий спрос на услуги по охране психического здоровья. Ну, не говоря о том, что очень часто психическое здоровье рассматривается как втори.
173: По отношению к физическому здоровью.
174: Каковы же меры по профилактике профессионального выгорания? Что мы с вами можем сделать для того, чтобы снизить вот эти риски профессионального выгорания? Ну,
175: В 1 очередь, конечно же, это организационные моменты. И прежде всего, здесь я обращаюсь, наверное, к организаторам здравоохранения на уровне отделения. Это фронтлайн, то есть это 1 линия, это
176: Прежде всего, составление правильного расписания рабочего дня, которое исключает переработки сотрудников, это организация совместной командной работы, включая врачей, средний медицинский персонал.
177: Административный, технический персонал это поддержка сотрудников руководством отделения. Для этого у руководителя, конечно же, должны быть особые навыки управления. Это установление руководством отделения.
178: Системы позитивного взаимодействия с пациентами и родственниками и отсутствие лишней административной нагрузки и отчётности, насколько это возможно на врачей в этот период, если говорить на уровне
179: Медицинского учреждения, то, конечно же, тут большую роль играют критерии оценки учреждения. То есть это решительность действий по уменьшению выгорания врачей, а именно наличие плана работы в этом направлении это
180: Оценка текущего уровня выгорания врачей это обучение администрации руководителей отделения, оценка эффективности проведённых изменений, действия по улучшению поддержки персоналом друг друга, особенно молодых врачей, которые не
181: Имеют там социальной поддержки. Мы знаем на сегодняшний день, что отсутствие социальной поддержки, даже вот отсутствие семьи, да, у врача, у молодого врача играет большую роль и увеличивает риски профессии.
182: Профессионального выгорания, не говоря уже о возникновении клинически завершённых психических расстройств, депрессий, тревожных расстройств. Конечно же, это создание благоприятной технологической среды в последние годы все
183: Более увеличилось. Сегодня у нас, мы знаем, внедрение информационных технологий в систему здравоохранения. Однако надо сказать, что не всегда эти айти технологии могут нам помочь, да, и снизь
184: Наши нагрузки иногда наоборот, мы сталкиваемся с тем, что it технологии приводят к тому, что нагрузка на врачей увеличивается и врачи начинают терять важное для них время.
185: И это тоже приводит к увеличениям риска профессионального выгорания, поэтому программное обеспечение, которым пользуются медицинские сотрудники, должно не увеличивать интеллектуальную нагрузку.
186: На врача, а наоборот, упрощать его жизнь. Поэтому, конечно же, требования к программному обеспечению это в 1 очередь отсутствие технических ошибок, ограничений для установки на любые типы компьютеров, то есть
187: Врач должен легко пользоваться, да, этими технологиями. Это простое доступное предоставление данных о пациентах, анализах инструментальных исследований. Заключение
188: Специалистов, то есть возможность легко обучиться использовать эти it технологии, встроенные возможности для облегчения принятия клинических решений, функции, которые позволяют увеличивать
189: Скорость всех рабочих процессов, ну и, конечно же, исключение непредвиденных простоев в деятельности медицинских работников вследствие поломки или, как мы уже говорим, зависания этих систем.
190: Ну, это такие общие, да, какие-то меры на уровне учреждения медицинского, на уровне отделения, но сегодня активно говорят уже об индивидуальных мерах по профилактике и
191: Лечению выгорания у врачей, конечно, сегодня активно говорят о том, что необходимы групповые и индивидуальные психологические тренинги для врачей по профилактике и лечению выгорания. Это
192: Техники осознанности и уменьшения восприятия стресса. Это когнитивно поведенческие упражнения, тренинги по улучшению навыков коммуникации, жизнестойкости, психодрамы и, конечно же, большинство
193: Этих мероприятий увеличивают.
194: И качество жизни наших врачей и, конечно же, снижает риски профессионального выгорания. Ну и сейчас я бы хотела перейти непосредственно к тому, что мы можем
195: Делать, если профессиональное выгорание на 4 фазе, да, своего развития привело к формированию клинически завершённых тревожных
196: Я вам уже сказала, что и рассказала о фазах профессионального выгорания и 1 из завершающих состояний. То есть, если не профилактировать
197: Профессиональное выгорание, то у медицинского, у медицинского персонала может сформироваться клинически завершённый симптомокомплекс и 1 из очень часто диагностируемых психи.
198: Расстройств у медицинских персо, у медицинского персонала является патологическая тревога. И сегодня я хотела бы поговорить с вами именно о тревожных расстройствах именно в аспекте.
199: Скажем так, результатов, к которому приводит профессионального. Профессиональное выгорание вообще, что такое тревога? Ну, коллеги, если говорить о тревоге, то тревога на самом деле очень Нужная и важная эмоция для
200: Любого человека, да и такая универсальная роль тревоги это мобилизация организма вслед, да за каким-то стрессовым воздействием и надо
201: Сказать, что если это нормальная физиологическая тревога, то возникает она непосредственно на какое-то значимое стрессовое событие, оно обязательно обусловлено какими-то внешними.
202: Факторами и обязательно такая нормальная физиологическая тревога зависит. Её длительность зависит от продолжительности вот этой стрессовой или травмирующей ситуации. То есть мы сейчас Говор
203: Говорим с вами и будем в дальнейшем говорить не о нормальной физиологической тревоге, которая присуща каждому из нас, да, которая возникает как нормальная физиологическая реакция и призвана мобилиз.
204: Наши силы для того, чтобы решить эту стрессовую ситуацию. Сегодня мы с вами поговорим уже о формировании патологической тревоги. Да, патологическая тревога возникает тогда, когда человек не
205: Справляется со стрессовой ситуацией, либо это какое-то эндогенное состояние, то есть у человека может формироваться тревожное расстройство и без какого-то стрессового воздействия, и тог
206: Да, мы говорим о такой тревоге, как о беспочвенной, когда пациент чувствует неопределённое волнение, постоянное чувство опасности, грозящей катастрофы с ощущением внутреннего на.
207: Движения боязливого ожидания и не связано зачастую с реальной угрозой и может осознаваться человеком как беспредметное беспокойство, если мы говорим
208: О патологической уже тревоге, то есть о возникновении уже именно синдрома тревожных расстройств, то мы говорим обычно о нескольких группах тревожных расстройств на сегодняшний день.
209: Выделяют фобические расстройства. Это могут быть изолированные специальные специфические фобии. Ну, например, агрофобия или социофобия. Мы говорим о таких расстройствах.
210: Как паническое тревожное расстройство, генерализованное тревожное расстройство, смешанное тревожно депрессивное расстройство ещё отдельно выделяют группу обсессивно компульсивных расстройств Нару.
211: Адаптации и реакции на тяжёлый стресс и ипохондрическое расстройство. Ну и сегодня наш с вами фокус будет непосредственно направлен на несколько групп тревожных расстройств.
212: Которые чаще всего встречаются как результат профессионального выгорания у медицинских работников. И мы с вами сегодня поговорим о генерализованном тревожном расстройстве оо паниче.
213: Расстройстве и о смешанном тревожно фобическом расстройстве. Реже, конечно же, встречаются тревожные расстройства как результат я сейчас говорю как результат именно профессионального выгорания это посттравматическое, стрессовое
214: Итак, если мы говорим о в целом, о тревожных расстройствах, то надо сказать, что, в принципе, тревога, наверное, 1 из самых распространённых. Мы сейчас говорим о патологической тревоге, 1 из самых распространённых
215: Психических таких симптомокомплексов, которые встречаются в течение жизни у 6% населения, чаще всего считается, что страдают тревожными расстройствами все-таки женщины приблизительно в 2 раза.
216: Чаще, чем мужчины. Риск возникновения тревожных расстройств выше в среднем возрасте, то есть в период от 20 до 50 лет. И, конечно же, как я уже сказала, те люди, особенно тот медицинский
217: Персонал, который не имеет социальной поддержки, то есть у него отсутствует семья, например, да, то риск возникновения тревожных расстройств. У таких людей, конечно же, гораздо выше течение, к сожалению.
218: Если тревожное расстройство именно патологическое, мы говорим симптомокомплекс тревожных расстройств зарегистрирован у человека, то, к сожалению, чаще, если вовремя не начать лечение, чаще тревожное расстройство.
219: Начинает носить хроническое течение с возможными ремиссиями, но, к сожалению, эти ремиссии чаще неполные надо сказать, что вообще тревожных расстройств после пандемии covid 19.
220: Стало гораздо больше, и здесь вашему вниманию представлена опубликованная в ланцете такая динамика прироста глобальной распространённости тревожных расстройств с 2000.
221: 20 года. И оказалось, что если до пандемии тревожные расстройства встречались где-то у 3000 восемьста человек и на 100000 населения, то после прирост
222: Составил 30% у женщин и 20 почти процентов с лишним у мужчин. То есть это глобальный прирост. И если говорить о географии прироста тревожных расстройств, то вы видите
223: Наша страна это оранжевый цвет, оранжевый, красный и темно вишнёвый цвет. Это те страны, где прирост тревожных расстройств составил более 30%. И видите, что в Российской Федерации, к сожалению, тревожных расстройств
224: Стало гораздо, гораздо больше, в среднем около 30%. Почему надо выявлять тревожные расстройства? Почему надо лечить патологическую тревогу? Потому что, к сожалению, патологическая тревога значимо влияет
225: На показатели трудоспособности значимо улучшает качество жизни в целом влияет на общее состояние здоровья, на психическое здоровье, на ролевое функционирование, на жизненную активность, повышает риски.
226: Совершение человеком суицида частота суицидальных мыслей у пациента с тревожным расстройством в 6 раз выше, чем у здорового, а частота суицидальных попыток в 2 раза выше, чем в популяции, ну и, конечно же, тревожные.
227: Расстройство приводит к тому, что чаще начинают возникать другие психические расстройства.
228: Ну и если мы говорим о показателях бремени, да, вот всемирная организация здравоохранения очень любит подсчитывать такой показатель, как ожидаемое количество потерянных лет трудоспособной жизни. Так вот.
229: Уважаемые коллеги, если у нас с вами сформируется тревожное расстройство, то, к сожалению, мы с вами потеряем такое же количество дней трудоспособной жизни, как при
230: Потеря слуха, сахарном диабете, развитие мигрени и так далее, и даже такое заболевание, серьёзное, как бронхиальная астма, имеет гораздо ниже показатели ожидаемого количества потерянных лет трудоспо.
231: Способной жизни, чем при тревожных расстройствах и при депрессии. Ну, надо сказать, что тревога не всегда проявляется в виде эмоционального ощущения вот этой тревожности.
232: Беспокойство, очень часто жалобы, которые в 1 очередь появляются, это жалобы на какие-то соматические симптомы, на нарушение сна. И чаще всего эти жалобы связаны с
233: Например, повышенной потливостью, болями за грудиной, головокружением, нарушением сексуальной активности, какими-то соматическими проявлениями в виде повышения частоты сердцебиения, повышения артериального давле.
234: Повышение глюкозы крови и так далее, и так далее. Поэтому, к сожалению, да, не всегда пациент. Ну а в данном случае мы с вами становимся в Роли пациентов, если у нас с вами развиваются тревожные
235: Расстройство. Не всегда он осознает эту тревогу, но по каким признакам мы можем понять, что человек страдает патологическими, тревожными расстройствами? Человек становится более суетливым, он
236: Становится более рассеянным, у него нарушается речь, да, а для медицинского сотрудника. И мы с вами чуть позже, уже, когда мы начнём говорить о цикле, очень важна речевая функция. Речь у трево
237: Можно врача у врача с тревожными расстройствами становится быстрой, сбивчивой, он не может правильно донести необходимую информацию для пациента, не говоря о том, что у него возникает масса веги.
238: Сосудистых нарушений в виде повышения артериального давления, да, как мы уже сказали, это могут быть какие-то органные неврозы по типу синдрома раздражённого кишечника кардионевроза, синдрома раздражённого мочевого пузыря. Это
239: Это нарушение сна, это ухудшение очень часто аппетита, это трудности в концентрации внимания, то есть это нарушение когнитивных функций и, конечно же, для врача, ну как бы 3
240: Тревожные расстройства очень значимо влияют на профессионализм и на качество оказываемой медицинской помощи как быстро проверить у себя, есть ли тревожные расстройства имеют.
241: Ли они уровень, когда уже тревога становится клинически значимой. Для этого существует несколько простых опросников. Самый простой, который я рекомендую врачам для своих пациентов, для выявления тревоги. Это
242: Опросник гад 3 got 7 извиняюсь, он так называется смешно, но это опросник на выявление генерализованного тревожного расстройства. И посмотрите, здесь всего лишь 7 вопросов. Очень быстро на них можно ответить и по
243: По вот сумме баллов определить все-таки это слабая тревога, средний уровень тревоги или сильная тревога. И, конечно же, дорогие коллеги, если вы выявляете у себя по этому опроснику более 15 про более пятна,
244: 15 баллов, то, конечно, это говорит о том, что у вас выраженная тревога. И лучше обратиться к специалисту для того, чтобы коллеге, да, для того, чтобы он оказал вам какую-то помощь и порек.
245: Рекомендовал, возможно, либо психотерапевтические какие-то интервенции, либо уже говорил о необходимости медикаментозной терапии. Ну, если говорить о тревожных расстройствах, наверное, самым распространённым все-таки
246: Является генерализованное тревожное расстройство, и критериями генерализованного тревожного расстройства здесь они представлены по мкб 11. Это, как я уже сказала, свободно плавающее, или
247: 1 флотирующая тревога, то есть постоянное ощущение беспокойства, как будто должно что-то плохое произойти, но и при этом чрезмерное беспокойство и сосредоточенность на нескольких аспектах повседневной жизни чаще.
248: Всего это семья, работа, здоровье, финансы. Ну, плюс, конечно же, дополнительные симптомы. Здесь они представлены для того, чтобы поставить диагноз генерализованного тревожного расстройства. Все эти Сим.
249: Мы должны персистировать как минимум несколько месяцев в течение большего количества дней. Надо сказать, что вообще тревожные депрессивные расстройства, они очень пересекаются.
250: По многим, наверное, клиническим признакам, но все-таки для депрессии больше характерно сниженное настроение, утрата интересов и способности получать удовольствие от того,
251: Что ранее приносило удовольствие и снижение энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости. Поэтому, наверное, все-таки такой признак, как негативный эффект.
252: Он характерен и для тревоги, и для депрессии, а вот отсутствие позитивных эмоций, да, все-таки является более специфичным для депрессии. А вот гиперактивация, то есть такое взбудораженность, возбуждение.
253: Более специфично для тревожных расстройств я уже сказала, что нарушения сна являлись 1 из очень часто сопровождающих симптомов наших коллег, у которых мы выявляли синдром профессионально.
254: Выгорания. Надо сказать, что нарушение сна это тот симптом, который очень часто сопровождает тревожные расстройства. Ну, в частности, генерализованное тревожное расстройство. Считается, что приблизительно 2 трети всех больных генерализованным тревожным расстройство
255: Страдают от нарушения сна, и, к сожалению, такая коморбидность приводит к тому, что генерализованное тревожное расстройство с нарушениями сна лечится гораздо хуже, чем
256: Генерализованное тревожное расстройство, при котором не наблюдается бессонница, ещё 1 категория тревожных расстройств, это смешанное тревожно депрессивное расстройство, которое также очень часто встречается.
257: Как результат, да, к которому приходит врач, пройдя все, скажем так, да, вот эти фазы профессионального выгорания, когда нет доминирующих симптомов, когда есть и симптомы депрессии.
258: И симптомы тревожных расстройств, паническое расстройство. Ну, надо сказать, что оно встречается Реже, чем генерализованное тревожное расстройство, и Реже, чем смешанное тревожно депрессивное расстройство все-таки это
259: Чётко очерченные приступы тяжёлой тревоги паники, которые не ограничиваются определённой ситуацией или обстоятельствами и являются непредсказуемыми и для того, чтобы поставить диагноз панического расстройства.
260: Надо иметь несколько атак в течение месяца, при этом тревогу могут сопровождать вегетативные болевые синдромы, явления дереализации, деперсонализации, вторичные страхи сумасшествия либо
261: Смерти, вторичное избегание какой-либо ситуации, с которой паническая атака возникла впервые, вторичные страхи одиночества людных мест, повторных панических атак, да, то есть вот все-таки
262: Для панического расстройства необходимы вот эти чётко очерченные приступы тревоги. Как я уже сказала, это более редко встречающиеся состояния у медицинского персонала, которые вот страдает.
263: В том числе синдромом профессионального выгорания. Ну и посттравматическое стрессовое расстройство. Я думаю, что через какое-то время мы все чаще и чаще будем говорить именно о посттравматическом стрессовом расстройстве. Это расстройство.
264: Которая развивается все-таки после воздействия экстремального, угрожающего или ужасающего события, или серия событий и характеризуется именно флешбеками, то есть повторными переживаниями.
265: Драматического события в настоящем времени, в виде ярких, навязчивых воспоминаний, которые сопровождаются страхом, ужасом, флешбеками или ночными кошмарами, да, то есть это все-таки состояние, которое сопро,
266: Ровождается вот этими болезненными, навязчивыми, яркими представлениями какого-то травматического события в прошлом. Ну а надо сказать, что тревожные расстройства высоко коморбидны, к сожалению.
267: С другими психическими расстройствами, а именно с депрессией, с другими тревожными расстройствами, с зависимостью от психоактивных веществ, с расстройствами личности, ну и, конечно же, с возникновением тех,
268: Или иных соматических заболеваний. Что делать, если диагностировано тревожное расстройство, как лечить тревогу? Ну, в 1 очередь это, конечно же, психообразование. То есть, если человек понимает, что с ним происходит,
269: Ходит, понимает своё эмоциональное состояние, то это уже полдела, да, человек понимает, что это тревога, которую необходимо лечить. Конечно же, говоря о тревожных расстройствах, и мы
270: Возвращаемся с вами к то, о чем я говорила, к групповым тренингам, да, к индивидуальным тренингам, которые тоже сегодня, я знаю, активно вводятся во многие медицинские организации, когда собирают
271: Медицинский персонал и обучают специальным методам релаксации, да, совладания с тревожными расстройствами. Это очень важно. И, конечно же, психотерапевтические интервенции в отношении купирования тревожных
272: Расстройств являются очень, очень важными. В основном используется когнитивно поведенческая терапия, она направлена на преобладающие когнитивные искажения при тревожных
273: Расстройствах, то есть человек в тревоге предвидеть. У него есть тенденция предвидеть худшее, предполагать, что худшее может случиться с наибольшей вероятностью. Тенденция недооценивать свою способность справляться с
274: С ожидаемыми проблемами, что ещё больше усиливает тревогу использовать беспокойство в качестве неэффективной формы совладания с ситуацией беспокойство может быть способом избежать нежелательных эмоций или мыслей.
275: И мысли о беспокойстве, конечно же, преимущественно сосредоточены на будущем. Поэтому вот когнитивно поведенческая психотерапия, она направлена именно на вот эти когнитивные искажения используются, конечно же, релаксацион.
276: Методы используется тренировка способности терпеть неопределённость и, уважаемые коллеги, в течение нашего цикла в течение этой недели, которая будет, в течение которой будет проходить наш цикл.
277: 16 до 19 часов будут, в том числе участвовать мои коллеги, клинические психологи, которые в том числе, будут рассказывать о вот этих методиках, которые позволят самостоятельно справиться с тревож.
278: Расстройствами. Ну и, конечно же, я как непосредственно врач, все-таки врач психиатр, который воспитан в традиции такой традиционной, скажем так, клинической школы. Понимаю, что
279: Если у пациента, ну, в данном случае, если мы говорим о медицинском персонале, да, о враче, либо о медицинской сестре или медбрате, у которого возникла уже патологиче,
280: Тревожное расстройство, но если мы говорим о генерализованном тревожном расстройстве, то очень часто мы не избежим биологической терапии. То есть очень часто приходится все-таки обращаться к
281: Назначению средств психофармакотерапии. Если говорить об алгоритме биологической терапии генерализованного тревожного расстройства, то, конечно же, препаратами 1 линии 1 выбора для лечения
282: Патологического, как бы патологической тревожности в рамках генерализованного тревожного расстройства являются, конечно же, антидепрессанты это антидепрессанты 2 групп, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и селективный
283: Beat обратного захвата серотонина и норадреналин. Ну, изначально назначаются эти препараты в виде монотерапии с минимальных дозировок с постепенной титрацией до терапевтической, но
284: В чем проблема при назначении антидепрессант проблема заключается в том, что анксиолитический, то есть противотревожный, эффект развивается очень индивидуально в течение от 2 до 8.
285: Недель и, конечно же, первые недели лечения необходимо тщательно мониторировать состояние пациента, поскольку возможно временное усиление тревожной симптоматики, в том числе
286: И провокация суицидальных мыслей. И мы поговорим с вами чуть позже. Как этого избежать. Если в течение 6 недель эта терапия оказалась неэффективной, то
287: Мы обычно рекомендуем либо сменить препарат в рамках 1 группы, либо перевести с селективного ингибитора обратного захвата серотонина, например, сертралина на антидепрессант.
288: Двойного действия венлафаксин или дулоксетин, либо перейти на препарат прегабалин. Если это также остаётся без ответа, то тогда мы, конечно же, присоединяя
289: К антидепрессантам анксиолитики это могут быть анксиолитики не бензодиазепинового ряда и можем присоединить атипичный нейролептик, но чаще это все-таки кветиапин.
290: Если такая комбинированная терапия также не приносит эффекта, тогда мы присоединяем 3 циклические антидепрессанты, то есть это уже схема и индивидуальный подбор, и чаще всего это уже
291: Конечно же, не монотерапия, а назначение нескольких групп препаратов. Если очень грубо разделить препараты, которые используются для лечения патологической тревоги, то мы их можем разделить на препараты с быс.
292: Воздействием на тревогу, которая купирует тревогу здесь и сейчас, это обычно препараты все-таки бензодиазепинового ряда либо анксиолитики не бензодиазепинового ряда и препараты для лечения.
293: Тревожных расстройств, которые направлены на длительный приём, на становление длительной ремиссии. Чаще всего это, конечно же, антидепрессанты либо антиконвульсанты. Речь идёт про прегабалин, если
294: Говорить о плюсах и минусах этих 2 групп препаратов, то если мы говорим о бензодиазепина, то это достаточно быстрый эффект, но не стойкий, быстрое достижение.
295: Максимума эффекта, но низкая эффективность при длительном лечении. Если мы говорим об антидепрессантах, то, как я уже сказала, минус основной заключается в том, что, к сожалению, у антидепрессантов анксиолитический, то есть
296: Противотревожный эффект развивается чуть позже. Он отставлен, и мы его ожидаем всего лишь на 2, 4 неделю. Однако плюс заключается в том, что эффект длительный. Надо сказать, что
297: По данным ряда исследований, все-таки анксиолитики являются самой часто назначаемой группой препаратов она назначается и при всевозможных неврозах при наруше.
298: Сна при тревожных тревожно депрессивных расстройствах, при органных неврозах, при психосоматических заболеваниях, при болевых синдромах, да и чаще всего, конечно.
299: До недавнего времени этими анксиолитиками были бензодиазепин. Ну, на сегодняшний день у нас бензодиазепины, достаточно широко представлены в стране. Вот здесь вашему вниманию представлены бензодиазепины.
300: Которые делятся по длительности эффекта. Есть короткого действия, есть длительного действия, препараты, но сегодня мы говорим ещё об анксиолитик.
301: Не бензодиазепинового ряда, которые также активно наряду с бензодиазепинами, вошли в наш Обиход для купирования тревожных расстройств, надо сказать, что тот же финозепам
302: Пам диазепам достаточно широко используется в общей медицинской практике. И надо сказать, что в стандартных дозах и при коротком приёме этих препаратов мы имеем очень много положительных соматотропных эффектов. Это и ги.
303: Гипотензивный и антиаритмический, и коронаро литический и анти гипервентиляционный это снижение веса и активности кислотно пептического фактора, но уважаемые коллеги, при длительном приёме
304: Диазепинов. Мы, к сожалению, с вами начинаем сталкиваться с нежелательными эффектами этой группы препаратов. Это снижение сократимости миокарда, это угнетение активности дыхательного центра, это ослабление
305: Перистальтики кишечника, ну и не говоря о том, что при длительном приёме бензодиазепины вызывает так называемые симптомы поведенческой токсичности. То есть это дневная сонливость, замедление когнитивных процессов.
306: Снижение остроты реакции, снижение внимания, снижение памяти и это затруднение при отмене бензодиазепинов мы с вами сталкивается, сталкиваемся с синдромом отмены с рецидивом всей той симптоматики.
307: Которую мы с вами лечили, да? Ну, не говоря о формировании физической активности, оо физической зависимости, извиняюсь, поэтому альтернативой для лечения тревожных расстройств, если мы
308: Остановили наше с вами внимание именно на противотревожных средствах. Это, конечно же, анксиолитики других групп либо на тропы с выраженным анксиолитическим действием. Ну и позвольте ваше внимание остановить на препарате
309: Адаптол, который уже активно внедрён, наверное, и многими, ну, моими коллегами, неврологами, психиатрами, которые работают, в том числе в общей медицинской практике, используется это препарат
310: Который влияет на фактически все ключевые нейромедиаторные системы, которые участвуют в формировании тревожных расстройств в формировании.
311: Астенических расстройств. Наверное, этот препарат следует именно рекомендовать на уровне уже первых этапов, когда начинаются первые симптомы, да, первые этапы.
312: Эмоционального выгорания, да, 1, 2, 3, когда мы говорим о формировании уже клинически значимых тревожных либо депрессивных, тревожно депрессивных расстройств. Адаптол мы можем рекомендовать
313: В схеме совместно, допустим, с антидепрессантами, надо сказать, что у адаптола за счёт воздействия на, как я уже сказала, ключевые нейромедиаторы очень широкий спектр эффектов, он связан
314: Не только с анксиолитическим, но что очень важно, особенно в нашем с вами коллеги, случае, если речь идёт о синдроме профессионального выгорания, ноотропным эффекте адаптивном и stress протективном анти.
315: И астеническим эффектом, вегетостабилизирующим эффекте и активизирующем эффекте. Поэтому вот весь этот комплекс эффектов, клинических эффектов, которыми
316: Обладает адаптол очень, скажем так, активно и красиво вписывается для лечения синдрома профессионального выгорания. Ну, надо сказать, что у адаптола за счёт его особенностей метаболи
317: Есть ещё очень хорошее качество, это то, что этот препарат обладает достаточно высоким профилем безопасности. Ну, во первых, он не вызывает синдрома такой поведенческой токсичности.
318: Связанной с подавленностью, вялостью, сонливостью, эмоциональным безразличием, которое очень часто сопровождает приём бензодиазепинов, он не обладает мерелани эффектом и не угнетает сократительность функции миока.
319: Ну и не вызывает синдрома привыкания и, как я уже сказала, не метаболизируется в печени, что позволяет нам удачно совмещать этот препарат с другими группами препарат.
320: Не боясь того, что это приведёт к какой-то нежелательной интеракции, ну, показанием к назначению адаптола являются неврозы, неврозоподобные состояния раздражительность, эмоциональная неустойчивость, тревога, страх.
321: Это кардиологии различного генеза, не связанные с ишемической болезнью сердца, но и улучшение переносимости тех же нейролептиков транквилизаторов с целью устранения вызываемых ими соматовегетативных, и не
322: Логических побочных эффектов. Уважаемые коллеги, длительность приёма этого препарата 3 месяца можно принимать по 1 таблетке 500 миллиграмм 3 раза в день с максимальной титрацией до 3 миллиграмм.
323: Этого достаточно. 1 месяц мы видим восстановление баланса нервной системы, 2 месяц для стабилизации эффекта и усиления положительных эффектов. 3 месяца.
324: Ну и уважаемые коллеги, разрешите без перерыва перейти к следующей теме. Мы с вами, я вам напомню, говорили о конфликтах в начале и говорили о том, что с 1 стороны,
325: Конфликты приводят к нежелательным явлениям у самого медицинского персонала, формируя зачастую синдром эмоционального выгорания, но, к сожалению, конфликты приводят и к тому, что
326: У наших пациентов могут возникать также гетрогар состояния, так называемые психогенные getragen могут приводить к ухудшению течения соматического заболевания и
327: Мы сегодня с вами поговорим о том, как же депрессия, которая очень часто я вам сейчас продемонстрирую. Это встречается среди пациентов, которые обращаются к вам, уважаемые коллеги, к врачам интернистам, а не qa.
328: Психиатром, влиять на психоэмоциональное состояние и на комплаентность вашего пациента, то есть на приверженность в отношении лечения соматического заболевания. Ну,
329: Возвращаясь вообще к проблеме коммуникации в медицинском сообществе и проблеме правильного взаимодействия с пациентов, надо с пациентами, надо сказать.
330: Что на сегодняшний день, несмотря на все достижения нашей медицины, на то, что выходят новые средства биологической терапии, новые методы инвазивных хирургических
331: Методов лечения, к сожалению, всемирная организация здравоохранения сообщает о том, что пациенты с хроническими заболеваниями соблюдают назначение врача лишь в 50.
332: Процентах случаев, то есть показатели приверженности больных к терапии, в общем то, не очень высокие. И на сегодняшний день все активнее в медицинском сообществе говорят о
333: То почему же у наших пациентов происходит нарушение комплаентности, что приводит к ненадлежащему контролю за симптомами соматического заболевания и наряду
334: С такими факторами, как социоэкономические факторы. Ну, например, плохо организована система здравоохранения, не хватает денег пациенту для покупки лекарств, не говоря уже о каких-то характерологических
335: Особенностях пациента. Не говоря о сложностях с выстраиванием эффективной коммуникации между лечащим врачом и пациентом, оказывается, что 1 из причин того, что пациент ненадлежащим образом
336: Принимает рекомендованную вами терапию, являются депрессивные расстройства и другая психическая патология. Для того, чтобы вам доказать этот факт, я здесь приведу несколько
337: Исследований, которые проводились в девяностых и уже в двухтысячных годах. Очень интересные исследования. Вот здесь вашему вниманию представлены исследование 55 пожилых пациентов старше 65 лет.
338: Которые страдали сердечно сосудистыми заболеваниями, и в связи со своей болезнью им был рекомендован приём аспирина. Так вот, оказалось, что исследование включало также диагноз депрессии, который был поставлен в ходе
339: Диагностического опроса, и оказалось, что пациенты с депрессией гораздо Реже принимали аспирин, чем пациенты без депрессии, то есть пациенты без депрессии принимали.
340: Правильно, аспирин в достаточном количестве и вовремя в течение 70% дней, в течение которых происходило это исследование, а пациенты с депрессией принима.
341: Всего лишь аспирин в необходимом количестве и в необходимое время всего лишь 45% дней в течение наблюдения. То есть это на 30% меньше, чем у тех, которые не
342: Страдали депрессией. И ещё очень интересное исследование, которое уже было проведено в двухтысячных годах, это 2006 год. Здесь уже больше выборка 172 пациента, здесь исследовалась взаимосвязь между депрессией и приверженностью к лечче.
343: То есть проверялось, предшествует ли уменьшение депрессивных симптомов улучшению соблюдения режима приёма аспирина у пациентов с острым коронарным синдромом так вот, оказалось, что не придерживаются режима.
344: Лечение всего лишь 15% пациентов без депрессии. Пациенты с лёгкой депрессией всего лишь 70% придерживались, то есть 30 не придерживалось, а вот у пациентов
345: С умеренной или тяжёлой депрессией уже почти 40% пациентов не придерживались правильного приёма аспирина, при том, что у них был диагностирован острый коронарный синдром.
346: Оказалось, что у пациентов без депрессии они пациенты с депрессией в 3 с половиной раза чаще отказывались от лечения, чем пациенты без депре.
347: Итак, если мы говорим о депрессиях, почему мы заговорили о депрессиях, то вообще депрессия, наверное, 1 из ключевых, не только в психиатрии.
348: Но и в общей медицине проблем ключевых проблем, и, по данным всемирной организации здравоохранения, депрессия занимает 3 место в глобальном рейтинге обременяющих болезней.
349: Надо сказать, что вообще в среднем распространённость депрессии, по различным эпидемиологическим данным, достигает 4 целых 7% населения в Восточной Европе.
350: По данным статистики, эта цифра достигает 5%. Теперь обратите внимание на данные минздрава Российской Федерации в 2012 году, которые были опубликованы
351: По данным минздрава, число больных с зарегистрированных пациентов с депрессиями составляло всего лишь 0 целых 0 78% населения, разница диагностирована.
352: Депрессии. У нас, в отличие от тех цифр, которые приводятся в мировой статистике в 60 раз. То есть у нас в 60 раз меньше пациентов с депрессией такого.
353: Быть не может, поэтому куда-то девались 4 с половиной процента населения Российской Федерации с депрессией.
354: В связи с чем мы недо диагностируем депрессию. Ну, это связано, конечно же, с 1 стороны, с низкой доступностью психиатрической и психотерапевтической помощью, пока ещё в Российской Федерации с выраженной стигматизацией этой службы.
355: То есть пациенты не идут, к сожалению, к врачам психиатрам, боясь потом, что их поставят на учёт, что им не дадут справку там для работы, для вождения и так далее. Ну и ко
356: Конечно же, ещё 1 проблема. Большая часть пациентов с депрессией. Уважаемые коллеги, идут не к врачам психиатрам, они идут к врачам интернистам, потому что, с 1 стороны, симптомы депрессии
357: Очень часто имитирует многие симптомы соматических заболеваний. С другой стороны, депрессия очень высоко, коморбидно каким тем или иным соматическим заболеваниям, поэтому, естественно,
358: Пациент, например, с ишемической болезнью сердца, у которого есть депрессия, идёт все-таки преимущественно кардиолог. Надо сказать, что здесь вашему вниманию представлено несколько данных эпидемиологических
359: Исследований. Оказалось, что суммарная доля всех депрессивных заболеваний, которые наблюдаются в общей медицинской практике, достигает 50, даже более процентов. И вот вы видите,
360: В среди пациентов, например, с сахарным диабетом в среднем у 60% диагностируется депрессия в онкологической практике это также цифра около 60% плюс минус.
361: Цифры 60 58% это пациенты с сердечно сосудистой патологией и пациенты неврологов с острым нарушением мозгового кровообращения или с диагнозом, например,
362: Дисциркуляторная энцефалопатия. Почему очень важно диагностировать и лечить депрессии в общей медицинской практике? Ну, помимо того, что это сказывается на качестве жизни наших пациентов,
363: Помимо того, что это сказывается на приверженности, то есть на комплаентности ваших пациентов к лечению соматического заболевания, депрессия, к сожалению, значительно влияет на течение самого
364: Заболевания, ухудшая прогнозы, утяжеляя клинику, несколько исследований, несколько результатов исследования коморбидность депрессии и артериальная гипертензия, повышение риска смерти.
365: От любой сердечно сосудистой патологии у пациентов, у которых артериальная гипертония сопровождается клинически завершёнными депрессивными расстройствами, повышается на 24%, если у вас
366: Пациент с инфарктом миокарда и депрессией, то риски повторного инфаркта миокарда у такого пациента повышается от полутора до 7 раз внезапной сердечной смерти в течение года от полутора до 6 раз раз.
367: Хронической сердечной недостаточности. Риски повышаются в 4 раза, а смертность в течение последующих после инфаркта 18 месяцев. Риски смертности увеличиваются почти на 20%, если мы говорим
368: Говорим, допустим, о таких нарушениях ритма, как фибрилляция предсердий, которые сопровождаются, да, коморбидной депрессией, то рецидив у таких пациентов фибриляции после успешного восстановления ритма.
369: Почти в 6 раз риск рецидива выше, а риск аритмической смерти выше на 70%. Надо сказать, что нашими уважаемыми коллегами европейские рекомендации по
370: Профилактики сердечно сосудистых заболеваний внесли в оценку сердечно сосудистого риска психоэмоциональный стресс, депрессию, тревожно фобические расстройства, социальную изоляцию, критические жизненные ситуации как 1.
371: 1 из серьёзных факторов, который значимо повышает риски развития сердечно сосудистой патологии, тоже самое наши коллеги, уже наши соотечественные соотечественники, это национальные рекомендации.
372: Принципы и коррекции психосоциальных факторов, ухудшающих течение сердечно сосудистой патологии. Поэтому вот здесь все чётко прописано, что лицам с высоким уровнем стресса рекомен
373: Дованы определённые, то есть вот здесь определённые рекомендации даже прописаны, да, по управлению стрессом и по рекомендациям в отношении именно лечения, да, тревожных и
374: И депрессивных состояний. Здесь даже прописано, какими препаратами необходимо корректировать психосоциальные вот эти факторы в виде тревоги и депрессии. Ну, уважаемые коллеги, если пере
375: Вообще к диагностическим критериям депрессии, то основными диагностическими критериями депрессии в рамках категории депрессивный эпизод, то есть большая депрессия, или униполярная монополярная депрессия, как ещё её называют, является сниже.
376: Настроения очевидное по сравнению с присущей пациента пациенту нормой преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающиеся не менее 2 недель вне зависимости от ситуа.
377: В рамках мкб 10 депрессия ранжируется помимо как бы вот непосредственно критериев для постановки ещё ранжируются по степени тяжести. Это Лёгкая, средняя и тяжёлая
378: Необходимо отметить, что основными жалобами при обращении пациента с депрессией к врачу интернисту могут быть в 1 очередь соматические жалобы это снижение двигательной активности.
379: Это головная боль, это диспепсия, синдром раздражённого кишечника, тахикардия и так далее, и так далее, что, естественно, приводит к тому, что депрессии не очень хорошо диагностируются.
380: На сегодняшний день наши коллеги психиатры, которые работают в психосоматической практике, активно говорят о том, что 1 из проблем, с которыми связана недодиагностика депрессии в общей медицинской сети.
381: Связано с загрязнением критериев депрессии. Если есть сопутствующая соматическая патология, что это значит? Это значит, что очень часто симптомы соматического заболевания, ну, например, хронической сердечной недостаточности очень
382: Схожи и повторяют симптомы депрессии, ну, например, астения, бессонница, снижение веса, отсутствие аппетита, психомоторная заторможённость. Очень часто это некие общие симптомы для соматического заболевания.
383: И для депрессии. Поэтому очень сложно врачу интернисту на 1 приёме или там даже на повторном, имея ограниченное количество времени для обследования пациента, поставить пациенту такой диагноз.
384: Ну и я сегодня хотела с вами ещё поговорить. Я понимаю, что сегодня, конечно же, у нас преимущественно аудитория не из врачей психиатров, а из врачей, интернистов, врачей, терапевтов, врачей.
385: Общей практики кардиологов поговорить с вами о том, что
386: А депрессии, которые встречаются в общей медицинской практике, имеют свои особенности. И надо сказать, что эти клинические особенности депрессии зачастую определяют тактику ведения пациента, ну,
387: В понимании, наверное, врача интерниста депрессия это некая такая общая категория, некое такое состояние психопатологическое, которое преимущественно связано со снижением настроения, сопровождающееся снижением.
388: Аппетита с нарушениями сна и какими-то там соматовегетативными проявлениями, но оказалось, что депрессии в общей медицинской практике обладают определёнными качествами для и если вы определяя
389: К какой категории депрессии относится конкретно ваш случай? Вы можете спрогнозировать течение этого, этой депрессии и решить для себя, будете ли вы самостоятельно справляться с этим состоянием ли.
390: Вы все-таки, вам необходимо будет обратиться к врачу эксперту в этой области, то есть к врачу психиатру или психотерапевту, мотивировать пациента, направить к этому врачу и в конечном итоге, в общем то, чтобы этот пациент получил
391: Лечение именно от врача психиатра вашему вниманию здесь представлена ритмологическая систематика депрессии в общей медицинской практике, которая была разработана академиком анатолием Бориславович м. Смулевичем, соавторами.
392: Для преимущественно кардиологической практики. Хотя, как оказалось, эта ритмологическая систематика очень хорошо работает и в других областях клинической медицины. Итак, какие варианты депрессии в общей медицинской практике мы встречаем здесь у вас?
393: Такая сложная, как бы конструкция, где на верхнем полюсе вы видите красным цветом обозначенные соматогенная депрессия. А внизу, на нижнем полюсе эндогенная депрессия. Почему модель называется ритмологической? Потому
394: Потому что, как оказалось, в зависимости от того, какими ритмами течёт депрессия у пациента с коморбидной соматической патологией, мы можем эти депрессии ранжировать на верхнем полюсе соматогенной депрессии.
395: Это те депрессии, которые полностью заимствуют ритмы соматического заболевания, то есть принимают ритмы течения соматической патологии. Это те депрессии, которые возникают у соматически отягощённого пациента, связанные непосредственно
396: С тяжёлой патологией внутренних органов, либо органическим поражением центральной нервной системы, классическим проявлением соматогенной депрессии является, например, постинсультные депрессии. В чем вот этот
397: Ритмологический компонент заключается в том, что эти депрессии максимально имеют выраженность психопатологических всех расстройств при наиболее тяжёлом соматическом состоянии пациента, как
398: Только соматическое состояние пациента улучшается если это соматогенная депрессия, то у вас уходят и симптомы, и признаки этой депрессии. То есть мы наблюдаем чёткий психосоматический параллелизм.
399: Тяжёлое соматическое состояние, выраженный астенический симптомокомплекс, вялость адинамия, снижение памяти, когнитивные расстройства, подавленность. Как только пациент улучшается соматически у вас все.
400: И эти симптомы должны регрессировать. И в таком случае, если вы имеете дело с мотоген, ой, депрессией, в общем то, вы можете оставить такого пациента под собственным наблюдением, назначив ему незначи.
401: Значительные дозы того же антидепрессанта и надеясь на то, что эта соматогенная депрессия разрешится, как только улучшится соматический статус пациента, следующий вариант.
402: Депрессии это депрессия, также имеющая, в общем то, некие ритмы, связанные с соматическим заболеванием, но возникающая не из за того, что у пациента тяжёлый соматический статус.
403: И, например, имеется органическое поражение центральной нервной системы, а это та депрессия, которая возникает в связи с выраженным таким деморализующим компонентом, который возникает у пациентов в связи с ди.
404: Диагностикой соматического заболевания. Например, пациенту ставится диагноз онкологического заболевания. 1 или 2 стадия онкологического заболевания. Чаще всего никаких симптомов у пациента нет, но сам факт
405: Постановки жизнеугрожающего диагноза. Сам стрессогенный компонент приводит к тому, что у пациента формируется так называемые нозогенные депрессивный симптомокомплекс, в отличие от соматогенной депрессии, где
406: Преобладает все-таки астенический симптомокомплекс, когнитивные расстройства. Здесь выраженная тревожная или ипохондрическая симптоматика, то есть такие пациенты подавлены, но эта подавленность чётко связана с
407: Тем фактом, что у него обнаружили жизнеугрожающее заболевание, пациенты начинают быть повышенно, становятся такими повышенно фиксированными на ощущениях телесных.
408: Появляется ипохондрическая насторожённость, когда любой симптом они интерпретируют как ухудшение течения соматического заболевания, возникает масса истеро конверсионных симптомов, связанных с комом в горле.
409: С соматовегетативными расстройствами и так далее. Причём мы чётко видим лобильность аффекта, как только, допустим, ухудшается течение соматического заболевания, например, говорят, что да, у вас как-то там обнару,
410: Какой-то рецидив опухоли, либо метастазы, депрессии. Тревога усиливается. Как только пациенту говорят, ну там о том, что идёт стабилизация процесса, то тревога снижается. Как лечить таких
411: Пациентов, но чаще всего, если мы говорим о формировании уже именно депрессивного симптомокомплекса, да, на фоне постановки жизнеугрожающего заболевания, а не просто какого-то синдрома деморализации, потому что
412: Понятное дело, каждый пациент имеет право отреагировать, да, на ту или иную постановку диагноза, тем более, если это жизнеугрожающий диагноз, но если формируется именно депрессивный симптомокомплекс, то чаще всего такой пациент
413: Требует двойного наблюдения у врача интерниста и у врача, психотерапевта или психиатра. А вот дальше мы идём с вами вот к этому нижнему полюсу, когда мы говорим о формировании у
414: Уже других депрессий, которые не совсем связаны с течением и с тяжестью того соматического заболевания, который установлен, есть так называемая группа and
415: Депрессий, которые вроде бы как возникают как депрессии на фоне установки диагноза соматической патологии, а потом, например, человек выздоравливает, но депрессия сохраняется, да, причём возникает циркадианный ритм, когда
416: Пациент жалуется на ухудшение в утренние часы, улучшение состояния. В вечерние часы возникают такие выраженные телесные ощущения в виде такой телесной тоски, когда пациент говорит, что он чувствует.
417: Тоску за грудиной, как будто бы тяжёлую плиту на грудь положили такое вот на душе безрадостно. Да, тогда мы говорим о том, что вот этот психогенный компонент, стрессогенный компонент вроде бы является пусковым, но
418: Стресса нет, а депрессия продолжается. Ну, не говоря уже об эндогенных депрессиях. Здесь речь, уважаемые коллеги, однозначно идёт в вмешательстве психиатра в такую ситуацию и лечение таких пациентов.
419: Психиатра. Ещё 1 большая проблема. Это этроге ная, депрессия. Надо сказать, что на сегодняшний день у нас целая группа сформировалась препаратов.
420: Которые сами по себе обладают депрессогенных свойствами. Это целая группа гипотензивных препаратов. Симпатолитики, препараты, стимулирующие центральные альфа, 2 адренорецепторы, бета адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов. Это
421: Ритмики, в частности, сердечные гликозиды, это гиполипидемические средства, некоторые группы антибиотиков, гормональные средства и химиотерапевтические препараты, которые, к сожалению, приводят к тому,
422: Что у пациента могут возникнуть, ну, как бы биологически, скажем так, депрессии, которые биологически обоснованы именно влиянием биологической терапии, извиняюсь, возникает
423: Вопрос пациент с ишемической болезнью сердца. У него выявилась депрессия лечить или не лечить такого пациента от депрессии в условиях медицинской общей медицинской практики, как показывают все, да.
424: Данные всех исследований на фоне лечения депрессии у пациентов с коморбидной соматической патологией снижается, летальность снижается. Ну, в данном случае речь идёт об ибс ре инфаркты у таких
425: Пациентов улучшается приверженность к терапии, поэтому однозначный ответ на вопрос лечить или не лечить, конечно же, лечить. Ну, несмотря на то, что мы все
426: Больше и больше говорим о том, что надо внедрять в рутинную практику назначения антидепрессантов. Все-таки на сегодняшний день самыми часто назначаемыми препаратами остаются анксиолитики, и такова реальность. И у нас в стра,
427: Они и за рубежом. Вот здесь вашему вниманию представлено большой метаанализ. Это приём психотропных средств у пациентов с хронической соматической патологией несколько видов заболеваний пульмонологические, кардиологические
428: Диабет, урологические заболевания, ревматоидные и так далее, и так далее. Самой часто назначаемой группой все-таки остаётся бензодиазепин. На 2 месте антидепрессанты. Ну, если мы говорим о
429: Все-таки антидепрессивная терапия, потому что она в отношении депрессии, конечно же, использование антидепрессантов является самым эффективным все-таки самой эффективной группой препаратов, то, конечно же, мы должны помнить о том, что
430: Выбирать мы, антидепрессанты, в условиях коморбидной соматической патологии должны, исходя из позиции, с 1 стороны, эффективности, с другой стороны безопасности и переносимости начи.
431: Всегда с минимальных стартовых доз постепенной титрации и учитывать риски взаимодействия с той соматотропной терапией, которую мы с вами назначаем на сегодняшний день в
432: Практики. И в нашем с вами арсенале очень широкая линейка антидепрессантов. Здесь представлены все группы препаратов, которые на сегодняшний почти все группы препаратов, которые на сегодняшний день есть различные группы.
433: Антидепрессантов в общей медицинской практике существует концепция антидепрессантов 1 выбора, и к этой группе относятся препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
434: Двойного действия и препарат агомелатин, препараты антидепрессанты 2 выбора не очень рекомендованы, и это разделение связано именно с нежелательными соматотропными эффектами анти.
435: Депрессантов. Ну, трициклические антидепрессанты чаще мы не рекомендуем, несмотря на то, что, наверное, эти препараты являются одними из самых часто встречаемых, имеющихся в наличии, в общем,
436: Медицинской сети. Тем не менее, уважаемые коллеги, мы должны помнить, что если перед нами, например, пациент с сердечно сосудистыми заболеваниями, то мы, конечно же, трициклик ни в коей мере особенно пожилому пациенту не назначаем, потому что здесь есть
437: Риски ортостатических явлений, то есть падений проаритмогенного эффекта, нарушение проводимости это влияние на эндокринную систему, гиперсекреция пролактина, сексуальные расстройства, гипоглике.
438: Это угнетение кроветворения эозинофилия, это очень часто на трициклических антидепрессантах мы наблюдаем увеличение веса.
439: Извиняюсь, снижение и ослабление перистальтики кишечника это гепатотоксическое действие. Это влияние на мочевыделительную систему. Ну, в частности, атония мочевого пузыря, если говорить о препа.
440: Препаратах из группы сиозс, они гораздо более благоприятным профилем обладают, хотя также, к сожалению, влияют на эндокринную систему и на пищеварительную систему. Ну, как я уже сказала, что 1 из
441: Характерных для депрессии, в том числе и для депрессии в медицинской сети, десинхронизация биологических процессов привела к развитию хронобиологической концепции развития депрессии, где помимо нарушения
442: Функция работы нейротрансмиттеров и нарушение функционирования гипоталамо гипофизарно надпочечниковой системы считается, что депрессия является также болезнью нарушенных ритмов и
443: Надо сказать, что это подтверждается специфическими фармакологическими механизмами, а в частности, мелатониновые эффектами сочетания с моноаминовых, которые демонстрируют способность восстанавливать синхронизацию.
444: Циркадианных ритмов при депрессии, что приводит к развитию выраженного антидепрессивного эффекта. И в свете вышесказанного в отношении ритмологической модели депрессии в общемедицинской сети актуально обсуждение исполь.
445: В терапии депрессии в общей медицинской сети препарата агомелатина, который является агонистом в отношении мелатониновых рецепторов 01.02 типа и антагонистом серотониновых рецепторов.
446: Надо сказать, что вот такое сочетание создаёт многочисленные биологические эффекты, которые не достигаются, если у нас есть всего лишь 1 механизм по отдельности. Помимо этого, вот этот
447: Двойной, скажем так, механизм усиливает и сам нейрогенез, и образование бднф, возвращение к исходному состоянию фаз, сон, бодрствование, снижение вызванного стрессом глутомата, восстановление синхронизации.
448: Циркадианных ритмов, как я вам сказала, уже, да, и, конечно же, в отношении антагонизм в отношении серотониновых рецепторов этого препарата приводит к повышению концентрации норадреналина.
449: Дофамина, что приводит к повышению мотивации, снижению симптомов ангедонии и непосредственно антидепрессивному эффекту, надо сказать, что вот, как я уже сказала, тревога, тревожные расстройства, в частности сомати,
450: Тревога очень часто сопровождает депрессии, которые мы встречаем с вами в общемедицинской практике и в отношении в том числе тревоги. Гамелан показал свою положительную, очень такую сторону.
451: В плане достоверному началу редукции психической соматической тревоги уже после первых 3 дней назначения терапии агомелатином нарушение сна 1 из самых часто сопровождающих наших.
452: Пациентов с соматическими заболеваниями симптомов. И нормализация сна это 1 из ключевых таких эффектов препарата агомелатин. Подтверждение этому огромное исследование хронос.
453: Надо сказать, что в отношении побочных эффектов агомелатин обладает таким очень положительным профилем, если сравнивать его, например, с трицикликами и, например, с
454: Аминооксидаз то у агомелатина фактически не отмечаются антихолинергические, сердечно сосудистые эффекты нет, седации нет проконмультировать, нет сексуальных дисфункций, что
455: Кстати, характерно и для многих антидепрессантов из группы селективных ингибиторов, обратного захвата серотонина, то есть вот здесь то, на что пациенты, особенно мужского пола, и не только e женщины, обращают внимание, что на многих.
456: Селективных ингибиторах обратного захвата серотонина снижается сексуальная функция. Да, то здесь агомелатин не оказывает значимого влияния. Надо сказать, что агомелатин
457: Имеет 1 не очень, ну, как бы такое качество, которое мы тут с ним должны с вами считаться в отношении пациентов с заболеваниями и с нарушениями функции печени, ну, в частности,
458: Если перед вами пациент с циррозом печени, либо с заболеваниями печени в активной стадии, либо у нас уровень трансминаз выше, чем верхняя, в 3 раза выше, чем верхняя граница нормы, то мы, агомелатин, не назначаем и
459: Если у нас есть какие-то подозрения в отношении каких-то печёночной, какой-то дисфункции, то при назначении агомелатина мы должны с вами мои
460: Норировать уровень трансаминаз в течение первых 3 недель. То есть назначили через 3 недели. Смотрим трансаминазы, далее через 6 недель, далее через 3 месяца и через 6.
461: Месяцев, да, то есть в случае повышения выше верхних границ нормы трансаминаз рекомендуется отмена вальдоксана с контролем уровня трансаминаз до нормализации. Ну, если говорить в целом и
462: Большинство больших крупных метаанализов, которые объединили вот здесь вашему вниманию 1 из таких представлен. Он объединил 21 антидепрессант и оказался, что агомелатин 1 из лучших.
463: Показатели, которые характеризуют безопасность применения этого препарата. Ну и свой доклад я, наверное, хочу завершить комментарием, который очень часто
464: Мне задают мои коллеги, врачи, интернисты. Вопрос, может ли врач не психиатр по специальности назначать антидепрессанты и анксиолитики? Мы можем с вами в этом плане опираться на приказ от 20 декабря 21.
465: Года 11 75, где прописано, что врач имеет право назначать адекватное психотропное лечение в рамках показаний к назначению конкретных препаратов и юридический комментарий к этой, к этому.
466: Приказу при определении круга лиц, управомоченных выписывать психотропные вещества, не упоминается специальность врача антидепрессанты и анксиолитики небензодиазепинового ряда выписываются на обычном рецептурном бланке формы 107 1.
467: Единственная практическая рекомендация, это обязательно мы должны в
468: Краткое описание в истории болезни или в карте пациента. То есть мы должны написать, что пациент жалуется на тревогу, подавленность там из за чего-то отмечается выраженная астения, диагноз может быть синдром.
469: Нормальный, не требующий шифра по мкб 10, например, астенический синдром или тревожно депрессивное состояние и рекомендовано все равно в рекомендациях написать необходима консультация психиатра, психотерапевта.
470: Да, то есть все-таки, уважаемые коллеги, надо перестраховываться, вы можете назначить, но написать все-таки, что вы рекомендуете обратиться к специалисту. Ну и уважаемые коллеги, тут я
471: Быстренько, у меня есть буквально 2 минутки. Я хочу ответить на те вопросы, которые поступили от коллег. У меня нарушился сон. Засыпаю сразу около 23 часов, то есть в 11.
472: Вечером просыпаюсь ночью в 3, 4 часа и больше не могу спать. Какой препарат мне поможет? Ну, уважаемые коллеги, вот вы можете начать с вальдоксана, да, назначить его себе и попробовать. Можете начать с половины табле.
473: И довести до 1 таблетки. Вполне возможно, что у вас ритмы нормализуются. Есть ли ограничение срока приёма приголная? Ну, в общем то, прегабалин, да, можно
474: Менять до, от 6 до 12 месяцев. С конечно, контролем за состоянием пациента, как мотивировать пациента обращиться, обратиться к психиатру. Ну, уважаемые коллеги, я очень часто рабо,
475: Работая в общей медицинской сети, являясь психиатром не в психиатрических стационарах, видела такую модель у своих коллег, врачей интернистов, которые очень успешно и удачно мотивировали пациентов на обращение ко мне, они говорили.
476: Что да, у них, конечно же, основное заболевание, например, онкология или кардиология, но так как сопутствующие есть психоэмоциональные расстройства, а они, значимо, влияют на течение
477: Допустим, онкологического заболевания или увеличивают риски развития там инфаркта, или инсульта, или нарушений ритма. И надо вам откорректировать ваше психоэмоциональное состояние, то пациенты обычно шли. То есть, конечно же,
478: Мотивировать пациента через то, что он страдает депрессией. Это тяжёлое расстройство, которое снижает качество жизни. Обычно в общей медицинской практике это не работает. Либо вам надо обладать достаточно высоким навыком, коммуникативным, чтобы убедить
479: Пациента, что вы направляете его в связи с тем, что у него психическое расстройство. Поэтому лучше заходить через актуальное заболевание. То есть к вам пациент пришёл на жалобы, на желудочно кишечный тракт, и вы ему говорите, что у вас, например,
480: Ну, например, если вы диагностируете синдром раздражённого кишечника, что 1 из факторов, который запускает эту болезнь, является там тревога, депрессия. Поэтому для того, чтобы снять эти факторы, которые, несмотря на все наши с вами,
481: Допустим, все наши, всю нашу с вами терапию, допустим, гастроэнтерологическую все равно будут срабатывать, да, и мы не достигнем максимального эффекта. Вот через это заходите и
482: Пациента. Можно ли? Ну вот может ли терапевт назначить психотропный, я уже вам сказала, вы можете назначить, написать синдромальный диагноз, но все равно рекомендовать пациенту обратиться к психиатру адаптол, детям до двена.
483: Лет назначать нельзя, назначается он с 18 лет. Может ли при панических атаках быть изменение на экг на 2 3 месяца по типу ишемии левого желудочка?
484: Нет, на 2 3 месяца не может быть. То есть эти изменения могут быть временными. Реверсия и зубца t no постоянных изменений на фоне панических атак, по идее, не должно быть ну, это, насколько мне известно, как говорят наши.
485: Кардиологии, что это могут быть временные какие-то нарушения на электрокардиограмме, но не постоянные, ну, уважаемые коллеги, моё время закончилось. Я с большим удовольствием
486: Представляю владу викторовну Титову, доцента кафедры психиатрии центральной государственной медицинской академии управления делами президента, замечательного доктора, кандидата медицинских наук сразу хочу.
487: Сделать ей такую рекламу, что Влада Викторовна, наверное, 1 из, помимо замечательного доктора психиатра и замечательного доктора психотерапевта, является уже, по моему, профессиональным коучем для медици.
488: Медицинских работников Влада Викторовна. Влада Викторовна читает серьёзные такие прямо мастер классы для наших врачей, помогает им справляться со сложными ситуациями. Поэтому, Влада Викторовна, вам слово, я думаю,
489: Что все с нетерпением ждут вашей части лекции?
490: Спасибо огромное, Марина Антиповна. Я прямо даже засмущалась. Теперь все от меня будут ждать, что я сегодня выступлю в Роли коуча профессионального. Вот. А я, пожалуй, подхвачу инициативу и расскажу сегодня немножко о другом. Наш
491: Посвящён конфликтологии, но, по моему глубокому убеждению, я думаю, коллеги не могут со мной не согласиться. Конфликт проще предотвратить, чем работать с конфликтом, особенно когда он достигает эскалации, потому что когда конфликт находится на пике,
492: Безусловно, изначальный предмет разногласий уже утрачивает свою законную силу, разногласия расползаются по множествам других каких-то полей, и там разрешать конфликт возможно, но очень и очень сложно, как это делать. Мы с вами поговорим.
493: В четверг и сегодня, мне кажется, очень важно уделить время и внимание тому, как не допустить конфликта и что делать с самого начала, с первых секунд взаимодействия с пациентом, соответственно.
494: Если пациент особенный какой-нибудь, да, есть определённые типы конфликтных личностей, мы с вами сегодня об этом тоже обязательно поговорим, чтобы вы уже умели, начиная с дверей кабинета, диагностировать, кто к вам зашёл и потенциально, насколько конфликтогенен этот человек и как с ним правильно, взаимо.
495: Действий, чтобы ни в коем случае эту его особенность не распалить каким-то своим невольным неправильным жестом, неправильным словом или чем-то ещё. Сегодня мы также поговорим о том, что делать, если перед вами плачущий пациент пациент, находящийся в психомоторном
496: Буждение агрессивный пациент, конфликтный пациент, да, который будет вас провоцировать специально на определённые типы ожидаемой пациентом реакции. Как быть в случае претензии жалобы пациента. Вот это мы разберём сегодня.
497: А в следующий раз мы будем уже знакомиться с динамикой конфликтных ситуаций, если все-таки не удалось предотвратить вот что с этим делать, мы будем знакомиться также с тем арсеналом профессиональных психотерапевтических техник, которые
498: Способны дать вам в руки возможность управления собственным стрессом, ведь ни для кого тоже не секрет, что когда мы находимся в ситуации потенциально конфликтной или в ситуации, когда конфликт уже в полном разгаре, безусловно, нужно обязательно
499: Справиться как-то с собственными эмоциями. И есть такая очень древняя восточная поговорка, которая тысячелетиями выдержала проверку, и она воистину правдива, там говорится, если ты сэмоционировал в любом взаимодействии,
500: Ты проиграл, поэтому я с удовольствием познакомлю вас с теми простыми, безопасными и эффективными с точки зрения конечного и быстрого получения результата за минуту полторы 2 максимум, чтобы привести себя в полный порядок и дальше.
501: Тоже, исходя из спокойного, уверенного состояния, полного самообладания с холодной головой, достойно выходить из конфликтной ситуации, но это тоже будет в четверг. Сейчас я попробую запустить свою презентацию. Надеюсь, что она будет рабо.
502: Ботать.
503: Так, простите, пожалуйста, у меня просто двойной экран. Тут не всегда понятно, что презентация включается. Скажите, пожалуйста, у вас слайды двигаются или нет? Напишите, пожалуйста, обратную связь.
504: Так, сейчас, секундочку, я попробую эту ситуацию быстро изменить. Я уже поделилась, просто у меня двухэкранный вариант и поэтому не всегда запускается с 1 раза. Мне нужно будет со 2 раза запустить.
505: И сейчас точно уже все будет.
506: Вот сейчас есть слайд. Ага, отлично. Спасибо вам большое за терпение и за ожидание. Вот в данном случае я начать сегодняшнюю свою лекцию хочу с очень интересного утверждения.
507: Которая есть в монографии, переведённой на русский язык, это монография сильвермана с коллегами, который обращает внимание на то, что эффективная врачебная коммуникация содержит в себе 3 основные группы навыков.
508: Это навыки содержания, навыки процесса и навыки восприятия. Смею вас заверить, что навыки содержания, то есть то, о чем врач говорит, любая собираемая, сообщаемая пациенту информация, любые проекты, терапии, ответы на
509: Вопросы пациента, вопросы, адресованные пациенту и так далее. Этому уделяется очень большое внимание. И на этом мы очень мало сегодня будем останавливаться. Гораздо интереснее. Те навыки коммуникации, которым уделяется очень малое, незаслуженно малое внимание, это навыки
510: Процесса, то есть как врач общается, то есть те вербальные и особенно невербальные аспекты коммуникации, которые считываются пациентом неосознанно и воспринимаются либо как приглашение к доверительному.
511: Сотрудничеству, либо как агрессия, провокация, да, то есть и об этом сегодня поговорим более подробно. Также к навыкам процесса относится структурирование общения так, чтобы уложиться в определённый временной регламент, в который мы все с вами как
512: Известно, заперты, но самое малое внимание уделяется навыкам восприятия. То есть о чем врач думает и что он чувствует во время общения с пациентом, чего греха таить, не все пациенты люди крайне приятные, с которыми нравится и хочется общаться.
513: Есть пациенты разные, как и все мы, да и всем нам кажется, что мы это прячем глубоко в себе, то неприязненное ощущение может, просто нам пациент кого-то напоминает. Предположим, на кого-то он из нашей жизни вдруг оказался похож, и мы эмоционально
514: Реакцию какую-то вдруг внутри себя отследили, или даже не отследили, или у нас голова заполнена собственными проблемами и нам не очень то до пациента, потому что проблемы очень актуальные, да, но все это будет влиять на процесс коммуникации и будет создавать потенциальный конфликт.
515: Генную ситуацию в общении к навыкам восприятия также относятся и установки врача, способность или неспособность к сопереживанию, к сочувствию, то есть к проявлению эмпатии, сострадания, наличие у врача опыта в решении проблем, заявляемых пацие.
516: И многое, многое другое. Вот этому сегодня очень пристальное внимание уделим и научимся. Я надеюсь передать вам определённые тоже инструменты. Как же с первых секунд взаимодействия продемонстрировать пациенту, даже если очень не до него, что
517: Мы сострадаем, понимаем, имеем навыки решения его проблем, чтобы пациент расслабился и чувствовал себя максимально комфортно.
518: Почему-то у меня слайды не листаются.
519: 2 слова скажу, потому что это тоже важно о том, что и мы, и пациент коммуницируем, чтобы удовлетворить определённые свои потребности и выполнить определённые функции. Конечно, если мы говори
520: Говорим о коммуникации. Врач, пациент. Мы общаемся в 1 очередь для того, чтобы обменяться информацией и выполнить свои социальные обязательства, да, кто-то из Роли пациента, кто-то из Роли врача. Но также мы общаемся, чтобы правильно построить взаимоотношения.
521: Чтобы удовлетворить свою потребность в общении, которая у разных людей в разном соотношении находится с потребностью в одиночестве, в уединении, да, у кого-то больше в общении, у кого-то больше в уединении, кому-то сложно общаться. Вот у кого доминирует 2 потребность, но
522: Потребность в общении есть у всех. Также мы общаемся, чтобы воздействовать на других, удовлетворить целый ряд других потребностей в уважении, в признании, в любви, может быть, во власти. И немаловажный момент, что мы общаемся для того, чтобы как-то сформиро
523: И поддерживать своё представление о себе, как нас воспринимают другие люди. Да, насколько мы хороши, насколько мы нравимся, насколько мы приятные в общении люди, это тоже сегодня нам с вами пригодится. Коммуникация между врачом и пациентом может осложняться
524: Девятью возможными коммуникативными барьерами. Диана штрыголь это очень подробно изучал, и в своём исследовании она выявила вот эти вот 9 барьеров тоже очень коротенечко по ним пробежимся. 1 барьер, группа барьеров, точнее
525: Это информационные барьеры, так называемые, то есть когда что-то не так с информацией, которую передаёт врач пациенту или пациент врачу, например, то, что врач говорит, как ему кажется, даже простым, доступным для пациента языком, может казаться для него слишком сло.
526: Для восприятия, да, предположим, очень большая информация. Или пациент просто по темпоритму не успевает за доктором, а доктор торопится или привык просто так говорить, или очень мало времени для восприятия какой-то непривычной информации, или
527: Незаинтересованность в информации, поэтому она мимо ушей пропускается. То есть какая-то информационная перегрузка. Также и диаметрально противоположный может быть недостаток информации, а когда просто в 3 словах врач изложил пациент ничего не понял, это тоже информационна.
528: Барьер. Иногда врач старается пояснить, но поясняет не очень правильно. Да, например, информация поясняется неточно. Вот здесь, на слайде, я самый банальный пример привела. Врач говорит, в течение ближайшего времени вам нельзя носить
529: Тяжести после операции, но не уточняет, что он имеет ввиду под ближайшим временем и какую массу нельзя поднимать, сколько нельзя? 2 килограмма можно поднимать или нельзя, или это уже тяжесть через 2 недели можно будет поднимать, или это ещё ближайшее время и так далее.
530: Также бывает искажение невольное пациентом информации, они могут информацию переворачивать. Я шуточный пример про реакцию вассермана здесь привела на слайде, да, пациент видят, что результат положительный. Считает, что он хороший, но на самом деле это тоже
531: Сплошь и рядом случается, когда неверно интерпретируются пациентом какие-то результаты. Следующая группа коммуникативных барьеров, осложняющих взаимодействие между врачом и пациентом, это эмоциональные барьеры, любые эффективно заряженные состояния, предположим, эмоции.
532: Тревожного спектра, страх, волнение, тревога, беспокойство, эмоции раздражительного спектра, раздражение, злость, гнев, эмоции тоскливого меланхолического спектра или просто плохое, неустойчивое настроение это далеко не полный перечень тех эмоции.
533: Барьеров, которые, безусловно, будут влиять на адекватность коммуникации между врачом и пациентом. Следующая группа барьеров это барьеры непонимания. Да, это бывает семантическое непонимание, когда врач использует, предположим,
534: Специальную терминологию или специфический сленг, который ему понятен, очевиден, и он уже в этом, в обиходе этого врача десятилетиями, да, пациент может не понимать элементарных, с точки зрения врача, терминов каких-то, и фонетическое непонимание связано либо с
535: По сложностям, артикуляции, нарушениями дикции, не совпадающими темпоритмом подачи или монотонной, монохронной, очень невыразительной речью, речью, скороговоркой с проглатыванием окончаний слов, речью с большим количеством слов.
536: Паразитов или элементарно, когда участники говорят на разных языках или на разных диалектах, конечно, будут барьеры непонимания, стилистические барьеры. Здесь все просто, когда стиль речи не соответствует самой ситуации общения, да или не соответствует
537: Психологическому состоянию. Другой стороны, пациент подавлен, огорчён, взволнован в замешательстве, а к нему вот обращаются как ни в чем не бывало, и это стилистический барьер, логический барьер связаны с нарушением восприятия.
538: Пациентом логики, либо врач не учитывает картину мира пациента и те какие-то логические столпы, на которых пациент стоит и как он рассуждает, да, то есть логика, которую предлагает врач, она либо кажется пациенту неверной
539: Либо она очень сложная, он не понимает, верная она или неверная, либо вроде логика кажется верной, но аргументы, ну совершенно не в цель попадают, они непривычны и не принимаются пациентом. Поэтому, безусловно, нужно учитывать для того,
540: Чтобы преодолеть логический барьер в коммуникации, нужно учитывать картину мира, систему координат пациента, хотя бы элементарно, да, его какую-то социально ролевую позицию, психологическое состояние, индивидуальные особенности и, безусловно, излагать информацию.
541: С правильной аргументацией, в рамках логики, которой придерживается пациент, также могут вмешиваться барьеры социально культурных, религиозных различий, сенсорные барьеры это любые помехи, да, кто-то зашёл в кабинет, о чем-то спросил телефон, зазвонил.
542: Кто-то отвлёкся, бумаги принесли на подпись любой шум, на любые помехи, все, что вызывает ориентировочную реакцию и отвлекает пациента от коммуникации с врачом. Очень важное значение придаётся психологическим барьерам. Да, например, к вам.
543: Зашёл пациент, уже с собственным предубеждением, что с ним не так или слишком самоуверенный, вообще не привыкший слушать и слышать собеседника, убеждённый только в собственной правоте, или человек, который изначально не привык доверять и
544: Вообще, он не заинтересован в том, чтобы говорить с вами, либо человек слишком тревожный, неуверенный, не умеющий выражать свои мысли. И вы просто не понимаете из за этого барьера, что он хочет до вас донести и так далее. Здесь на слайде, перечислен далеко не полный перечень тоже.
545: Возможных психологических барьеров, осложняющих коммуникацию, организационные барьеры, это искажение информации, эффект испорченного телефона. Если вы думаете, что эффект испорченного телефона возникает только при передаче информации через 3
546: Руки то, я вас уверяю, вы уж ошибаетесь между 2 участниками коммуникации, где 1 говорит, другой слушает, и наоборот, возможно, 9 источников потери информации, и мы с вами тоже с ними обязательно познакомимся, когда будем
547: Уже более подробно разбираться в разрешении конфликтных ситуаций, потому что действительно там есть где информацию терять, я вам покажу. Я это нарисовала на слайде. Таким образом, вот мы сейчас разобрали 9 коммуникативных, возможных наиболее частых
548: Групп барьеров в коммуникации. И чтобы уменьшить их тлетворное влияние, очень важно, чтобы сообщения врача пациенту были, во первых, важные для пациента в данный момент уж как-то надо исхитриться, во вторых, совпадающие
549: С тем, что думает и чувствует пациент. В третьих, содержащие новую, интересную для него информацию. Для этого важно проиллюстрировать и выбрать правильные аргументы, как мы уже с вами договорились, и изложить их в логи.
550: Присущие пациенту, а также сделать это коротким, понятным для пациента языком, то есть очень лаконично, ёмко, и на языке пациента, я позволю себе процитировать очень уважаемого мною, я надеюсь, вами датского
551: Философа серена киркегора. Наверняка вы его читали. Он очень верный нюанс подметил, чтобы действительно помочь кому-то. Я должен понимать больше этого человека. Но, безусловно, прежде всего я должен
552: Понимать то, что понимает он, если я этого не понимаю, тогда моё большее понимание абсолютно ему не поможет. По моему, очень Мудрая, очень правильная мысль. И таким образом мы подходим к тому, чтобы проанализи
553: Как вы ведёте себя в ситуации любой коммуникации, профессиональной или личной коммуникации? Ведь очень важно иметь представление о том, насколько вы привлекательны для других. Да как вы садитесь, какую дистанцию выбира.
554: До собеседника. Как вы эту дистанцию устанавливаете, в какую позу вы принимаете, как звучит ваш голос, тембр, высота, интонация, темпоритм, обертоны, артикуляция. То есть что вы используете?
555: Для того, чтобы донести информацию до собеседника, и особенно важно посмотреть, как вы ведёте себя в стрессовой коммуникативной ситуации, когда с вами конфликтуют, когда вас не слушают, когда вас перебивают, когда вы 10 раз повторяет.
556: Одно и то же, а почему-то до человека до сих пор не доходит и так далее. Вот если вы найдёте время и посмотрите, быть может какие-то видеозаписи собственных взаимодействий, вы очень много новой ценной информации о себе узнаете.
557: По коммуникативным ситуациям, которые позволят вам какие-то, может быть, дефицитарные навыки развить и сделать свою коммуникацию гораздо более эффективной. Также очень важно развивать навыки наблюдательности за состоянием другого человека и
558: Уметь правильно оценивать вербальные и невербальные проявления. Я в четверг тоже вам покажу. Я заготовила несколько таблиц, какие невербальные проявления партнёра по общению, о чем говорят. Да, вот как он сидит, как он глядит, как он себя ведёт.
559: То есть, что об этом в совокупности можно сказать, потому что очень большое заблуждение это придавать стандартное значение стандартным признакам, да, что я имею ввиду, если человек пришёл и сел руки вот так вот сложил нога на ногу, сел. Вы думаете, ага, закрытая поза, значит,
560: Что-то скрывает или напряжён. Это может быть не совсем так, или даже совсем не так. Нельзя по 1 какому-то паттерну. Даже если он всем известен, делать такие серьёзные выводы, вы рискуете попасть в простак, потому
561: Что может быть, человеку так удобно сидеть? Может быть, он так более уверенно себя чувствует, а может быть, простите, он просто хочет в туалет, и ему неловко вам об этом сообщить. Ему так удобнее терпеть. И ещё 1000000 причин может быть, для того, чтобы сесть в закрытую позу. Также точно. И если
562: Человек зашёл, у него покраснело лицо. Это не обязательно, что он волнуется и тревожится. Да, просто, может быть, это для него универсальный тип реакции. У него сосуды близко расположены. Может быть, он в лёгком подпитии к вам пришёл и опять же 150 других причин. То есть нас с вами не интересует какой-то
563: Признак, да, который мы наблюдаем. А что нас с вами интересует? Когда мы развиваем навыки наблюдательности? Нас интересует момент изменения признака, то есть не просто красное лицо, а момент начала покраснения в процессе вашей коммуникаци.
564: Вот это уже очень ценная информация, не просто хриплый голос, а слово, на котором он охрип, не просто паузы в речи, а та из них, которая явно длиннее остальных. И когда вот мы видим, что пациент закрылся в определённый момент, вдруг отодвинулся от вас, значит,
565: Что вы наступили на какую-то территорию, очень значимую для него. И он среагировал на это. И вот такие невербальные проявления. Конечно, важно вовремя считывать и правильно оценивать, анализировать и использовать в коммуникации. Начнём мы с 1
566: Впечатление. Дело в том, что это очень интересный феномен, который формируется в доли секунды, буквально даже не в секунды. Его многие изучали. В том числе я тоже изучала его в рамках своей кандидатской диссертации. То есть идентификация с вашей личностью, что здесь
567: Понимается. Пациент открывает дверь в ваш кабинет. Он ещё не успел с вами поздороваться. Он просто глазами встретился в доли секунды с вами. Вы глянули на него, он глянул, и он уже где-то не головой, а где-то гораздо более глубоко понимает, тот ли
568: Человек, к которому он хотел прийти, или вы какой-то другой человек, пространство кабинета, окружающее вас, то ли это место, куда он хотел прийти, или это любое другое место. Также он понимает, опять же, не головой до осознания, это ещё за
569: Какое время не дошло? А имеете ли вы опыт решения проблем, с которыми он к вам пришёл или не имеете? Можно ли вам доверять или нельзя. Вот здесь я привела перевод цитаты хольта. Как правило, первые впечатления. Ни
570: Знакомца, оно едва дифференцировано, его очень трудно выразить какими-то конкретными словами, и все-таки оно имеет ярко выраженный эмоциональный оттенок чаще всего либо симпатии, либо антипатии. Это аффективная реакция, да, и она влияет на коммуникацию, может
571: Быть источником как полезной информации, так и заблуждений, в том числе у пациента о вас, к счастью для всех, есть способы управления 1 впечатлением о себе. И 1 впечатление, оно дальше развивается. Вот пациент
572: Зашёл, у него уже какая-то обработка информации случилась, вы с ним поздоровались, он начинает говорить, и дальнейшая динамика очень важная происходит. И во многом дальнейшее мнение о вас зависит от того, что пациент видит, когда он говорит, то есть даже
573: Если вы молча просто сидите его слушаете, транслируете. Вот эта трансляция становится очень важным сообщением для пациента, сообщением, которое в идеале должно формировать пространство безопасности взаимодействия приглашения пациента к раскрытию, к свобод.
574: Какому-то предъявлению своих проблем, жалоб, страданий, с которыми он к вам пришёл. И опытные врачи, конечно, осознанно используют такие модели поведения, которые пациентами воспринимаются в подавляющем большинстве случаев как знаки заинтересо
575: Ованности и персонального внимания, участия. Такие модели поведения врача в профессиональной литературе называют поведением внимания. Давайте посмотрим, что ж, такое поведение внимания, поведение внимания. Конечно, это культурно.
576: Социально индивидуально полоролевой адекватные визуальный контакт, язык тела, характеристики голоса и отслеживание вербального потока клиента тоже, на мой взгляд, очень важный нюанс, известный очень исследователь.
577: Эдвард холл с коллегами утверждал, что коммуникация вербальна только на 10%, то есть то, что мы говорим остальные 90% это невербальная часть коммуникации, или, как он писал, скрытая культурная грамматика есть, конечно.
578: Которые говорят, что 65% это скрытая культурная грамматика, невербальный контекст коммуникации, но меньше 65 никто не предлагал. Это самый низкий процент. То есть коммуникация больше невербальна, чем вербальная. То есть все зависит не от того,
579: Что человек говорит? А от того, как он это делает. И обратите внимание, когда вербальные и невербальные сообщения не конкурентны, они противоречат друг другу. Человек обычно доверяет невербальному сообщению. Это тоже важно. То есть то, что он почувствовал,
580: А не то, что ему сказали. Итак, 4 измерения поведения внимания, визуальный контакт, язык тела, голосовые характеристики, отслеживание вербального потока клиента давайте познакомимся с ними чуть более подробно визуальный контакт.
581: Все мы люди и для кого-то комфортно смотреть, поддерживая достаточно устойчивый визуальный контакт на протяжении взаимодействия для кого-то это максимально некомфортно, и время от времени хочется отвести глаза, может быть, для того, чтобы просто сосредоточиться на какой-то мысли.
582: Или что-то очень важное сообщить. Это относится и к врачам и клиентам, пациентам. Кто-то из пациентов увереннее себя чувствует, особенно если очень волнуется или очень тревожный человек, как личность, он будет смотреть не на вас, а на
583: На стену куда-нибудь ещё ему страшновато будет в глаза вам заглянуть. Да и опять же исследователи установили, что для большинства пациентов естественно поддерживать более стойкий визуальный контакт, когда говорят они, и менее стойкий, когда, говорите вы теперь.
584: Давайте посмотрим, что же такое язык тела. Да, я вам напомню, что это такой аспект коммуникации, который включает в себя 2 ипостаси, это кинетика и проксемика. Наверняка вы слышали, да, кинетика это все, что связано с нашей позой, положением тела в пространстве.
585: С любыми движениями это и жестикуляция, это движение ног, это движение глаз, это перемена позы, выражение лица, то есть все движения проксемика это межличностная дистанция и все, что попадает в пространство взаимодей.
586: Действия, да, то есть наличие или отсутствие каких-либо барьеров, физических объектов в пространстве взаимодействия. Какие же все-таки аспекты коммуникации воспринимаются как позитивные язык?
587: Тело? Да, тоже. Это изучали. Это супруги джона Рита соммерс манага. Удивительные совершенно исследователи. Они, обследовав огромное количество десятки тысяч пациентов, они пришли к выводу, что пациенты позитивно трактуют, если вы находитесь в расслаблен.
588: Позе ваше туловище, чуть чуть не акцентируя внимание, наклонено в сторону пациента. Ноги тоже ненавязчиво как-то расположены, и вам удобно, это не бросается в глаза. Жесты плавные не превышают уровня груди, потому что активная, обильная жестикуляция обычн
589: Расценивается как волнение или как состояние высокого возбуждения. Вообще все движения минимизированы, все транслирует некую такую расслабленность, спокойствие, заинтересованность. Ваше выражение лица должно быть полностью в полном соответствии
590: С чувствами, с тем, что вы чувствуете, и с тем, что чувствует пациент. Об этом тоже чуть поподробнее поговорим. Сегодня вы не вторгаетесь в личное пространство пациента. Напомню, что дистанция должна быть как минимум полтора метра, да, если пространство кабинета не позволяет
591: То максимально возможная дистанция, потому что многие люди не любят, когда вторгаются в их личное пространство, и, безусловно, крайне желательно, чтобы между вами и пациентом не было предметов мебели, которые могли бы разделять на вас.
592: 2 слова буквально скажу о такой очень сложной невербальной технике, которая ошибочно оценивается чаще всего как крайне необходимая, как отзеркаливание. Мы знаем, что отзеркаливание может быть разных совершенно видов. Это может быть полное отражение.
593: Неполное, частичное это, может быть прямое отражение, косвенное отражение и так далее, и я хочу лишь сказать, что просто вот повторение каких-то поз жестов, интонаций пациента, присоединение к его темпори.
594: Повторение вербальных каких-то высказываний может обернуться большой бедой, потому что при неумелом использовании, когда пациент это заметит, он может подумать, что вы им манипулируете или просто его передразниваете, и то и другое приведёт его.
595: Состоянии конфронтации поднимет уровень напряжения и разорвёт мостик доверия. Да, поэтому отзеркаливание практически никогда не используется полное, прямое отражение применяется всегда дозированно. Обычно это частичное непрямое отражение, когда вы 1 паттерном
596: Отражаете другой паттерн пациента, этому специально учатся. И если у вас нет такой возможности, лучше вообще не используйте эту технику, потому что преимущество её не настолько вездесущие, а вред может оказаться достаточно существенным.
597: Отдельно несколько слов скажу про голос. Действительно, характеристики голоса паравербальные это мощнейший инструмент взаимодействия коммуникации голосом можно управлять коммуникацией и есть даже специальные голос, речевые тренинги. Я много раз ввела такие
598: Тренинги вместе с институтом риторики и на самом деле, конечно, голосом научиться управлять всем рекомендую, потому что это очень мощный, повторюсь, инструмент. Здесь указаны не все характеристики, это тембр, и он, может, он, конечно, дан нам от природ.
599: Но мы можем тембрами разными пользоваться, меняя голосовой регистр с помощью правильного дыхания и определённых таких специальных упражнений на тренировку диафрагмы можно тембр менять так же точно, как и высоту голоса, потому что
600: Высокий голос очень часто воспринимается как восклицание, или вопрос, или возбуждение, чем ниже голос, тем более уверенным собеседником вы кажетесь и вы можете уходить по высоте голоса в более низкие голосовые регистры, да и оперировать там своими тембральными характеристиками.
601: Интонация тоже очень важная характеристика голоса, когда вот очень многие думают, что надо громкостью выделить важные какие-то акценты в вашем сообщении, но очень часто, гораздо более действенным приёмом. Это интонации или чуть чуть
602: Обособить паузами или, наоборот, по громкости уйти не верхней, не вверх, не наращивая эту громкость, а вниз. Для того, чтобы акцентировать внимание. Вот и следующей характеристикой голоса является темпоритм. Конечно, он должен соответ
603: Соответствовать восприятию пациента, чтобы он успевал обрабатывать информацию и должен быть согласован с теми невербальными паттернами, которые пациент нам транслирует. И, безусловно, у вас должна быть хорошо развита артикуляция, да, это орфоэпические характеристики.
604: Чтобы вот голосовой аппарат, вы проговаривали бы все слова для того, чтобы пациенту не приходилось бы пытаться догадаться, что же вы такое там говорите. И важно тоже подчеркнуть, что межличностное наше влияние, оно чаще всего
605: Обусловлено не столько тем, что мы говорим, сколько тем, как мы это делаем. И, конечно, это может транслировать и эмпатию, и доверие, и заинтересованность, и участие, да, и позволить определённые акценты, как я уже сказала, выделить и
606: Эти акценты, чтобы пациента осели как нужно, также очень важно такая характеристика управляемого управления впечатлением о вас, как отслеживание вербального потока клиента.
607: В большинстве случаев наши пациенты не уверены, что вы действительно слышите то, что они говорят, если вы активно не демонстрируете отслеживание их вербального потока, что это такое? Это просто повторение того, что вы услышали, или подведение итогов.
608: Без всякой вашей оценки, анализа профессионального либо личного мнения по поводу того, что вы только что услышали, это все не относится к отслеживанию вербального потока пациента. Бывают с этим сложности. Конечно, отслеживания. Бывают пациенты, которых буквально заносит
609: И они очень много информации, лишней информации перескакивают с 1 темы на другую, что сложно не потерять нить какую-то, да? Или, может быть, наоборот, пациент вроде структурировано все докладывает, а вы отвлеклись, потому что вдруг о чем-то вспомнили вдруг.
610: Во что-то погрузились, может быть, даже сами не отследили. Очень важно научиться отслеживать такие моменты автоматического отключения от пациента и возвращать себя к тому фокусу внимания, где все-таки в эпицентре находится пациент, а не вы сами тоже есть.
611: Специальные техники, как быстро к этому вернуться? Это правило также справедливо и для более сложных методов отслеживания вербального потока пациента, таких как прояснение, перефразирование и обобщение. Но опять же, не ваше мнение, не анализ.
612: Есть и такие модели даже позитивного внимания, да, то, о чем говорили джон и Рита соммерс фланаган, которые в случае, если они гипертрофированы, если вы ими злоупотребляете, они могут вызвать у пациента дискомфорт, да.
613: И рекомендуется быть крайне умеренным при использовании таких моделей поведения, как кивки головой. Вроде бы вы демонстрируете, но, во всяком случае, в рамках нашей культуры это означает согласие, да, но если вы слишком часто будете кивать головой, это знаете иногда.
614: В машинах таких собачек специально ставят рядом с водителем, у которых автоматически постоянные кивки головы, потому что их голова крепится на такой специальной пружине на шарнире. Вот. И иногда пациенты отмечают, что было похоже, что вот и у врача тоже
615: Самое стряслось, как с этой собачкой некоторые клиницисты, даже опытные, злоупотребляют междометиями, выражая согласие. Угу. Ага. И в исследованиях было показано, что в течение всего 2 минут кто кто-то из врачей может произнести
616: Своё. Ага. Угу. До 20 раз, как бы, вроде бы пациенту дают знать, что. Да, я с тобой. Я слушаю. Пожалуйста, продолжай. Но при этом злоупотребление этими междометиями тоже отодвигают пациента, они способствуют установлению доверительной коммуникации.
617: Визуальный контакт, про который мы говорили, вот если вы пристально сверлите глазами пациента и всматриваетесь буквально, да, может очень часто многими людьми, даже которые не боятся прямого взгляда восприниматься как агрессия. Давайте вспомним животный мир, да, когда какие-нибудь
618: Бины вот так вот глаза в глаза смотрят, они настроены агрессивно, и будет драка. То есть такой взгляд может истолковать я партнёром по общению, как угроза, особенно если он в сложном эмоциональном состоянии находится, ему страшно.
619: У него происходит что-то тяжёлое в жизни или он плачет. Вот представьте, что вас бы сверлили глазами. Конечно, это будет вызывать конфронтацию и желание противостоять визуальный контакт. Конечно, это очень важная штука, но
620: Дозированный контакт, особенно в тех ситуациях, о которых я только что сказала, ещё важнее. Также некоторые клиницисты злоупотребляют повторением последнего слова, которое произнёс пациент, да, для того, чтобы тоже пациенту дать.
621: Возможность понять, что да, он слушает, но злоупотребление этой техникой может произвести очень странное впечатление на пациента, что каждый раз из всего высказывания вот минуту пациент говорил, а последнее слово врач каждый раз повторяет вот это похоже, немножко на манипуля.
622: Кроме того, как негативные модели поведения врача, какие ещё пациенты моменты могут истолковывать, да, если вы редко смотрите в сторону пациента, если вы вообще развёрнуты.
623: На 45 и больше градусов куда-то вот в сторону от пациента, если вы откинулись назад, увеличивая дистанцию до пациента, если вы сидите, развалившись, нога на ногу и ноги при этом обращены в другую сторону от пациентов или руки.
624: Сложно на груди. Вот это вызывает напряжение и замешательство у пациентов может спровоцировать конфликтогенные ситуации. Несколько слов скажу о вопросах. Мы перешли к вербальному аспекту коммуникации. Да, кроме невербаль.
625: Помните, пожалуйста, что вопросы, конечно, это очень важный инструмент общения и цели, и задачи там совершенно огромные, да, но если вы задаёте вопрос в любом контексте беседы, вы всегда берете на себя контроль над беседой.
626: Потому что все вопросы без исключения по своей природе всегда директивны вопросы могут использоваться с разными целями. Во первых, чтобы получить информацию от пациента, чтобы разговорить неразговорчивого пациента или, наоборот, слишком разговорчивого ограничить.
627: Его словесный поток. Вопросы могут использоваться, чтобы улучшить эмоциональный контакт, продемонстрировать эмпатию, сопереживание, заинтересованность и многие, многие другие цели. Вы помните, наверное, из курса школьной программы, что
628: Более распространённые вопросы, которые задаются врачами пациентам, во всяком случае, в этом контексте делятся на открытые, закрытые, побуждающие, непрямые и проективные 2 слова про каждый открытый вопрос да, они не могут подразумевать 1.
629: Сложного ответа на них нельзя ответить да или нет открытые вопросы всегда человека ставят перед фактом необходимости относительно развёрнутого ответа обычно такие вопросы начинаются с 2 вопросительных слов либо как-либо.
630: Кто? Да, иногда в литературе к открытым причисляются вопросы, которые начинаются с вопросительных слов, где, когда, почему и кто, но это условно открытые. Давайте так будем с вами договариваться вопросы, потому что на них можно ответить тоже.
631: Достаточно коротко. Где там-то, когда вчера, там, например, почему, почему это вообще отдельный вопрос. Сейчас мы уделим этому отдельное тоже внимание. Очень сложный вопрос. А кто Иванов, например, то есть это относительно открытые, а на самом деле открытые, которые способны разго
632: Говорить это как или что вопросы, почему они всегда вызывают сопротивление и способствуют ослаблению эмоционального контакта с пациентом, способствуют интеллектуализации, потому что всегда
633: Переводят пациентов в так называемую оборонительную позицию, да, потому что вы их вынуждаете объяснять, почему они думают, чувствуют или делают что-то определённым образом. Да, и некоторые пациенты сразу переходят в стратегию защиты. А почему бы и нет? Разве что-то не так, да?
634: Да, например, а некоторые пускаются во все тяжкие, начинают иногда очень долго, нудно и пространно объяснять, потому что в любом случае это может увести в нежелательную для вас сторону. Поэтому вопросы, почему опытные клиницисты используют как можно Реже, если это, конечно, не врач.
635: Психотерапевты, психиатры, которые хотят, например, чтобы пациент осмыслил какие-то паттерны, мотивы своего поведения, осознал неосознаваемые установки. Тогда да, тогда можно оперировать вопросом почему, если же вы не хотите получить оборонительную позицию?
636: Ослабить доверительный контакт, эмпатию и вызвать у пациента сопротивление, то тогда лучше вопрос, почему использовать как можно Реже закрытые вопросы подразумевают, как правило, ответы да или нет? Они используются, когда нужно
637: Ограничить речевую активность пациента, он слишком разговорчив. Да, это такая функция контроля вербальной активности пациента. Закрытые вопросы не содержат, как правило, каких-то специальных слов. Да, предположим.
638: У вас бывает головокружение, да или нет. И мы с вами договорились к закрытым вопросам или к условно открытым относить вопросы, которые начинаются с вопросительных слов, кто, где и когда и, соответственно, такие вопросы.
639: Закрытые, они при проведении при диагностических интервью, при сборе анамнеза иногда бывают очень полезны, потому что они позволяют быстро конкретную информацию получить, хотя есть 1, но о котором скажу немножко позже, на побуждающие вопросы.
640: Тоже можно ответить односложно да или нет, но побуждающие вопросы выявляют желание или нежелание. Если хотите пациента отвечать на них, они начинаются с таких деликатных формул. Не могли бы, вы не хотели бы вы? Да, он может сказать нет, не мог, не могу, не хочу. Но если человек расположен
641: К общению с вами он может, ну, более глубокий какой-то анализ того, о чем вы спрашиваете, вам выдать, предположим, своих чувств или мыслей. Непрямые вопросы тоже максимальный инструмент, такой деликатный инструмент коммуникации, они начинают со слов
642: Наверное, интересно должно быть, да, так, чтобы продемонстрировать, что вам пациент интересен. Вы хотите узнать его мысли и чувства, но при этом вы не давите, не манипулируете, не настаиваете. То есть вы сослагательное наклонение фактически
643: Используйте так же, как и в предыдущих побуждающих вопросов. Не могли бы, вы не хотели бы проективные вопросы? Они начинаются с различных вариаций вопросительного такого словосочетания, что если бы они всегда приглашают любого пациента,
644: Размышлениям, да, способны вывести в осознаваемый план какие-то внутренние конфликты, ценности, мысли, чувства. Если у вас есть такая цель, то можно использовать, попросить пациента пофантазировать на тему, что если бы хочу
645: От вопросов. Вот, резюмируя то, что мы только что сказали, перейти к ещё 1 очень старой восточной пословице, которая воистину права кто говорит, тот сеет, кто слушает, тот собирает урожай.
646: Правильно задавать вопросы. Конечно, это очень важный профессиональный врачебный навык, позволяющий детально собрать анамнез. Но вернёмся к определению. Вопросы по определению, директивная деятельность, которая вот вы берете инициативу на себя, как только вы начинаете Зада,
647: Вопрос, и пациент говорит то, что ему следует говорить в контексте вопроса. Это может быть не совсем то или даже совсем не то, что пациент хотел бы вам сообщить, да, поэтому иногда очень важно воздержаться от
648: Желание навязчиво задать какой-то вопрос, а просто внимательно, глубоко, сосредоточенно послушать, что человек