0: Здравствуйте. Сегодняшней лекции мы с вами начинаем цикл онкоморфологии. В данный цикл будет входить несколько лекций. Часть материала мы вынесем в курс частной патологической анатомии, например, изу.

1: Заболевания Лёгких мы сразу с вами и опухоли Лёгких будем обсуждать и аналогично по другим разделам частной патологии. Мы начинаем с вами цикл онкоморфологии с лекции общие свойства опухоли. Большинство вопросов

2: На экзамене это материал именно данной лекции. Ну давайте будем начинать. Прежде всего необходимо внести ясность между тем, чем занимается врач онколог и чем занимается врач.

3: Морфолог, то есть патологоанатом, в вопросах диагностики опухолей, значит, врач онколог, конечно, занимается диагностикой, лечением и профилактикой онкологических заболеваний. Это, я думаю, вы все понимаете, но очень часто

4: В тени от пациентов и иногда даже и от коллег не онкологов остаются врачи патологоанатомы чем мы занимаемся в этой истории, патологоанатом занимается тем, что верифицирует гистологический диагноз.

5: То есть вы знаете, что все опухоли должны быть гистологически верифицированы. То есть, если у пациента видят какое-то образование, это образование, либо биопсированного и отправляют на патоморфологическое, патологоанатомическое исследовани,

6: Врач патологоанатом микроскопически исследует эту опухоль. И, в общем то, иногда приходится применять и дополнительные методы иммуногистохимию, к примеру, и устанавливает гистологический диагноз, который, собственно,

7: Уже дальше ложится в основу клинического диагноза и пациенту назначается лечение. То есть вот такая вот высокая роль и востребованность нас, патологоанатомов, в этом вопросе. Но я думаю, что в ходе цикла этих лекций

8: Вы поймёте, кто и чем занимается таким образом. Диагностика опухоли этим занимается. Не 1 человек. Этим занимается. Несколько специалистов, которые, в общем то, ощупывают эту опухоль, исследуют.

9: Её контуры. И в дальнейшем это позволяет уже понять, с чем мы имеем дело. Поэтому в диагностике опухоли, конечно, прежде всего участвует врач онколог это врач, который собирает на

10: Пациента, слушает его жалобы, смотрит собственно физикальными методами, да, исследует пациента. Дальше подключаются инструментальные специалисты, то есть кт, специалисты мрт узи.

11: Эндоскопическое исследование, то есть различные методы инструментальные, которые позволяют визуализировать опухоль и при необходимости провести биопсию. Дальше подключаются патологии, мы морфологически исследуем

12: Опухоль в микроскоп сначала в стандартных окрасках гистологических, затем мы можем проводить или не проводить в зависимости от того, требуется это или нет. Иммуногистохимию. Напоминаю вам, что иммуногистохимия это метод, который позволяет определять различные белки в тканях, тканях.

13: Опухоли и по соотношению наличию тех или иных Белков мы можем понять, с какой опухолью мы имеем дело. Ну и, конечно, дальше подключаются специалисты по генетике, по молекулярно биологии.

14: Методом исследования, которые исследуют геном опухоли, смотрят, какие есть хромосомные генные мутации в этой опухоли, и в дальнейшем, собирая все эти данные вместе пациенту устанавливается диагноз, более того,

15: Использование в комбинации всех этих методов позволяет не только установить диагноз, но и понять, на какое лечение эта опухоль будет реагировать, да, то есть определить возможности для таргетной терапии. Мы обо всем этом с вами уже говорили, на нашей с вами самой 1 лекции по введению

16: В патологическую анатомию. То есть, видите, вообще это все звучит, конечно, фантастически, что столько специалистов занимается 1 пациентом, но на самом деле это реальность у нас в крупных городах, в крупных центрах нашей страны все эти мето

17: Полностью реализуются, и пациенту удаётся выйти на диагноз. Значит, давайте вообще, что такое опухоль? Чем мы с вами будем заниматься? Значит, опухоль часто на латыни обозначают как тумор.

18: Plazma бластома, и до сих пор эти термины актуальны в клинической медицине. Вы знаете, что пациенты очень часто тревожные и когда у них врач подозревает опухоль, но ещё не уверен он может написать в диагнозе.

19: В своём заключении сокращение, например, написать бластома или иногда просто буквы пишут бл или буквы т. Р. Сокращённо, да, таким образом, как бы пациент не понимает, что врач у него подозревает, а другой врач кому этот пациент дальше идёт?

20: Онколог или ещё кто-то, он уже понимает, что здесь подозревается. То есть вот так вот мы как бы маскируем от пациентов наши опасения раньше времени им знать, конечно, об этом не нужно, да, значит, опухоль, конечно, это

21: Логическое тканевое образование, для которого характерен безудержный рост клеток, который не координируется окружающими нормальными тканями и не исчезает после исчезновения стимулов, его вызвавших, это вот классическое такое определение.

22: По английскому онкологу уиллису. Мы с вами к нему, конечно, есть к этому определению вопросы, тут есть опухоли исключения, но в целом почти для всех опухолей это определение подходит. Поэтому мы с вами вот и будем им пользоваться, конечно.

23: Надо понимать, что опухоль это прежде всего плюс ткань. То есть где-то образуется новая ткань, новая масса ткани. Считается, что минимальный. Минимальная масса опухоли, доступная для клинической диагностики, это 1 грамм. То есть где-то надо 30 раз клетки разделиться, чтоб

24: Сформировать массу 1 грамм. И вот это минимально доступная для клиники размер диагностируемой опухоли. Так вот, в опухоли клетки пролиферируют, делятся, но при этом лишаются дифференцировки, в разной степени. Напоминаю вам, что

25: Пролиферация это способность к делению, дифференцировка это способность к специализации клеток. То есть то есть каждая клетка, она конечно должна нормальная клетка должна специализироваться то есть какая-то клетка там нейроном становится какая-то гепатоцитом какая-то

26: Demeo цитом какая-то лейкоцитом крови. То есть вот это называется дифференцировка, специализация. То есть клетка как бы профессию получает, а вот опухолевые клетки, они чем отличаются от нормальных, тем, что они более быстро делятся и дифференцировке они не склонны. То есть у них снижа

27: Дифференцировка. И вот в злокачественных опухолях дифференцировка снижена сильно в доброкачественных опухолях она тоже снижена, но тем не менее они более менее похожи на нормальную ткань, поэтому и текут доброкачественно. Но мы с вами об этом дальше будем тоже.

28: Говорить, значит, если давать характеристики роста опухолей, то он является необратимым в классических представлениях, хотя есть исключения, есть опухоли, которые могут регрессировать, то есть они выросли, а потом вдруг в регресс уходят и исчезают. Такое описано.

29: Он нерегулируемый, безудержный, то есть клетки делятся, делятся, и окружающие ткани на это практически не оказывают влияния, хотя это тоже такой спорный пункт. Есть опухоли, которые это правило нарушают, и он является моноклональным. Что такое моноклональ?

30: Рост. Мы дальше в ходе следующих слайдов с вами это обсудим. Вот это общая схема, общая схема канцерогенеза. То есть как развивается опухоль, значит есть какой-то фактор канцероген, канцероген, дословно перево.

31: Вводится как собственно фактор, рождающий опухоль. То есть это какое-то вещество, или физический фактор, или биологический агент, который, действуя на нормальные клетки, провоцирует их опухолевую трансформацию. Значит, то есть канцероген должен

32: Подействовать на нормальную клетку. Что за нормальная клетка? Вот мы вас все время спрашиваем на экзамене, а какие клетки вообще превращаются то в опухоли? Значит, чтобы клетка превратилась в опухоль, она должна жить достаточно долго.

33: То есть не каждая клетка может стать опухолевой, опухолевой, может стать та клетка, которая живёт очень долго в организме, потому что долгоживущая клетка может успеть накопить необходимые драйверные мутации, так называемые, что это такое? Мы дальше поговорим. То есть

34: Если клетка, вот обычно вот дифференцированные, да, клетки, которые очень зрелые, уже дифференцированные, высокодифференцированные, они, как правило, опухолевыми стать не могут, потому что они живут недолго, дифференцированные клетки, они уходят в апоптоз.

35: У них нет времени, просто чтобы накопить необходимое количество мутаций для развития опухоли. Но есть клетки, которые, конечно, этим свойствам отвечают. Значит, прежде всего, это стволовые клетки, стволовые клетки, а также полустволовые клетки, то есть

36: Различные, ещё не дифференцированные клетки. Я вам напоминаю, что стволовые клетки это долгоживущие в нашем организме клетки, которые обладают 2 свойствами. Во первых, стволовые клетки способны к самообновлению, то есть она определении стволовая клетка может образовывать

37: Новую стволовую клетку, то есть обновлять себя, а с другой стороны, стволовые клетки обладают свойствами к дифференцировке. То есть 2 1 стволовая клетка разделилась. Сначала образуется новая стволовая, а другая образующаяся клетка, она способна дифференцироваться в какую

38: Зрелую, уже более зрелую клетку какой-то ткани. Так вот именно вот в этих стволовых полустволовых клетках, как правило, происходят необходимые мутации. Эти клетки живут долго и могут успеть их накопить, но иногда и даже в соматических

39: В дифференцированных клетках могут происходить мутации, ведущие к опухоли в этом случае первые мутации наделяют клетку свойствами стволовости, то есть обычная дифференцированная клетка может приобрести

40: И в дальнейшем продолжить накапливать мутации и образовывать, образовывать опухолевые клетки. Теперь вот когда мы поняли, и вот такая клетка называется клетка происхождения сел оф ориджин, то есть клетка происхождения это та клетка, из которой вот, собственно, все это

41: И будет дальше формироваться опухолевая масса. Теперь что такое драйверные мутации? Вот мутаций бывает много всяких. Вы знаете, что постоянно в клетках какие-то мутации происходят, но не все эти мутации ведут к опухолям. Здесь речь идёт именно о драйверных мутациях. Значит, драйвер.

42: Мутации это мутации, которые дают клетке селективное преимущество над другими клетками, то есть с позиции дарвинизма, с позиции естественного отбора. Он тоже вот этот естественный отбор тоже действует на опухоли и поэтому

43: Если вдруг образуется какая-то клетка и в ней образовалась мутация, которая даст ей преимущество над другими клетками, например, эта клетка будет требоваться меньше кислорода, меньше питательных ресурсов или она будет быстрее пролиферировать, то тогда эта клетка выиграет.

44: В естественном отборе с другими рядом лежащими клетками и постепенно заменит их и сформируется тот самый опухолевый клон. То есть вот это вот и есть понятие драйверной мутации. Ещё раз это мутации, дающие селективное преимущество.

45: В естественном отборе при образовании опухоли, значит, считается, что клетки для опухолевой трансформации необходимо от 2 до 8 драйверных мутаций. То есть там ещё не 1 мутация должна быть, их должно быть несколько. Поэтому

46: Опухоли, как правило, развиваются у людей уже старше 50 лет, потому что они за жизнь накопят те самые 2 тире 8 драйверных мутаций, но есть, конечно, исключения, есть опухоли, которым достаточно вообще 1 драйверной мутации или 2 драйверных.

47: Мутаций, например, многие детские опухоли, которые у детей развиваются, им достаточно всего лишь нескольких драйверных мутаций, чтобы событие произошло. Причём часть мутаций у них вообще там внутриутробно ещё происходит. То есть вот что вам нужно здесь понимать.

48: Что это за драйверные мутации? Это 3 группы мутаций. 1 это так называемая активация протоонкогенов. 2 группа мутаций, это мутации, подавляющие гены онкосупрессоров, мутации, нарушения апоптоза, значит,

49: Давайте про протоонкогены сначала поговорим. Значит, протоонкогены это нормальные гены. Они есть у нас с вами, у всех, которые регулируют рост, размножение клеток, то есть регулируют клеточный цикл. Это вот нормальные гены.

50: Они в норме есть, но если в них происходят мутации, то тогда развивается опухоль. Я вам напоминаю из генетики, что у нас с вами каждого Гена 2 копии. То есть нам 1 ген, 1 аллель достаётся от матери, другая копия.

51: Гена, другая лель достаётся от отца. То есть вы там в генетике обозначали буквами, а большое, а большое, 1 большое там от отца, другая большое от матери, да, то есть 2 аллели. Так вот, в случае протоонкогенов вам достаточно

52: Терять всего 1 аллель. Если пациент теряет 1 из Копий какого-то Гена протоонкогена, то этого уже достаточно для роста опухоли. Здесь приведены примеры протоонкогенов наиболее таких в студенческом курсе разрекламированных, значит,

53: Ну вот пиди джиэф это ген тромбоцитарного фактора роста, например, pd джиэф встречается мутация в 1 из Копий Гена пиди джиэф, встречается, например, в астроцитомах злокачественных опухолях центральной нервной системы.

54: Ген рес в меланоме в лимфомах встречается. Очень вам важно знать про хирва нео мы о нём будем говорить, например, в патологии молочной железы хир 2. Нео. Это ген, который кодирует рецептор к

55: Фактору роста эпидермальному, то есть клетка стимулируется эпидермальным фактором роста через какой-то рецептор. Вот этот рецептор кодируется геном херрва неу. Соответственно, вот в раке молочной железы может быть мутация такая драйверная, то есть

56: Эти клетки будут больше, больше чувствительны к эпидермальному фактору роста и, соответственно, будут быстрее делиться гены онкосупрессоров в норме регулируют клеточный цикл так, чтобы опухоль не формировалась.

57: То есть регулируют, управляют клеточным циклом и где-то, даже если нужно, запускают апоптоз, значит здесь речь идёт о нескольких генах. Ну вот начнём с Гена бирсе, бирсе, это ген.

58: Мутации, в котором провоцируют, например, рак молочной железы, рак предстательной железы. Опять же, ну вот все знают эту историю, когда вот знаменитая актриса анджелина джоли нашла у себя мутации в генах Берсей и, собственно, профилактически удалил

59: Себе молочные железы, яичники, потому что риск развития рака у неё был уже крайне высокий такая семейная форма, да, значит, ген rb от слова ретинобластома, потому что мутации в этом Гене ведут к

60: Развитию ретинобластомы, опухоли, злокачественной сетчатки глаза, а также к остеосаркоме и gen p. 53 это такой страж генома, он мутации вот в этом Гене ведут к развитию самых вообще множественных опухолей.

61: По всему организму различных, да, что характерно, вообще для Генов супрессоров. Значит, вот здесь, чтобы развилась опухоль, нужно в классических представлениях потерять обе копии Гена, то есть не 1 копию там материнскую, например, а материнскую и отцовскую, то есть

62: Надо по 2 Лели любого из этих Генов выключить. И вот тут мы отвлечёмся. Говоря об этом, нужно, конечно, обговорить с вами вот эту так называемую концепцию 2 ударов для Генов онкосупрессоров. То есть вот нормальная клетка вот в ней

63: 1 лель, другая лель, вот, то есть 1 хромосома, другая, вот на них гены, да, обозначены чёрточками. Значит, что за 2 удара, то есть сначала 1 удар, потом 2, значит, 1 мутация, это 1 удар. Вот.

64: Ген мутировал на 1 из аллелей, но этого недостаточно для того, чтобы опухоль развилась. Но если произойдёт 2 мутация, вот 2 ген мутировал в этой паре, да, аллельной аллельной группе Генов, то тогда, соответственно, уже вот 2

65: Удара случилось, развивается опухоль. То есть для Генов онкосупрессоров надо сначала 1 ген вырубить, потом 2. Но бывает так, что эти 2 удара реализуются через наследственный механизм. Может наследственно у человека от рождения уже

66: 1, 1 ген быть нарушен, да, то есть, может от отца достаться или от матери уже поломанный ген. И потом тогда требуется всего 1 удар, ещё дополнительный для того, чтобы 2 мутация произошла и произошло такое вот развитие опухоли, да?

67: Значит, тут мы поговорили, ну и нарушение апоптоза. Тут можно привести в пример биель 2 биель 2. Это, вы знаете, белок, который блокирует апоптоз, он находится митохондриальный белок, который не даёт апоптозу совершить

68: Вот некоторые опухоли, собственно, этим пользуются и начинают образовывать для себя бессель 2 и тем самым не давать организму совершить апоптоз, не дают, точнее клеткам опухолевым совершить апоптоз, погибнуть, и тогда опухоль.

69: Вот, например, есть такая опухоль, фолликулярная лимфома, в которой вот экспрессия этого бессель 2 крайне высока, и эта опухоль как раз не может погибнуть, потому что апоптоз ней невозможен за счёт вот этой драйверной мутации, которая

70: Идёт к селективному преимуществу образования большого количества би сель 2. Он поэтому и называется биселье тому, что b cell lymphoma, да, расшифровывается, значит, вернёмся к всему, что мы подытожим. Все, что мы говорили, значит нормальная клетка, клетка.

71: Происхождение обычно это стволовая клетка, либо дифференцированная клетка со свойствами, со свойствами стволовости приобретает свои необходимые драйверные мутации. Наступает опухолевая трансформация, то есть эта клетка становится опухолевой. Дальше эта клетка делится

72: Делится и формирует так называемый опухолевый клон. Значит, что такое опухолевый клон, опухолевый клон это популяция однопрофильных опухолевых клеток, которые являются потомками 1 клетки предшественницы, вот 1 опухолевой клетки, да.

73: В которой произошла опухолевая трансформация. То есть сначала есть какая-то вот клетка, в ней происходит мутация, да, и дальше вот из этой мутации вот эта вот нормальная клетка, видите, без точки вот эта с чёрной точкой, уже с мутациями необходимыми драйверными. И вот

74: Вот это вот уже клон основатель, вот эта клетка будет формировать весь этот клон. Но что происходит дальше? Дальше эволюция не останавливается, и внутри опухоли начинают происходить новые мутации в резуль.

75: В результате этого образуются какие-то субклоны. Вот, например, смотрите, тут вот все так делились, все спокойно делились, и вдруг, и вдруг какая-то клетка приобрела новые мутации, которые дали ей новое селективное преимущество. Например, эта клетка

76: Научилась ускользать от иммунной системы или научилась метастазировать, как тут нарисовано, да, и она даёт субклоны. То есть вот мы здесь с вами видим субклоны, они разными цветами здесь обозначены субклоны, в них произошли уже какие-то

77: Новые мутации. Вот кто-то называет такие опухоли поликлональными, но это неправильно. Значит, эти, эта опухоль в любом случае является моноклональной, потому что она произошла из 1 клетки предшественницы. А то, что вот мы

78: Сейчас видим появление новых субклонов, это правильно называть гетерогенностью опухоли, то есть опухоль становится гетерогенной, то есть в ней появляются новые какие-то участки, состоящие из новых клеток, содержащие новые мутации, которые дали им новые селектив.

79: Преимущества. Вот что тут нужно понимать. Но опухоль в любом случае является моноклональной. Поликлональные опухоли, они описаны, это опухоли, в которых изначально есть несколько опухолевых клонов изначально, а здесь все-таки в классическом представлении.

80: Все из какой-то 1 клетки формируются. То есть вот на таком уровне это нужно вам пока понимать. Дальше в опухоли всегда есть клетки, которые делятся, а есть клетки, которые уже там особо не делятся, просто живут. То есть они уже

81: Уже там отделились, значит, вот те клетки в опухоли, которые постоянно делятся, называются фракция роста. Фракция роста в опухолях редко бывает там больше 20%. То есть обычно вот такой

82: Количество этих делящихся клеток, значит, считается, что по мере жизни опухоли часть клеток погибает либо уходит в джи 0 фазу интерфазы и делениям в дальнейшем уже не подвержена. Значит, обычно вообще считается, что к моменту

83: Диагностики у человека опухоли. То есть, когда пациент приходит к врачу, то есть опухоль уже большая, опухоль уже на самом деле отжила почти все своё, у неё почти нет уже пролиферирующих клеток. Значит, какое клиническое значение это все имеет, значит считается

84: То, чем выше фракция роста, тем лучше. Опухоль отвечает на лучевую химиотерапию, потому что лучевая химиотерапия действует только на делящиеся клетки. То есть лучевая химиотерапия действует на те клетки, которые делятся в данный момент. Да, вы знаете, есть

85: Такое правило бергонье 3 Бонда правило бергонье 3 Бонда гласит, что наиболее чувствительны к радиации наименее дифференцированные, наиболее делящиеся клетки, поэтому там при лучевой болезни прежде всего страдает костный мозг клетки, эпителия, кишки.

86: Потому что это клетки, которые быстро обновляются, да. Так вот здесь тот же принцип срабатывает. Поэтому, конечно, врачи любят опухоли с высокой фракцией роста, да, эти опухоли агрессивные, да, они быстро растут, да, они быстро

87: Тазир, но они хорошо отвечают на терапию. А есть так называемые медленные опухоли, которых фракция роста маленькая и никакая терапия на этих пациентов не действует. Эта опухоль просто медленно убивает пациента. Вот, например, мы сегодня с вами уже говорили о фолликулярной лимфоме. Вот это

88: Как раз такая медленно растущая опухоль индолентная, у которой фракция роста вообще практически никакая. Значит, вот собственно, то, что мы до этого с вами обсуждали, называлась теория соматической мутации, то есть теория

89: Развитие канцерогенеза, который называется теория соматической мутации. Дальше нужно поговорить о том, что, собственно, эти мутации драйверные провоцируют, то есть канцерогены, значит, химические канцерогены. Что такое химический канцеро?

90: Gena. Значит, вообще это химические вещества, которые провоцируют драйверные мутации в клетках. Значит, впервые о химическом канцерогенезе заговорил сэр персиваль пот, английский врач и

91: Собственно, он обнаружил, что мальчики, которые ползают по трубам, трубочисты да маленькие мальчики, они в эти трубы залазили хорошо, чтобы одежду не пачкать, они там голыми ползали, и сажа, Копоть вот эта осаживалась у них на кожу в том числе.

92: На кожу мошонки, мошонку трудно промыть, им было, и поэтому все это оставалось там. И вот вещества, содержащиеся в этой саже, в том числе полициклические ароматические углеводороды, провоцировали развитие рака кожи, мошонки вот у этих мальчиков

93: Трубочистов. И тогда вот он подумал, что не связано ли рост опухоли вот именно с этим так вот эталонными канцерогенами они здесь все перечислены. Например, являются полициклические ароматические углеводороды, которые содержатся в табачном дыме, в сигаретном

94: Дыме да, в дёгте провоцируют развитие рака Лёгких, рака, кожи, рака глотки, настол, амины тоже из сигаретного дыма, попадают в системный кровоток и достигают мочевого пузыря, вызывая рак мочевого пузыря.

95: Вообще с курением связано не менее там 7 разных опухолей не только рак лёгкого, значит, нитрозамины, которые образуются при копчении, при копчении колбасы, рыбы и так далее. Доказано, что вызывают рак желудка бензол.

96: На химических предприятиях с ним люди могут контактировать, вызывает лейкозы у работников химических промышленностей, то есть опухоли костного мозга. Никель, например, у шахтёров, может вызывать при вдыхании рак полости носа Лёгких.

97: И так далее. Ну и Асбест. Вы знаете, что у нас здесь, в свердловской области имеется город, даже Асбест такой, да, там вот есть такой, такие карьеры, да, там добывают этот так называемый голубой лен, да, и вот там есть эти

98: Асбестовые волокна. Конечно, это очень опасно при вдыхании, без работы, без средств защиты. Асбестовые волокна, попадая в лёгкие, провоцируют развитие мезотелиомы, плевры и рака Лёгких. То есть вот это вот химические конце

99: Гены физические канцерогены это уже факторы физические, это различное излучение, которое может провоцировать образование в клетке активных форм кислорода, свободных радикалов, которые повреждают молекулы.

100: Днк хаотично, в случайных точках, значит, 1 физическим канцерогеном, с которым мы с вами можем точно все столкнуться и сталкиваемся. Это ультрафиолетовое излучение, это излучение нашего с вами солнца, кто-то ещё

101: Зачем-то ходит в солярий и там его получает. В общем, конечно, ультрафиолетовое излучение это, это и добро, и зло одновременно, потому что для человека оно очень опасно ультрафиолетовые лучи провоцируют рост злокачественных опухолей кожи и меланом.

102: Базальноклеточного рака и плоскоклеточного рака, любых злокачественных опухолей кожи. И, в общем то, это доказано экспериментами на животных и тем, что в южной половине земного шара этих заболеваний больше, чем в северной

103: В общем, это вам должно быть понятно безопасной дозы ультрафиолета не существует, безопасной дозы загара не существует конечно, все должны пользоваться sp фильтрами, значит, ну, об этом мы подробнее поговорим на лекции по опухолям кожи.

104: Значит, ионизирующее излучение или радиоактивное излучение. Вы все про это знаете с малых лет, что радиация это вот опасно, да? Значит, прежде всего действует на клетки костного мозга, провоцируя лейкозы, лимфомы.

105: Если радиоактивные изотопы йода попадают в щитовидную железу, как, например, было после аварии на чернобыльской атомной электростанции, когда-то вы знаете, да, там выбрасывался радиоактивный йод в атмосферу, и он дальше накапливался при вдыхании в

106: Видной железе провоцирует рак щитовидной железы. Вообще известный прецедент это развитие остеогенной саркомы у красильщицы на часовых заводах. Значит, вы знаете, что там женщины работали и для того, чтобы

107: Часы там светились, они на циферблат часов наносили радиоактивный фосфор, ну и не знали тогда о вреде радиации, они не думали об этом, и они кисточку макали в рот, чтоб она была такой тонкой, чтоб на циферблат часов наносился вот этот

108: Краситель. И, соответственно, позже у них развилась саркома нижней челюсти. Ну и рак лёгкого у работников урановых Шахт. Это тоже нам всем понятно. Есть и другой физический канцероген. Он здесь не указан. Можно цифру 3 себе поставить в кон.

109: Значит, здесь, конечно, речь идёт о горячих температурах. Считается, что температуры больше 60 градусов тоже обладают канцерогенным действием. Например, вот горячие очень напитки могут провоцировать рак, глотки, рак.

110: Верхних отделов пищевода. То есть это тоже такие публикации есть. Ну и, конечно, 3 группа канцерогенов это микроорганизмы, это вирусы, некоторые бактерии. Но прежде всего вирусы. И впервые о канцерогенном действии вирусов вообще заговорил наш

111: Отечественный учёный Лев зильбер. В общем то, это брат вениамина Каверина, да, известного писателя. И вот, собственно, можете почитать, собственно, о его вкладе, об открытии вируса клеще.

112: Энцефалита и так далее. Значит, вот сегодня мы уже какие примеры знаем, мы с вами уже на 1 из лекций говорили о вирусе папилломы человека. Мы говорили о том, что есть разные виды впч, есть онкогенные виды впч, которые

113: Провоцируют рак. Есть виды с низким онкогенным риском, которые маловероятно рак вызовут. Так вот, самыми высокоонкогенными впч являются 16, 18 типы, особенно 16. Значит, они провоцируют развитие рака

114: В местах, доступных для полового контакта, это рак шейки матки, рак головки полового члена анального канала, глотки гортани. То есть вообще, конечно, ужас языка. То есть везде, где впч, вот этот высокоонкогенный может попасть.

115: Может произвести, произойти мутация. Там, кстати, достаточно 1 драйверной мутации для всех этих опухолей. Вот, собственно, драйверным событием здесь и является попадание вируса папилломы человека в клетку для развития опухоли, конечно.

116: Профилактика вакцинации от впч вирус Эпштейн барр это вирус герпеса 4 типа, который связь, который доказан в ассоциации с назофарингеальной карциномой, с лимфомами, в частности.

117: С лимфомой Беркета, лимфомой ходжкина. И даже сейчас его обсуждают роль в некоторых других опухолях. Ну и тут вы понимаете, что очень многие люди у нас на земле инфицированы вирусом Штейн бар. Ну, не у всех, конечно, развивается опухоль, потому что обычно

118: Ещё требуется развитие какого-то иммунодефицита. То есть иммунная система должна ослабнуть, например, вичом. Человек ещё заболевает, тогда вирус активируется, вирусы гепатита б и ц, особенно гепатита б. При хроническом течении гепатитов вызывают рак пе.

119: Ну и, конечно, есть вот эта жуткая бактерия геликобактер пилори или хеликобактер пилори ещё раз. Я вам постоянно это говорю, не живёт она в норме, желудке. Забудьте этот факт. Кто-то вам там когда-то говорит, и вы на экзамене эту чушь все время транслируете, что хеликобактер может жить у человек?

120: Человека в норме, в желудке. Нет, он там не живёт. Это канцероген 1 группы патогенности по всемирной организации здоровья и доказана его роль в развитии рака желудка. Более того, это самая главная причина рака желудка. Вот эта бактерия и

121: И другой злокачественной опухоли желудка мальт лимфомы. Ну и вот, собственно, поговорив об этом всем, давайте о терминологии поговорим, как мы будем с вами называть опухоли для названия. Для того, чтобы сформировать название опухоли, мы добавляем суффикс ома в конце

122: Например, там фиброма, да, опухоль фибробластов, да, или там, например, допустим, остеосаркома, да, значит, что-то в костях, да, какая-то злокачественная опухоль, значит, ома. Теперь нужно ввести некоторые

123: Вообще существует терминологическая путаница вот что мы называем словом rock значит, вообще за рубежом словом рак называют любую злокачественную опухоль, но в России у нас исторически так сложилось, что слово рак при.

124: Няли к термину карцинома, поэтому что такое карцинома? Карцинома? Это злокачественная опухоль эпителиальной ткани. Поэтому, собственно говоря, рак здесь у нас, в нашей отечественной медицине, говоря, рак

125: Вы имеете ввиду злокачественную эпителиальную опухоль на самом деле, то есть карциному это нужно понимать. То есть, поэтому, пожалуйста, не надо нам на экзамене рассказывать там, например, про рак Костей, ну, не бывает никакого рака Костей, потому что в костях нет эпителия, да, или вы

126: Там говорить рак крови. Ну, не бывает рака крови, потому что опухоли системы крови это лейкозы, лимфомы, там они, они не эпителиальные, а вот, например, рак желудка бывает, потому что в желудке есть эпителиальная ткань. То есть поняли, да, то есть, словом, рак мы обозначаем не

127: Любую злокачественную опухоль, а именно злокачественную эпителиальную опухоль. Вот это ключевое здесь слово саркома саркома, это тоже злокачественная опухоль, но мезенхимального происхождения, то есть из тканей, которые развиваются из мезенхимы, это костные ткани.

128: Там сосуды, да, мышцы и так далее. То есть об этом мы на отдельных лекциях с вами будем говорить сейчас просто на уровне понятий это нужно вот так понять, где это все, откуда это все берётся. Значит вообще

129: Конечно, онкология это самая, наверное, стремительно развивающаяся вообще область. В медицине постоянно каждый день выходят какие-то статьи, открываются новые мутации, новые возможности, терапии, обновляются классификации.

130: Опухоли морфологические, это все происходит каждый день за этим всем уследить. Вот простому практическому врачу, который сидит, вот работает очень сложно, конечно, какую-то информацию там узнают из конференции и так далее. Но вообще были придуманы вот такие книги.

131: Они называются blue букс, голубые книги, воз, их нет на русском языке, они есть только на английском, и, в общем то, все уважающие себя специалисты, занимающиеся опухолями, эти книги читают, значит, прежде всего те, кто занимаются диагностикой опухоли.

132: Значит, каждые несколько лет эти книги переиздаются. Вот сегодня у нас все книги воз на текущий год, на момент чтения этой лекции находятся в 5 издании, 5 издание книг воз, вот они называются голубыми, потому что они вот такого голубого цвета, значит,

133: По каждой системе органов своя книга, то есть есть книга опухоли женской половой системы, пищеварительной системы, опухоли грудной клетки и так далее. Разные, да, там есть опухоли системы крови, они вообще в 2 Томах, то есть

134: Вот такие книжки, что в этих книжках содержится, там содержатся коротко наиболее современные данные по диагностике опухолей. То есть какие у них макроскопические признаки, какие гистологические, какая встречаемость, какая генетика.

135: Какие там молекулярные разные последовательности, да, сигнатуры в них содержатся. То есть все вот это вот в этих книгах описано, и поэтому нужно обращаться к ним. То есть, если у врача практического нет,

136: Читать самому все эти статьи, то он, конечно, читает уже источник, где все это более менее подытожено и собрано. И при составлении клинических рекомендаций тоже эти книги в том числе используются вот такие вот книжки, конечно, вам как студён.

137: Читать эти книги не надо, мы вам необходимую краткую выжимку из этого всего даём для того, чтобы вы просто приобрели представление об этом, потому что не все же из вас там онкологами, например, или патологоанатомами станут, кто будет опухолями заниматься. Но тем не менее, кто-то из вас

138: Рентгенологом захочет стать кт специалистом узистом. Да, и вы тоже будете иметь отношение к диагностике опухолей. Насколько часто вообще мы имеем дело с опухолями? Ну, во первых, я хочу вам сказать, что 1 место по смертности во всем мире

139: Занимают сердечно сосудистые заболевания. 2 место по смертности, занимают опухоли, онкологические заболевания. То есть тема очень, очень актуальна. Значит, чаще всего страдают пациенты старше 50 лет. Это связано, конечно,

140: Со старением, с накоплением тех самых драйверных мутаций. То есть ещё раз для большинства опухолей достаточно от 2 до 8 драйверных мутаций, чтобы опухоль развилась. Мы об этом в начале лекции с вами говорили. Ну вот, если обратиться к статистике 22 года воз сейчас

141: Не сильно все изменилось. Примерно все тоже самое. На 1 месте по встречаемости стоит колоректальный рак. На минуточку. Да, кстати, событие абсолютно профилактируемого. Об этом с вами будем говорить в курсе частной патологии. На 2 месте стоит рак молочной.

142: Железы. У женщин на 3 месте стоит рак лёгкого по встречаемости, на 4 рак предстательной железы у мужчин, и на 5 месте стоит рак желудка. Вот эту пятёрку, пожалуйста, на экзамене вы должны очень хорошо представлять себе прямо вот кто на каком месте стоит.

143: Но по смертности, то есть это по встречаемости, не все же эти пациенты умирают по встреча, по смертности на 1 месте и у мужчин, и у женщин стоит рак лёгкого, есть страны, в которых какие-то опухоли встречаются чаще, чем другие, например, рак.

144: Желудка часто встречается в Японии, в Исландии, в Чили. Не совсем понятно, с чем это связано. Думали, что там может быть, с копчёной рыбой это связано, да, морские страны. И вот эти нитрозамины, то, что мы обсуждали. Ну, конечно, сейчас думаем мы, что дело в генетике, и все-таки

145: В бактерии геликобактер, пилори, её там довольно много. Китай, иран. Очевидно, это раны азиатской страны, азиатского ракового пояса, так называемого, значит, рак пищевода там часто встречается, видимо, в их

146: Специях. В их образе жизни есть какой-то фактор, кстати, так и не выясненный до конца, который провоцирует развитие рака пищевода в африке очень часто встречается лимфома Беркета из за распространённости там вируса Эпштейн барр. В сочетании с малярией мы об этом тоже бу,

147: Будем говорить. То есть я какие-то примеры вам говорю, вы не бойтесь, если вы думаете, ох сколько этих примеров, как мы их все выучим, постепенно выучите, потому что у нас дальше будут лекции уже по конкретным опухолям, и там мы будем про конкретные факторы риска с вами тоже говорить, значит,

148: Важнейший вопрос на экзамене это морфогенез опухолевого роста, то есть как опухоль, какие там есть морфологические этапы. То есть морфогенез это морфологические этапы того, как опухоль растёт, значит выделяют 2 ситуации, принципиально разные.

149: Бывает Канцер Денова и Канцер ситу Канцер Денова это рост опухоли с места в карьер. То есть вот неожиданно среди полного здоровья у человека на здоровом месте без каких-то предопухолевых процессов вырастает опухоль. То есть там ничего не было.

150: Вот на этой коже была кожа здоровая. Ну, человек там в Турцию ездил, солнцем облучался, и вдруг у него какая-то подозрительная родинка, как говорят обычно, да, появляется вот меланома начала расти, то есть абсолютно на здоровом месте канц Денова.

151: Канцер инситу рак на месте, здесь опухоль вырастает в очагах предопухолевых изменений. Длительно существует на вот этом месте, где она сформировалась без какой-то инвазии. То есть она существует, ограниченная, как правило, базальной мембраной. До этого были

152: Какие-то предопухолевые там стадии, которые пациент пропустил, например, дисплазия. И вот постепенно мутации копились, копились, и опухоль постепенно выросла. И вот как раз на примере эпителиальной опухоли карциномы, а именно эпителиальной опухоли, самый

153: Частыми являются. Поэтому на примере карциномы это и разбираем. Мы вот эти стадии инситу обсудим. Значит, 1 стадия морфогенеза, опухолевого роста, это стадия предопухолевых изменений, это так называемая дисплазия низкой степени.

154: С вами уже обсуждали на прошлой лекции по компенсаторно приспособительным процессам. Кто этого не знает. Лучше посмотрите ещё раз. Мы говорили, что в клетках, когда начинают копиться мутации, они не сразу позволяют этим клеткам совершить

155: Инвазию через базальную мембрану. То есть, если опухолевые клетки формируются в эпителии, они сначала ограничены базальной мембраной, это называется дисплазия. Сначала дисплазия низкой степени, потом она становится дисплазией тяжёлой или высокой степени хайре, дисплазии.

156: Так вот, эта хай грей дисплазия, когда поражён весь эпителиальный Пласт, называется Канцер н ситу. Рак на месте. То есть он сидит на месте, сидит на вот этой базальной мембране, инвазию через неё не совершая, кто-то к предопухолевым изменениям ещё относит.

157: Метаплазию, но я вам на прошлой лекции сказал современную концепцию. Почему этого, наверное, делать все-таки не стоит. Значит, далее базальная мембрана разъедается опухолевыми клетками, они совершают необходимые дополнительные мутации, молекулярные перестро.

158: И начинают расти инвазивно через базальную мембрану, прорастают её и дальше могут совершить инвазию в кровеносные лимфатические сосуды ангио лимфатическая инвазия и начать метастазировать 4 стадия стадия генерализации, стадия метастазировании.

159: Когда в органах у человека формируются вторичные очаги опухолевого роста метастазы, ну вот что мы здесь с вами видим рак на месте или Канцер ситу. Вот так он выглядит, вот это вот голубой линией нарисована базальная мембрана.

160: Базальная мембрана, вот это все эпителий, но в этом эпителии клетки уже опухолевые. Это ненормальный эпителий, здесь есть клетки вот с такими крупными тёмными уродливыми ядрами, и все это ограничено пока базальной мембраной

161: То есть канцере ситу это тяжёлая дисплазия, поражающая весь эпителиальный Пласт. Опухоль не прорастает базальную мембрану, не имеет своих сосудов. Поэтому в эпителиях, вы знаете, нет сосудов кровеносных, лимфатических, поэтому не может никакая распространение пока начать.

162: Если хирург полностью удалит человеку вот этот участок с Канцер инситу, все будет хорошо. Выживаемость будет 100%. Иммунная система, конечно, на все это реагирует. И под базальной мембраной мы видим инфильтрацию лимфоцитами, фильтрацию лимфоцитами. Это иммунные кле.

163: Клетки, которые сюда уже пришли, им тут что-то вот не нравится, да, вот этот клон опухолевый, который тут формируется. То есть ещё раз, как только базальную мембрану разъест, это будет называться уже не рак на месте, а просто рак карцинома.

164: Лекция называется общие свойства опухоли. Помимо вопросов генетики, эпидемиологии и прочего мы должны обсудить, а какие вообще свойства то опухоли? Значит, 1 свойство это автономный безудержный рост. Мы уже сказали, опухоль не координируется с окружающими тканями, растёт, растёт и растёт 2.

165: Это атипизм опухоли. Что такое атипизм? Опухоли, атипизм, опухоли это приобретение опухолью новых свойств. То есть опухоль в ходе своего роста приобретает какие-то новые свойства, отличающие её от нормальных тканей, от нормальных окружающих клеток. Вот это называется атипизм и

166: Последнее это анаплазия, анаплазия, это снижение дифференцировки клеток. Ситуация, когда возникают мутации в клетках, дифференцировка клеток снижается, они перестают напоминать в микроскоп нормальные клетки. То есть вот вы знаете, что на гистологию

167: Учили, как нормальные клетки разных тканей выглядят. В опухоли же из за мутаций снижается дифференцировка, и опухолевые клетки чуть чуть похожи на нормальные, но уже теряют какие-то свойства. Вот это называется снижение дифференцировки, снижение их специализации. Начнём

168: Мы с атипизмом, значит, бывают разные виды. Конечно, атипизма, опухоли 1 вид атипизма, опухоли энергетический. Это значит, что опухолевые клетки как-то по другому образуют энергию, отличаются от окружающих клеток. Здесь нужно вспомнить.

169: Знаменитый эффект варбурга. Что такое эффект варбурга? Значит, эффект варбурга показывает нам, что в опухоли усиливается гликолиз в 10 раз по сравнению с обычными окружающими клетками. Напоминаю вам, что гликолиз это катаболический процесс, в ходе которого

170: Из глюкозы в цитоплазме клетки образуются пировиноградная кислота, молочная кислота и молекулы атф. Так вот, гликолиз считается, что даёт очень мало атф. Вы знаете, что 1 цикл гликолиза в суммарном, в чистом выходе

171: Даёт всего 2 молекулы атф. Почему опухоль живёт сначала на гликолизе? У неё нет сосудов. То есть сначала к опухоли ещё не подросли сосуды. Ну, ей как-то надо выживать, и поэтому опухоль приобретает мутации ферментов, гликолиза и

172: Она способна усилить свой гликолиз в 10 раз. Вот за счёт усиления гликолиза в 10 раз и атф она, конечно, получит в 10 раз больше. То есть отсюда какой вывод? Опухоль кушает глюкозу, то есть окружающие ткани, глюкозу?

173: Потребляют меньше, опухоль потребляет глюкозы больше. Вот это и есть энергетический атипизм. Зачем врачу о нём знать? На основе понимания вот этого энергетического атипизма основан такой метод диагностики, как позитронная эмиссионная томография.

174: Пэт пэт кт, наверное, слышали. Это метод поиска метастазов, основанный на эффекте варбурга. То есть что это такое? Человеку вводят контраст. Контраст состоит из особой глюкозы, то есть в глюкозе. 1 из аш групп заменяют на

175: Атом, фтора, атом, фтора со специальной меткой, меченый атом фтора. И дальше, когда контраст распределяется по организму, глюкозу будут захватывать не нормальные ткани. Больше всего глюкозу будут захватывать именно

176: Опухолевые клетки. И, конечно, дальше будет появляться, там втора будут от него отрываться позитроны, томограф их будет улавливать и будет возникать необходимое свечение. И вот здесь человек в томографе лежит. Посмотрите, ну, головной мозг.

177: У него вот красно жёлтым светится, но оно понятно, мозг всегда глюкозы потребляет очень много. А вот тут у него вот лёгкие внутригрудные лимфоузлы, вот это, видимо, метастазы. То есть они здесь у него в данном случае светятся. Вот мочевой пузырь, тут контраст выводится из организма.

178: То есть в данном случае метастазы подсветились и поймали мы их на основании поглощения глюкозы, да, основанного на знании энергетического атипизма. Биохимический атипизм биохимический это

179: Значит, что опухолевые клетки, в отличие от нормальных, способны каким-то новым метаболическим путям, а значит, копить новые вещества. Вот, например, рак почки это опухоль почки. Посмотрите, какая она пёстрая, какая она такая какая-то вся.

180: Жёлто такая коричневая, потому что она накопила очень много липидов в своей цитоплазме. То есть это вот иллюстрация биохимического атипизма, опухоли, антигенный атипизм, опухоли способны синтезировать новые белки, которые в нормальных тканях не

181: Встречаются новые антигены. Ну, например, рак печени может выделять в кровь альфа фетопротеин, альфа фетопротеин. Это вообще фетальный белок, он у плода там в норме есть, да, у беременной в крови появляется. Соответственно, ну, если у взрослого человека вдруг в крови альфа фетопротеин поднимает

182: Тут надо, конечно, поискать опухоль, которая вдруг этот эмбриональный белок зачем-то начала делать, очень любит, например, рак печени его делать функциональный атипизм, функциональный атипизм это то, что опухолевые клетки по функциям отличаются от собственно,

183: Нормальных клеток, либо в сторону уменьшения функции, либо в сторону. Иногда даже увеличения функции. Ну вот, например, собственно, возьмём рак печени опять, да, раз о нём заговорили. Есть рак печени, высокодифференцированный, то есть

184: Чуть чуть напоминают нормальные есть рак печени, низкодифференцированный, то есть клетки уже не напоминают нормальные высокодифференцированный рак печени. Как правило, узел окрашивается немножко в такой зеленоватый цвет жёлто зелёный цвет, потому что сохраняется дифференцировка.

185: Сохраняется функция и функция гепатоцитов делать желчь. И вот эта желчь красит как раз эту опухоль в такой цвет, а низкодифференцированный рак печени уже не способен делать желчь, и, соответственно, опухоль уже будет какая-нибудь сея.

186: Да, к примеру, по цвету. То есть вот функциональный атипизм, ну и для нас, как для морфологов наиболее важен морфологический атипизм. То есть как в микроскоп отличается опухоль от здоровых тканей. И для вас это тоже очень важно, потому что именно по вот морфологическому атипизм

187: Вы будете, глядя вот в микроскоп, понимать, ага, вот это опухоль, а вот это не опухоль. И морфологический атипизм делится на тканевой клеточный. То есть на экзамене, даже если вы вот это вот все не назовёте, вот про морфологический вы должны рассказывать 100%, значит,

188: Ологический атипизм тканевой клеточный тканевой атипизм значит, я вам напоминаю, что ткань состоит из клеток и клетки в ткани как-то расположены, они там не хаотично лежат как хотят, они строят какие-то структуры, например в печени, строят пече.

189: Дольки, да, к примеру, там в толстой кишке строят, строят, например, крипты в тонкой кишке строят ворсины крипты, да, в желудке там ямки, то есть клетки всегда стремятся какую-то вот форму, какие-то геометрические структуры строить.

190: В тканях, да, и вот Коневой типизм это нарушение как раз формирования клетками вот этих вот характерных для органа структур морфологических, ну, например, при раке желудка мы увидим, что железы желудка как-то вот непра.

191: Правильно выглядят раки, толстой кишки, крипты будут разной формы разных размеров. При опухолях печени нарушается структура печёночной дольки. То есть это тканевой атипизм также нарушается соотношение паренхимы и стромы. То есть вот

192: В норме между железами есть соединительная ткань, которую условно мы называем строма так вот, если клетки делятся вот этих желёз становится больше, они начинают лежать друг другу уже тесно, спинка к спинке да, back to back

193: Спинка к спинке, то есть между ними уже стромы практически никакой нет. То есть нарушение соотношения стромы и паренхимы, то есть паренхимы, вот этой вот опухолевой становится больше. Вот давайте здесь посмотрим, тут какая-то опухоль молочной железы, судя по всему, что мы тут видим, видим, что протоки

194: Молочной железы. Себя необычно ведут они вот, вот таких протоков. Вот с такими ответвлениями не бывает. Они необычной формы геометрической, они же круглые, там должны быть овальные, да? А здесь они вот это вот что вообще за форма протока. То есть они какие-то вот такие необычные структуры.

195: С точки зрения тканевого атипизма строит. Давайте тут посмотрим. Вот это вот нормальные крипты относительно толстой кишки. Да, вот мы видим крипты с вами бокаловидные клетки такие светлые в нём и вот между криптами соеди.

196: Ткань. Вот эта собственная пластинка слизистой строма между криптами находится, да? А теперь сюда, смотрите, вот это вообще выделяется явно, да, что мы тут видим? Да, трубочки тоже похожи на какие-то крипты, да, но

197: Мы видим, что между этими трубочками расстояния то почти нет, они расположены спинка к спинке, вот 1 трубочка, вот другая, и они спинка к спинке, они лежат, а вот здесь между трубочками, в норме все-таки есть trauma видите, а здесь нет, то есть наруше.

198: Соотношение паренхимы и стромы это вот как раз тканевой атипизм, клеточный атипизм или анаплазия, то есть снижение дифференцировки клеток. То есть клеточный атипизм является главным иллюстратором. Анаплазии вообще здесь

199: Есть очень много признаков, они здесь вот тут показаны. Давайте мы о них поговорим. Значит, 1 признак, который бросается в глаза сразу, и вы должны этот признак вот все называть. 100%. Это ядерный или клеточный полиморфизм. Полиморфизм это когда

200: Клетки отличаются друг от друга. То есть вот смотрите, здесь есть клетка, вот, вот эта вот клетка, да, вот с таким ядром, а рядом клетка с другим уже ядром. Но они ж должны одинаковые быть в эпителии, они здесь разные абсолютно. Вот это называется полиморфизм, когда

201: Разных размеров разной формы. Дальше ядра могут быть либо гиперхромные, то есть в них может быть очень, очень много хроматина. Тогда такие ядра становятся тёмными. Могут быть наоборот, гипохромные ядра это тоже ненормально.

202: Значит, в них очень много вдруг стало эухроматина. Уродливые ядра бывают всякие угловатые. Например, вот это вот ядро считается уродливым, потому что у него эти углы, откуда вот природа, вообще природа, все в природе, там с позиции 1 закона термодинамики.

203: Стремится к форме шара. Здесь какие-то углы сформировались, это вообще энергетически невыгодно, да, то есть это, конечно, патология ядерно цитоплазматическое соотношение увеличивается, то есть как в эмбриональных клетках, то есть ядро становится боль.

204: В норме соотношение ядра к цитоплазме где-то там 1 к 4, 1 к 6, то есть цитоплазмы должно быть больше, чем ядра, здесь же ядра становятся крупными, и уже цитоплазму у клеток часто вообще не видно.

205: Если это эпителий, возникает псевдо стратификация, то есть если эпителий однорядный должен быть здесь как будто многорядный, то есть ядра начинают лежать на разных уровнях. Стратифика это расслоение да, псевдостатистика, будто эпителий многослойный стал, то есть слои сформировались потеря.

206: Полярности, то есть в норме. Клетка должна иметь базальный полюс апикальный здесь и, соответственно, ядро лежит перпендикулярно базальной мембране. Здесь же полярность нарушается, и клетка ложится, например, параллельно базальной мембране. Ну и появляются

207: Типичные фигуры митоза, вот как здесь, например, то есть, что такое вообще фигуры митоза, то есть ядра уходят. Вы знаете, что в митоз уходит именно ядро клетки прежде всего, то есть растворяется там ядерная мембрана и так далее. Значит,

208: Форме клетка как бы делится на 2 другие клетки митозом здесь же из за патологии центриолей, соответственно, не может клетка разделиться на 2. Она хочет больше чем на 2 разделиться. Возникают вот такие фигуры. Вот такая фигура митоза называется фейерверк.

209: Когда ядро как бы тянется в разные стороны, формирует структуру по типу фейерверка салюта, бывают структуры по типу мерседес, как известный собственно символ одноимённой фирмы и machine да, вот такой вот трелистник ну давайте посмотрим.

210: Вот здесь на практике, конечно тут вообще ужасная опухоль. Значит, во первых, что мы с вами видим? Мы видим полиморфизм мы видим вот такие ядра, а рядом мы видим уже вот такие ядра вот это ядро в несколько раз больше этого мы видим гиперхромные ядра. Вот такое ядро называется

211: Вот это вот ядро, норма, хромное такое светлое, да, вот какое-то ядрышко видно. А вот это ядро гиперхромное, оно ярко, ярко, темно окрашивается, гипербазит. Мы видим с вами гигантские опухолевые клетки. Вот эта клетка гигантская, вот в ней

212: Множество ядер, да, это тоже следствие клеточной атипии. И мы видим митозы. Вот это митоз по типу фейерверка, патологический митоз. То есть здесь явно не на 2 пытается разделиться ядро на 1, 2.

213: 3, 4, 5 на 5 ответвлений. Вот это тоже фейерверк. То есть, видите, митозы ещё раз митоз, вот это вот нормальное ядро. Здесь ядерной мембраны нет. И за счёт хромосом, которые образуются из хроматина. Вот такой зазубренные какие-то контуры всегда у митозов.

214: Они вот такие нерегулярные контуры имеют. Вот это вот митоз по типу мерседес. Да? Видите, такой трилистник?

215: Ну и, собственно, теперь, когда мы обсудили морфологический атипизм, как вообще, в общем, устроена опухоль, если опухоль рассматривать как орган, ну так, конечно, это очень образно, то в опухоли есть паренхима, есть

216: Значит, опухолевая паренхима это клетки опухоли, это клетки, которые в опухоли делятся, живут, размножаются, приобретают какие-то новые свойства, становятся субклоны, и все, что мы с вами обсуждали, есть опухоли.

217: Stromae, опухолевая строма это сосуды, которые подросли к опухоли и питают её, это клетки соединительной ткани, это различные там коллагеновые эластические ретикулярные волокна, как в нормальном органе могут быть, да и это реактивная микро.

218: Окружение значит, что такое реактивное микроокружение, это клетки, как правило это какие-то лейкоциты, то есть это могут быть нейтрофилы, эзинофилы, плазмоциты, лимфоциты, макрофаги, то есть это какие-то клетки иммунной системы, которые опухоль заманила туда, к себе.

219: То есть она может опухоль выделять, например, цитокины и заманивать к себе клетки микроокружения. То есть вот чтоб они там жили, помогали им, как-то их маскировали, помогали уходить от других иммунных клеток, то есть с разными целями опухоль, вот это микроокружение вокруг.

220: Себя строит. Ну и в некоторых опухолях может быть, а может не быть псевдокапсула, значит, вообще очень часто онкологии говорят, неправильный термин. Говорят, капсула, что вокруг опухоли капсула, но вокруг опухоли не бывает. Капсулы. Опухоль это не

221: Орган, то есть нормальный капсула у кого там у печени бывает у селезёнки опухоли бывает только псевдокапсула, что такое псевдокапсула это атрофированные ткани вокруг опухоли, то есть опухоль растёт, сдавливает ткани вокруг себя, они атрофируются и вот эти

222: Сдавленные ткани, соединительные, ещё какие-то формируют вокруг опухоли, подобие капсулы это называется псевдокапсула, она очень характерна, например, для доброкачественных опухолей.

223: Виды роста опухоли, значит опухоль может расти экспансивно, может расти инфильтративно, значит экспансивно растущая опухоль это рост опухоли из себя. То есть вот представьте, центр и во все стороны опухоль вот так вот.

224: Начинает как ради по радиусу, да, по окружности начинает во все стороны одинаково примерно расти. Тогда она отодвигает, сдавливает окружающие ткани, вызывая их атрофию, формирует ту самую псевдокапсулу. Поэтому как

225: Узнать, что опухоль растёт экспансивно, вы на неё смотрите и видите, что у неё чёткая граница роста. Обычно это либо кружок, либо ещё говорят, облачко. Вот такие вот, вот так вот растут экспансивно растущие опухоли. То есть везде можно понять границу она никуда.

226: Например, вот этот вот, видите, даже несмотря на то, что здесь такое вот облачко, все равно на 1 уровне находится рост. То есть никакая часть облачка не выступает куда-нибудь вот сюда, да, в глубину инфильтративный рост или инфильтрирующий рост.

227: Опухоль агрессивно прорастает в окружающие ткани. Такие опухоли исторически называли раки, потому что как рак вцепляется вот так в ткань намертво, да и вот никак её оттуда не выцарапаешь. Да, уже, значит, клешни ра.

228: Значит, границы роста нечёткие, звёздочка так называемая, вот эта опухоль с инфильтрирующим Ростом так любят расти злокачественные опухоли, экспансивно любят расти доброкачественные опухоли, хотя есть, конечно, исключения и вокруг инфильтрирующей опухоли, понятно, никакой псевдокапсулы.

229: Нет, ну вот здесь фотография, здесь я пинцетом держу матку. И что вы видите? Вы видите, что в матке несколько опухолевых узлов, эти узлы растут экспансивно, у них чёткие границы. Вот это

230: В виде облачка. Вот это кружочки, экспансивный рост, рак лёгкого, инфильтрирующий рост. Мы видим опухоль. Вот это я обвожу опухоль, чтоб вы понимали и она растёт в виде звёздочки, она растёт вот так.

231: В виде звёздочки. Вот она здесь куда-то, видимо врастает. Я думаю, что в плевру. То есть вот, вот так. Значит дальше другая классификация роста опухоли по отношению к стенке полого органа не принимат зного, а именно

232: Полого органа, то есть, например, пищевода, желудка, других органов. Значит, рост бывает экзофитный, когда опухоль растёт в просвет полого органа и по типу полипа, да, по типу полипа. Вот мы с вами, когда полипы обсуждали, мы говорили, что полипы могут быть

233: Воспалительные могут быть, опухолевые и опухолевые могут быть доброкачественные, злокачественные. То есть вот когда эндоскопист видит там, в кишечнике, в желудке, например, какой-то полип, ему надо, его биопсированных autumn, сказали патологоанатомы ему. А что это вообще за

234: Lib такой, он вообще доброкачественный, злокачественный и так далее. Экзофитный рост более коварен, эндофитный рост. Его вот так вот сразу не видно. Эндофитный рост это рост опухоли в стенку полового органа. Видите, вот тут инфильтративно в стенку.

235: Органа опухоль растёт, её тогда со стороны просвета, как правило, не видно ну вот здесь мы видим желудок значит, вот это экзофитный рак желудка здесь rock вырос в просвет желудка, то есть вот складки желудоч.

236: Да, и вот в просвет выросла такая вот страшная опухоль, а здесь эндофитный рост. Посмотрите, как интересно. Стенка желудка стала толстой, вот эта толстая стенка желудка я вам показываю, вот она вот такой какой-то серой опухолью занята. Вот это эндофитный

237: Рост. Мы переходим к вопросу метастазирования. Значит, метастазирование это генерализация вообще опухоли это каскадный процесс, перенос опухолевых клеток различными путями из первичного очага перри.

238: Очаг это там, где вот опухоль начала расти в другие участки организма с развитием там дочерних опухолевых очагов, которые называются метастазы. Поэтому морфологическим субстратом процесса метастазирования, собственно, является метастаз, когда вот вы банку, там на кафедре какую-то

239: Смотрите, не надо нам, пожалуйста, говорить, что я тут вижу метастазирование, вы не можете его видеть, потому что метастазирование это процесс. Видите, уже результат процесса. Вы видите метастаз так же, как вы там иногда говорите, вот мы видим тут тромбоз. Нет, вы видите тромб, да, то есть, пожалуйста,

240: Морфологической терминологии. Потологоанатом всегда видит результаты. Мы не видим процессов. Значит, если так, в общем, объяснить вам процесс метастазирования. Хотя тут, конечно, с большими допущениями и без деталей

241: Тем не менее, на 3 курсе этого достаточно. Значит, вот у нас опухоль жила себе, да, ну, на примере карциномы опять тут растёт рак какой-то. Эпителиальная злокачественная опухоль ограничена базальной мембраной был рак инситу, вот произошла уже инвазия.

242: Через базальную мембрану в ткань. То есть это уже не инсит уже rock star настоящий. Дальше клетки опухоли проросли в кровеносный сосуд. Это называется ангио лимфатическая инвазия, то есть либо в кровеносный сосуд, либо в лимфатический. Здесь в данном случае в кровенос.

243: По нему кровь течёт и формируются так называемые опухолевые эмболы. Помните, мы с вами изучали такую тканевую эмболию? Говорили, что тканевая эмболия это эмболия опухолевыми клетками. Вот эти клетки тут полетели по сосуду, но наличие клеток в крови

244: Ещё не значит, что у человека где-то будут метастазы, у многих раковых пациентов в крови мы находим отдельные опухолевые клетки, у них при этом нет метастазов, потому что важно. На самом деле последнее событие важно, чтобы метастаз прижился, чтобы эти клетки прижились.

245: В новом каком-то месте, если для этого будут условия, например, здесь могут прийти иммунные клетки и вообще сказать, а вы кто такие? Мы вас тут уничтожим и просто уничтожить эти клетки чаще всего так и бывает. Поэтому метастазы никакие не развиваются обычно.

246: Но могут и развиться. Ну и в конце, вы видите, происходит неоангиогенез, новые сосуды подрастают клеткам. И вот сформировался новый субкон, новая опухоль вот здесь вот выросла, да, новый, дочерняя.

247: Очаг, да, имеется ввиду, значит, пути метастазирования, значит, метастазирование, как и эмболия, бывает артоград ое потоку крови лимфы бывает также как любая эмболия ретроградная, то есть против тока крови, против трока лимфы распространяются метастазы 3 основных

248: Пути метастазирования, которые вот в общем то, описаны, и самые частые именно происходят. Вот вам эти 3 обязательно. И надо знать. Значит, вам надо знать лимфогенный путь, лимфогенный путь, значит, опухоль через лимфососуды попадает в лимфоузлы. То есть лимфогенный путь это мета,

249: Стазы в лимфатических узлах это любимый путь метастазирования Раков, то есть эпителиальных злокачественных опухолей. Вот опухоли из эпителия, они очень любят метастазы в лимфоузлы, вот первые метастазы при них, как правило, в лимфоузлы. Ну да.

250: Дальше они, конечно, могут начать и гематогенно, но вот именно первые метастазы для эпителиальных опухолей злокачественных лимфогенные гематогенный путь это метастазирование через кровь, опухолевые клетки через кровь летят в органы, очень любят в лёгкие, в Кости.

251: Головной мозг, то есть вот такие вот локализации, значит, гематогенно любят метастазировать саркомы, злокачественные, мезенхимальные опухоли. То есть для них 1 путь метастазирования это гематогенные, это не значит, что они лимфогенно не умеют, умеют

252: Да, но чаще все-таки гематогенно начинаются их метастазы. Вот именно первые метастазы имплантационный или контактный путь метастазирования. Этот путь реализуется при врастании опухоль в естественную полость. То есть мы вас буде

253: Спрашивать, когда вот происходит имплантационный путь, вы должны сказать, опухоль для этого должна врасти в естественную полость. То есть в какую, например, в брюшинную, в плевральную, в перикардиальную, то есть какие-то вот, вот эти сирозно полости. Дальше опухоль распростра.

254: Меняется по серозным оболочкам, то есть контактный путь это распространение, как правило, по сироны оболочкам, либо по брюшине метастазы, то есть прям брюшина усеяна метастазами, либо по плевре, либо по перикарду. Также к контактному пути можно отнести непосредственное

255: Прорастание опухоли из 1 очага в какой-то другой, в соседний, да, такое вот распространение. Ну вот здесь вот мы, например, с вами видим петли, кишки, вот эта брыжейка. И мы видим вот эти вот серые такие вот узелочки по всей брюшине

256: Говорят ещё, что как будто глазурью полита брюшина вот это вот метастазы по брюшине называется карциноматоз брюшины, карциноматоз брюшины. У вас такой макропрепарат есть, мы с вами его будем смотреть. Доп.

257: Дополнительные пути метастазирования это периневральный путь, когда опухоль ползёт по оболочкам нервов, распространяется обычно у пациентов. Это очень болезненно. У них возникают эти тупые раковые боли, такие мощные, да, такие вот не острые, именно, а тупые.

258: Своей интенсивности, значит по характеру аэрогенный путь аэрогенный путь описан для слизеобразующего рака Лёгких, слизеобразующий рак лёгкого клетки. Опухолевые плавают в слизи. Человек-ка

259: И из 1 лёгкого может клетки с током слизи попасть в другое лёгкое, из 1 из 1 доли в другую долю вот это аэрогенный путь с током слизи да через дыхательные пути именно слизь образующая.

260: Лёгкого это любит и с током спинномозговой жидкости. Когда опухоли из головного мозга метастазируют, например, в спинной мозг. Такое описано, это стоком спинномозговой жидкости. Вот основные пути метастазирования, мы с

261: С вами обсудили теперь, когда врач видит пациента, будь то клиницист, мрт, шник, отшник, патологоанатом. Мы должны уметь отличать, конечно, первичный очаг от метастаза. То есть вот как понять, это вот первичная здесь опухо.

262: Или это метастаз? Для этого надо вот уметь пользоваться такой табличкой, значит, первичный очаг. То есть это вот сама опухоль, да, с которой все началось. Он обычно 1. У человека, как правило, хотя бывают опухоли с так называемым мультицентричным Ростом.

263: Есть рост опухоли, он нецентричного, 1 узлом растёт, бывает мультицентричный, когда рядом растёт несколько узлов. Но такое редко бывает. Все-таки, значит первичный очаг, как правило, 1. Метастазы обычно множественные, штампованные, то есть они одинаковые. Вы смотрите на печень.

264: Например, ну давайте посмотрим сразу вот тут печень и вот в ней множественные штампованные узлы, то есть они плюс минус тут одинаковые есть одинаковые, маленькие, одинаковые, плюс минус большие, да, вот это штампованные, то есть множественные, штампованные.

265: Прилетели тут в печень макроскопические границы роста, первичный очаг растёт инфильтративно, у него нечёткие границы роста. Метастаз тоже растёт инфильтративно, но у него границы роста чёткие. Если вот здесь посмотрите, вы увидите, что каждый метастаз вот макроскопический.

266: Не микроскопический, а макроскопический. Имеет достаточно чёткие границы, да, хотя, если здесь гистологически на эту печень посмотреть, окажется, что клетки там и в синусоидные капилляры залезли, то есть довольно инвазивно все это растёт. Для метастазов есть характер.

267: Симптом он не всегда бывает, но если он есть, то скорее всего это метастаз, это втяжение в центр, так называемые раковые пупки. Вот смотрите, метастаз, вот у него вот такое вот втяжение в центр, втяжение в центр, втяжение в центр, втяжение в центр, вот это рак.

268: Пупки у первичных очагов их нет, дифференцировка клеток, то есть насколько клетки в микроскоп похожи на нормальные, в первичном очаге клетки более дифференцированные, то есть больше похожи на нормальные зрелые клетки в метастазе. Это все-таки новый

269: Клон, там уже мутаций накопилось больше драйверных, там, как правило, клетки менее дифференцированные, скорость роста, первичный очаг клетки растут медленно, более медленно, чем в метастазе, потому что они более дифференцированные в метастазе.

270: Клетки менее дифференцированные, поэтому они делятся там быстрее. Соответственно, объём опухолевой ткани в первичном очаге объём меньше, чем в метастазе. Метастазы суммарно по массе. По объёму у человека больше бывает маленький рак и большие метастазы, например.

271: Да, к примеру, для рака лёгкого так характерно. Маленький рак там в лёгком сидит, а метастазы там какие-нибудь обширные, да, так бывает. Почему? Потому что скорость роста у метастаза выше. А почему? Потому что степень дифференцировки ниже. И вот так вот 1

272: Признак. Выводя из другого вы эту табличку должны уметь рассказывать. Мы переходим с вами к различным классификациям опухоли. Это уже наш с вами такой последний вопрос этой лекции. Собственно, значит, прежде всего морфологические опухоли классифицируются на органоидные

273: Органоидные. Это то, что мы уже обсуждали, когда можно условно выделить опухолевую паренхиму и опухолевую строму. Ну давайте посмотрим вот тут опухоль, да, значит, что мы тут видим с вами мы видим вот эти трубочки, это опухолевые клетки, эти труб

274: Это опухолевые структуры, вокруг них есть строма, есть соединительная ткань, коллагеновые волокна, какой-то matrix, голубоватый, с глюкозами и нагликами. То есть вот чётко видна паренхима, опухолевая и stromae. Вот это органоидное строение опухоли. Очень характерно, ка.

275: Раз для эпителиальных опухолей гистио дное строение опухоли в опухоли преобладает паренхима, то есть очень мало стромы такие опухоли из за того, что в них мало стромы мало соединительной ткани, они очень мягкие, разваливаются, говорят ееще рыбье мясо.

276: Обычно так говорят про саркомы, то есть про мезенхимальные опухоли. Ну и вот мы с вами видим, собственно, здесь опухоль, вот это все опухолевые клетки, вот такие вот полиморфизм такой вот жуткий, да, такие страшные тёмные ядра. Никаких тут сосудов, ничего вы особо тут не видите то

277: Никакой стромы практически здесь нет. Следующая классификация, она на самом деле самая важная. Вы когда опухоли на экзамене будете отвечать, мы у вас всегда будем спрашивать гистогенетическую классификацию. Это вообще очень частый, дополнительный вопрос. На экзамене его задают там когда

278: Студенту там между двойкой и тройкой вопрос решается и говорят, ну давай там, ладно, дадим тебе последний шанс. Расскажи нам гистогенетическую классификацию опухолей. Вот, значит, что это такое. Это классификация. В основе этой классификации лежит клетка происхождения.

279: Из которой развивается опухоль. Собственно. То есть мы с вами знаем, что у нас существуют там основные группы тканей, там эпителиальные, соединительные, мышечные, нервная, да, и вот у каждых из этих тканей есть своя какая-то клетка происхождения, там стволовая, полустволовые

280: Которой происходят необходимые мутации для того, чтобы опухоль развивалась. Так вот из какой ткани, собственно, из клеток предшественницы какой ткани растёт опухоль? Такая группа и будет 6 групп основных. Значит, выделяют эпителиальные опухоли. Они самые частые, значит,

281: Качественные эпителиальные опухоли называются раки, ещё раз вам скажу, мезенхимальные опухоли. Они не такие частые, но тоже встречаются и злокачественные мезенхимальные опухоли. Называются саркомы, как называются доброкачественные, будем на соответствующих лекциях.

282: С вами говорить опухоли меланинобразующей ткани, то есть меланоцитов, по сути, меланоцитарные опухоли, да, это 3 группа. И вот, например, меланома, это злокачественная меланоцитарная опухоль. Вы очень часто делаете ошибку, говорите

283: Но это рак кожи. Ну это вообще сразу 2 на экзамене, если вы так скажете, потому что рак это эпителиальная опухоль, а не меланоцитарная, а меланома, это меланоцитарная опухоль. То есть это разные, видите, гистогенетические группы, опухоли системы крови и лимфоидной.

284: Ткани, так называемые гемобластозы, отдельно мы о них будем говорить. Большая сложная тема. Сюда относятся лейкозы, лимфомы, и вы должны знать, что все гемобластозы злокачественные. Вот в этой группе, на самом деле доброкачественных то опухолей для нас с вами нет. Опухоль.

285: Нервной системы и оболочек мозга отдельно вообще абсолютно стоят. И 6 группа это Гермина, клеточные зародышевые опухоли Гермина, клеточные опухоли это опухоли из предшественников половых клеток, то есть из предшественников сперматозоидов и яйцеклеток сюда.

286: Например, относятся тератомы вот в эту группу, там ещё много опухолей в этой группе самое частое это тератомы. Мы будем опять же на отдельных лекциях с вами про все это разговаривать. Дальше. Патологоанатомы часто, когда отвечают

287: Биопсии, опухоли, операционный материал. Мы пользуемся понятием грейдинга. Грейд, опухоли, грейд, опухоли это джи. То есть мы пишем обычно онкологу, какая у этой опухоли, какой у этой опухоли грейд? То есть какая у неё джи? Что такое джи? Вот этот грейд это показатель дифференцировки, опухоли.

288: Ещё раз. Дифференцировка это специализация клеток. Считается, что чем дифференцировка выше опухоли, тем эта опухоль больше похожа на нормальную ткань. Чем дифференцировка ниже, тем опухоль меньше похожа на нормальную ткань. Понятно, что для пациента хуже, если он

289: У него опухоль низкодифференцированная, значит опухоли бывают высоко и низкодифференцированные, высокодифференцированная опухоль это опухоль с низким грейдом, вот тут не путайте, то есть она высокодифференцированная, но грейд у неё lo, то есть низкий, то есть у неё грейд злокачественности имеет.

290: Ввиду грейд анаплазии невысокий, то есть опухоль, сохраняет черты нормальной ткани, имеет более хороший прогноз низкодифференцированные опухоли, они, наоборот, имеют высокий грейд, то есть высокую степень анаплазии.

291: И эти клетки теряют сходство уже с нормальной тканью, и у них плохой прогноз. Вот здесь посмотрите, 2 на самом деле рака, но с разным джи и то, и другое. Это плоскоклеточный рак, то есть рак, который растёт из многослойного

292: Эпителия, что мы здесь видим? Вот здесь мы видим высокодифференцированный рак, потому что здесь клетки сохраняют способность формировать керотин ороговевать. То есть эпителии многослойные, плоские способны к ороговению. Здесь вот вы видите, вот это розовая окси.

293: Это кератин, то есть здесь функция ещё сохранена, значит, дифференцировка рака сохранена, то есть у него низкий грейд, высокая дифференцировка. То есть здесь в данном случае прогноз не такой плохой, а здесь тоже плоскоклеточный рак. Но посмотрите уже.

294: Никакого керотина тут особо нет. Вот такие страшные клетки вот с такими гиперхромными полиморфными ядрами. Вот чуть чуть тут какой-то кератинчик образуется, но особого этого нет. Это все равно high great карцинома. То есть вот чтобы эту классификацию тоже понимали, что мы потом

295: Анатомии вам, врачам клиницистам, пишем в наших заключениях по вашим пациентам вторичные изменения в опухолях, значит, в опухолях, как вот органы живут, стареют, да, так и опухоль живёт, стареет, и в опухоли могут накапливаться.

296: Вторичные изменения. Почему чаще всего в основе лежит нарушение питания опухоли? Потому что опухолевые клетки могут расти быстрее, чем снабжающие опухоль кровеносные сосуды. И, соответственно, тогда, соответственно, тогда клетки делятся

297: Очень, очень быстро. Питания им не хватает. И что там может происходить? Могут происходить, происходить очаги некроза, ну, так условно некроза, потому что там описаны разные другие сценарии клеточной гибели, там и некроптоз описаны другие. В общем, в любом случае возникает распа.

298: От опухоли, то есть опухоль, распадается опухоль, возникают кровоизлияния. Если опухоль разъест сосуд, могут быть и кровотечения какие-то, то есть кровоизлияния, кровотечения, очаги, ослизнения возможны в опухоли, активируются какие-то гены, молчащие за синтез Муцина.

299: Отвечающие, отвечающие и на месте очагов некроза могут соли кальция образовываться очаги петрификации вот посмотрите, тут человек дорастил себе вот на молочной железе вот такая опухоль выросла из молочной железы, выросла, встречает.

300: К сожалению ужасная картина. И вот здесь распад уже идёт, тоже идёт распад, некроз ткани не хватает питания вот такая язвочка на языке человек с ней ходит, ходит это рак извините, то есть это вот rock вот это, видите, края белые такие уплотнённые то есть опухоль всегда.

301: Уплотнённые края имеет. То есть вот здесь вот это вот, значит, вот это сама опухоль. А вот в центре опухоли сформировалась язва, изъязвление, да, из за нехватки питания вот так выглядит рак языка, опухоль может влиять на организм. Бываете.

302: Общее влияние, местное влияние, это значит, влияет там, где растёт, где растёт, там и влияет. Значит, это сдавление тканей, прежде всего атрофия окружающих тканей, это сдавление каких-то сосудов. Например, мы с вами говорили, что может опухоль

303: Давить, например, жёлчные протоки рак, головки, поджелудочной железы и вызвать, например, обтурационную желтуху опухоль может прорастать в различные сосуды, например, прорастёт в кровеносные сосуды и начнётся кровотечение, может распадаться, изъязвляться.

304: Начинаться кровотечение может вызывать кишечную непроходимость где-нибудь там в кишке расти, перекрывать просвет. Это все местное влияние. Вот там, где она выросла, там она и влияет. Но опухоли очень коварны. Они могут вызывать общее влияние на весь организм.

305: В целом, во первых, опухоли выделяют в кровь альфа фактор некроза, опухоли альфа фактор некроза опухоли. Мы с вами о нём уже говорили. Это вещество, запускающее липолиз и протеолиз, то есть в тканях начинают распадаться, липиды начинают распадаться белки и

306: Соответственно, человек худеет прогрессивно, это называется раковая кахексия. Кахексия это крайняя степень истощения, да, организма. Такая вот общая дистрофия, значит, опухолевая лихорадка, опухоли. Многие

307: Способны выделять цитокины, особенно опухоли системы крови, различные лейкозы, лимфомы выделяют эти цитокины и цитокины, действуя на гипоталямус, провоцируют развитие лихорадки, и пациент ходит с какой-нибудь там температурой под вечер 37, там 30.

308: 7 и 5. Такая невысокая температура такая, они усталые, разбитые, измотанные. То есть это вот то, что раньше называли раковой интоксикацией, сейчас нет такого термина официально. То есть это пациенты, которые имеют вот такие симптомы лихорадки, то есть они как будто болеют все время у них sla.

309: Слабость, вялость, небольшая температура под вечер. Вот очень, очень характерна для лимфом. Например, такая симптоматика. Паранеопластические синдромы. О них мы сейчас на отдельном слайде поговорим. И двс синдром. Пожалуйста, не забывайте, что опухоли могут разрушать окружающие ткани.

310: Выделяет в кровь, будет выбрасываться тканевой тромбопластин, запускающий тромбозы могут некоторые аденокарциномы метастазировать, и слизь из аденокарциномы слизистых опухолей тоже может провоцировать развитие двс синдром.

311: Мы на нарушениях кровообращения уже с вами этот синдром разбирали детально, что такое паранеопластические синдромы? Ну, приставка пара означает около неопластические опухоль. Да, неоплазма это опухоль, значит, паранеопластический рядом с опухолью.

312: Значит, изменения в других органах и системах, где опухоль вообще даже не растёт. То есть опухоль может там расти где-нибудь в лёгком, а вызывать изменения, например, со стороны надпочечников клинические. То есть она там даже не растёт. А как тогда она добирается до этих

313: Органов опухоль может выделять биологически активные вещества или может вызывать перекрёстный иммунный ответ. То есть когда антитела иммунные клетки образуются на опухоль, но перекрёстно атакуют какую-то другую ткань, значит чемпион

314: По паранеопластическим синдромом является мелкоклеточный рак лёгкого. Это опухоль, которая очень много разных паранеопластических синдромов в себе объединяет. Например, эта опухоль может выделять в кровь гормон. Актг. Адренокортикотропный гормон это гормон, который в норме

315: Вообще гипофиз делает, и этот гормон начнёт действовать на надпочечники и провоцировать надпочечник, выделять кортизол, то есть гиперкортицизм разовьётся такой вот синдром оценка кушинга и как бы

316: Пациент обратиться к кому? К врачу эндокринологу, он даже не подумает, что у него там в лёгком какая-то опухоль. То есть вот эти паранеопластические синдромы, врач их должен обязательно хотя бы самые частые из них знать, потому что они часто пускают по ложному следу, вместо того чтобы пациента отправить к онкологу.

317: Будете его по эндокринологам гонять и разбираться, че у него там с гормонами. Дальше плоскоклеточный рак лёгкого может выделять паратгормон, родственный пептид, то есть пептид, похожий на паратгормон, который будет разрушать Кости и вызывать.

318: Будете думать, ой, у человека, наверное, какая-то опухоль паращитовидной железы, которая паратгормон делает, а опухоль то вообще то в лёгком у него, то есть вот такие вот есть запутывающие всякие паранеопластические синдромы. Или, например, есть такой

319: Синдром ламберта итона при тоже при раке лёгкого, тоже при мелкоклеточном. Если я не ошибаюсь, значит, при этом синдроме у человека возникает аутоиммунная реакция по типу миастении. То, что мы на иммунопатологии разбирали, когда образуется.

320: Антитела к собственно, разрушающие синапсы, нейромышечные. У человека страдает нейромышечная передача, у него в мышцах возникает слабость. Думаете, что у него миастения, а это синдром ламберта итона. То есть это вот мелкоклеточный рак лёгкого привёл к тому, что образовались вот эти аутоиммунн.

321: Антитела, которые вместо рака атакуют вот эти синапсы. То есть вообще, конечно, ужасно там много этих интересных паранеопластических синдромов. Ну вот классификация, которую вы всегда любите, начинаете её на экзамене рассказывать надо не с неё начинать ещё раз.

322: Гистогенетической, значит, клиническая классификация опухоли подразделяет опухоли на доброкачественные, злокачественные, я бы тут ещё добавил с промежуточной степенью злокачественности, значит, доброкачественные это опухоли, имеющие клинически благоприятное течение для пациента.

323: То есть это опухоль, которая убить этого пациента в данный момент не может, она ему может как-то там мешать, жить, что-то там сдавливать, но убить она его в данный момент не может. Обычно эта опухоль зрелая, дифференцированная, то есть микроскоп, мы видим, что все клетки высокодифференцированные, и такие опухоли

324: Не метастазируют злокачественные опухоли, злокачественные опухоли, наоборот, имеют клинически неблагоприятное течение. То есть это опухоль, которая может в любой момент пациента убить. Обычно она в микроскоп незрелая, недифференцированная, там с анаплазией.

325: Метастазирующая, то есть такая вот злая опухоль, малигнизация это процесс, когда доброкачественная опухоль докапливается ие, то мутации становится злокачественной. Такая вот малигнизация, да, очень характерна, она как раз для эпителиальных опухолей. Ну не все опу.

326: Опухоли могут малигнизироваться. Ть опухоли, которые, например, всегда доброкачественные, никогда она злокачественной там не станет, надо тоже понимать. Ну и я сказал, что есть ещё опухоли с промежуточной степенью злокачественности. Это опухоли, которые ни добро, ни зло, они

327: Не обладают агрессивным Ростом, как правило, то есть могут как злокачественное, агрессивно расти, но, как правило, не метастазируют, но когда-нибудь она может дозреть домалина ься до настоящей, злокачественной вот здесь табличка, где по признакам сра.

328: Доброкачественные, злокачественные опухоли. Вам эту табличку надо знать наизусть. Вот вам сегодня надо 2 таблички знать наизусть. Точно это. Ну как вообще лучше всю эту лекцию выучить, как я уже в начале лекции сказал, вам надо знать табличку отличия метастаз от первичног.

329: Очага и доброкачественной опухоли от злокачественной. Прежде всего хочу сказать, что ни 1 из этих признаков не является абсолютным. Есть во все, в каждом признаке есть исключения, то есть опухоли, они очень сложно поддаются нашим искусственным человеческим классификациям.

330: Опухоль это отдельные организмы, вы должны понимать с отдельной эволюцией, и поэтому мы не можем их полноценно классифицировать. Всегда будут какие-то исключения. Поэтому если у вас черно белое мышление в онкологии, от него надо избавляться, то есть

331: Получится тут сказать, что вот всегда, например, доброкачественная опухоль растёт медленно, а злокачественная всегда быстро. Вот уже даже тут есть исключение, но чаще всего вот по совокупности этих признаков можно понять, с какой опухолью вы имеете дело, значит, доброкачественные опухоли растут.

332: Медленно, экспансивно сдавливая окружающие ткани, формируя псевдокапсулу, атипизм у них тканевой, как правило. То есть вот именно нарушается структура ткани, то, что там клетки формируют, какие они структуры формируют соотношение стромы, паренхимы, то

333: Что мы уже обсуждали, как правило, они не метастазируют. Есть вообще то исключения, значит, степень зрелости дифференцированный достаточно клетки напоминают нормальные макроскопически за счёт того, что растёт экспансивно, границы роста, чёткие кружочки или облачка.

334: На разрезе однородного цвета рельефа вторичные изменения в них, как правило, не выражены, риск рецидива у них меньше что такое рецидив дальше поговорим. Влияние на организм доброкачественных опухолей обычно местное где растёт, там и влияет зло.

335: Качественные опухоли обычно растут быстро, инфильтративно, с нечёткими, значит, границами они как звёздочка псевдокапсулы никакой нет, атипизм у них и клеточный, и тканевой, то есть уже и полиморфизмы митозы, и там гипохром.

336: Гиперхромные ядра, все найдёте. Есть метастазирование клетки недифференцированные, анаплазия, они могут быть low, grade, хай, грейд, мы уже с вами говорили, то есть разные джи, разный грейд, может быть макроскопические, нечёткие на разрезе неоднород.

337: Пёстрые. Почему они такие пёстрые на разрезе? Потому что в них выражены вторичные изменения, кровоизлияния, некрозы. Вот это все придаёт им эту пестроту. Риск рецидива. У них выше и влияние на организм, и местное, и общее. Что такое

338: Рецидив рецидив это появление опухоли на том же месте, то есть не где-то она там снова появилась, а именно на том же месте, после её хирургического, как правило, лечения. Значит, почему опухоль может вообще рецидивировать? Это всегда проблема линии резекции. Что такое проблема?

339: Линии. Ну ладно, не всегда. Чаще всего это проблема линии резекции. Значит, что такое проблема линии резекции? Значит, когда хирург удаляет опухоль, вот, например, здесь опухоль молочной железы, вот хирург удалил часть молочной железы, мы с вами видим, да, удалил.

340: Вот опухоль, вот эта вот белая. Кстати, попробуйте определить, какой у неё тип роста. Я вам сейчас дам подумать. Ну там поняли, да, инфильтративный тип роста. Посмотрите, она в виде звёздочки растёт злокачественная опухоль, значит инфильтративный инфильтрирующий тип роста.

341: Как её хирург удаляет, он её не вот так вот удалил квадратиком, он её удалил вот таким вот большим куском, потому что он же не видит глазом, где клетки, может, у неё клетки вот здесь где-нибудь есть, да, поэтому её удалили вот таким вот с отступом, с отступом, да.

342: Дальше вот это вот все, что линия, по которой хирург провёл отрезание, называется линия резекции. То есть вот эта линия резекции. И когда нам приносят патологоанатомом вот этот Шматок тканей, мы должны определить линии резекции, то есть мы должны

343: Сказать хирургу, что по линии резекции все чисто. То есть линия резекции бывает негативная и позитивная негативная линия резекции. Это значит, что в ней нет раковых клеток. И это хорошо. Значит, хирург все хорошо удалил. Позитивная линия резекции, значит, хирург

344: Не все удалил и остались раковые клетки где-то по краю резекции, как мы это оцениваем. Ну во первых, мы возьмём кусочки на вырезке из самой опухоли и мы возьмём кусочки по каждой из линий резекции. То есть вот мы вот здесь в каждой области возьмём кусочек для того, чтобы

345: Определить, есть там клетки или нет. Значит, как мы это делаем, мы красим линию резекции красителем. Вот здесь в данном случае мы покрасили линию резекции опухоли краской. Каждую линию резекции можно своей краской покрасить.

346: Например, вот верхнюю мы обычно синей красим, потому что небо синее, нижнюю мы обычно красим зелёной краской, потому что трава там Зелёная, ну там свои, у нас есть приёмчики, каждую линию резекции, мы какой-то своей краской красим, и эта краска потом в микроскоп видна. То есть она остает

347: На стёклах. И мы понимаем, если мы видим зелёную краску, я вижу около неё опухолевые клетки, значит, я понимаю, что опухоль удалена не радикально. И тогда мы звоним хирургу и говорим у нас тут опухолевые клетки по линии резекции, линия резекции позитивна, и хирург понимает, что дальше ли

348: Этого пациента надо дорезать, досекать у него кусочки оттуда, да, либо назначать ему, например, какую-нибудь лучевую терапию на это место. То есть там разные приёмы есть в зависимости от того, какая это опухоль и последняя классификация междуна.

349: Народная классификация опухоли тинэм или даже не классификация, грамотнее сказать, а система, система тинэм тоже на экзамене. Мы её с вас очень так жёстко спрашиваем, потому что все врачи всех специальностей, не только онкологии должны вообще иметь представление, чт.

350: Такое тинем хотя бы вот на уровне лекции 3 курса, значит, эта система применяется для оценки анатомической распространённости опухолевого процесса. То есть стадирование опухоли вы, наверное, слышали там, в фильмах, говорят, там рак 4 стадии, рак 3 стадии. Что это за стадии вот эти

351: Стадии устанавливаются на основании системы тинэм. То есть у вас на экзамене всегда. Вот начиная ответ на вопрос по системе тинэм, вы должны сказать значение этой системы. Вы должны сказать, что она применяется для оценки анатомической распространённости опухолевого процесса прямо

352: Вот эту фразу, значит, тинэм существует в 2 вариантах выделяют клиническую тинэм и патологоанатомическую. Это разные системы, значит, клиническая тинэм используется лечащим врачом, используется обычно врачом онкологом онко.

353: Хирургом, значит, эта система оценивает опухоль до начала хирургического лечения. То есть пациента. Вот выявили у него опухоль, возможно, сделали ему некоторую предоперационную химиотерапию, значит, химиотерапия перед опера

354: Называется неодеванная, то есть неодеванная химия, это химия, которая до хирургического лечения применяется, и оценивают опухоль до лечения. Значит, оценка по системе тинэм клинической основана на физикальном обследовании, то

355: Хирург пальпирует опухоль на данных лучевых методов, то есть там рентгенолог её размеры, например, может померить, да, эндоскопических методах эндоскопист тоже может померить размеры. И зачем она нужна в зависимости от стадии по цнм определяется тактика.

356: Объём лечебного вмешательства, то есть в зависимости от того, какая будет тнм решают вообще, её будут хирургический удалять, или она неоперабельная, или её не надо вообще удалять хирургические, это не поможет этому пациенту. Вы знаете, что не все опухоли удаляют, потому что если, например,

357: Исследований нет, разницы в выживаемости между тем, кому её удалили и кому не удалили или она находится в каком-то недоступном для удаления месте, то, соответственно, вообще не удаляют пациента, отпускают домой, лечат какими-то другими методами или там уже паллиативная помощь, хоспис и так далее.

358: Значит, патологоанатомическая тим питим её делает, врач патологоанатом оценивает, и она применяется после хирургического лечения. То есть, когда опухоль удалили и принесли её врачу патологоанатому, вот то, что мы с вами вот тут смотрели, вот нам принесли опухоль.

359: Молочной железы. Мы должны её простоди овать и сказать, собственно, вообще, какая питим, значит, она, вот эта питим, основана на макро микроскопическом исследовании опухоли. Зачем это делается? Это определяет выбор уже

360: Адьювантной терапии. Адьювантная химиотерапия это терапия после хирургического лечения. То есть там могут продолжить его, химичить, лучами облучать и так далее. И она уже нужна. Вот эта система для оценки прогноза и результатов лечения. То есть чтобы понять сколько

361: Пациент ещё проживёт, какая у него пятилетняя выживаемость и так далее. То есть вот потенциал его, да, прогноз. Пациенты вообще должны знать свой прогноз. И вот этот прогноз уже устанавливает патологоанатом на основании питим. То есть это 2 разные тити пити.

362: Принцип у них одинаковый. Значит, по каждой локализации существуют свои особенности стадирования по системе тинэм. Вот последнее издание системы тинэм, вот в 2 книгах на русский язык переведено.

363: Это международная система, она переведена на все языки мира. Значит, тут есть 2 книжки, 1 система тинэм общая другое дополнение классификации, там всякие комментарии для единообразного применения, да, так называемый. Значит, ну, вы видите, что это между

364: Народная раковая ассоциация, да, все это создаёт, значит, и, конечно, любой вот, в общем то, онколог, он наизусть не знает эти тинем он открывает, например, там рак почки, пациент с раком почки, он открывает книжку и находит там рак почки.

365: Смотрит там, как эту опухоль простоди овать, то есть какие там признаки используются, значит, как мы стадируются, значит в системе тим выделяют 3 категории tea н и м, значит, категория t, она описывает размер

366: Вечного очага, либо его глубину инвазии в полом органе. Вот, например, там рак желудка или толстой кишки, да, докуда он там прорастает, там в подслизистую оболочку, в мышечную или уже там за сирозно оболочку в окружающие органы. Вот эта категория

367: T. Размер опухоли тоже влияет на категорию tea, значит мы пишем txx, когда первичная опухоль не может быть оценена, например, пациентам где-нибудь в деревне и у вас нет полноценной способности, у вас как там фельдшерского врача какого-нибудь там.

368: Да, у вас нет там, например, кт. Вы не можете понять размер этой опухоли, то есть вы не можете её полноценно оценить t x t 0 вы провели оценку первичная опухоль не определяется например, после лечения опухоль может не определяться да, t инситу.

369: Это рак на месте, это уже вот патолог устанавливает t 1, t 2, t 3, t 4 они, собственно, в каждом органе это что-то своё зависит от размера, от глубины врастания опухоли ну, считается, что

370: T. 4 это обычно распространение уже опухоли за пределы органа категория н. Нодули указывает на отсутствие или распространённость метастазов в регионарных лимфоузлах, то есть не в любых лимфоузлах, а в региональных что такое регионарные лимфоузлы.

371: Это ближайшие к опухоли лимфоузлы, и они тоже определены, вот эти все лимфоузлы, они в этих книжках определены. То есть там написано, какие конкретно лимфоузлы считаются, каких групп считаются регионарными для той или иной опухоли. Значит, никс, мы эти

372: Узлы не можем оценить по каким-то техническим, например, причинам н 0 метастазы не обнаружены, то есть оценили и не нашли н. 1, n 2, n 3 это не по количеству метастазов вот вы часто говорите н. 1, значит, 1 метастаз н 2, значит 2 and 3, значит 3 это не так. Н.

373: 1, n, 2, n 3 это по группам н 1 это ближайшие к опухоли лимфоузлы н 2 чуть чуть подальше, н 3 ещё чуть чуть подальше, то есть это как бы ну они все ещё региональные, если опухоль отлетит в какой-нибудь далёкий лимфоузел, не регионарный, то это уже.

374: Категория м. М. Это дистанс метастазис, это отсутствие наличия отдалённых метастазов уже не только в лимфоузлах, а в других органах и в лимфоузлах в том числе, но далёких от опухоли, здесь микс никакого нет, начиная с 7 издания.

375: М 0 это отдалённые метастазы не определяются, то есть мы их не нашли. M 1 это наличие 1 и более отдалённого метастаза, то здесь опять же, не надо думать, что бывает эм 2, м, 3, м, 4, 1 девочка, помню, мне там написала на экзамене, пишет м.

376: 4 говорит, значит, 4 метастаза нет m 1 хоть 1, хоть 23, хоть 33 метастаза все равно будет m 1 здесь понятно, то есть наличие 1 и более отдалённого метастаза дальше вот эти буковки по каждому пациенту, например, у пациента там т. 2.

377: 1 там m 0, да, они суммируются и по специальной табличке в книжке смотрят, какая у него стадия стадия бывает 1, 2, 3, 4. И вот, например, для рака лёгкого вот мы оценили опухоль, вот по каждому пациенту вот такое вот.

378: Формула на него составляется по системе tn значит pt 3, то есть это патологоанатомическая тим да т. 3 это значит первичная опухоль от 5 до 7 сантиметров у этого пациента, то есть мы её прям на вырезке линейкой меряем у этого пациента н. 1.

379: У него нашли метастаз бронхопульмональных лимфоузлах m 1, обнаружили отдалённый метастаз в надпочечнике, то есть было вскрытие этого пациента, и нашли у него в надпочечнике патологоанатом нашёл метастаз и вот получается пт. 3 п н 1 п м 1 дальше в табли.

380: Тим, открываем и смотрим, чему это соответствует. Это соответствует 4 стадии рака Лёгких. То есть ещё раз вот эти, что конкретно означает? Какая т, что означает? Какая, н, какая м, это все в книжках прописано? Вам же на экзамене надо просто знать общие представления.

381: Вот, вот эту таблицу общего вида обо всем этом. Ну вот таким образом мы это все и делаем, да, значит, и завершаем лекцию тем, что есть 2 ситуации, которые имеют суффиксом, но опухолями не является. Это гамартома и хористома.

382: Марти, харистия, значит, гамартома это опухолевидное образование. То есть напоминает опухоль, опухолевидное образование из неправильно развитой зрелой ткани, то есть мальформация, то есть какие-то ткани, которые вот в норме, в каком-то органе есть

383: Развились неправильно из за какой-то эмбриональной ошибки и сформировали структуру, напоминающую опухоль. Ну все эти ткани в норме в этом органе встречаются и мутаций там, как правило, опасных нет никаких. Ну вот давайте посмотрим вот в лёгком

384: Часто образование в лёгком, это гамартома вот мы с вами видим в лёгком такой вот узелок гистологически он состоит из зрелого гиалинового хряща, зрелой жировой ткани, инвагинации бронхиального эпителия. То есть это вот в данном случае

385: Абсолютно доброкачественный процесс и вообще не опухоль, хотя имеется суффиксом. Да, хористома это тоже опухолевидное образование. Тоже клиницист может думать, что это опухоль, но оно представлено гетеротопией ткани в необычное место гёте.

386: Topia. Это аномальное перемещение, когда какая-то ткань перемещается из 1 места в другое, где вообще она не должна, собственно, находиться. Вот, например, здесь мы с вами видим тонкая Кишка, вот ворсины, вот крипты и вот

387: В подслизистой оболочке мы видим ткань поджелудочной железы. Её здесь вообще быть не должно. Конечно, эндоскопист это увидит как опухоль, но это обычная эмбриональная гетеротопия. То есть она сюда переместилась на большем увеличении. Мы видим ацинусы панкреатические и видим

388: Лангерганса, то есть ткань поджелудочной железы. Просто сюда вот переместилась такая вот гетеротопия или хористома ну в общем то по общим свойствам опухоли все. В следующий раз мы