0: Здравствуйте, мы с вами продолжаем изучать опухоли. Сегодняшняя лекция посвящена мезенхимальным опухолям, но прежде всего давайте вспомним, что такое мезенхимы, откуда она берётся на гистологии анатомии. Вы уже обсуждали, что вот это вот эмбрион.
1: Он и у него есть так называемая стадия осевых зачатков органов. И вот как получают вот эту знаменитую картинку с зародышевыми листками эмбрион вот так вот срезается поперечно. И соответственно, вот мы получаем с вами срез и
2: И что мы здесь видим? Мы видим 3 зародышевых листка, из клеток которых развиваются все органы и ткани человека в эмбриональном периоде. Значит, самый наружный зародышевый листок называется эктодерма. Средний зародышевый листок, он здесь красным нарисован.
3: И он нас с вами сегодня больше всего интересует. Это мезодерма и внутренний зародышевый листок это энтодерма, из клеток которого дифференцируются органы желудочно кишечного тракта. Так вот, сейчас мы будем говорить преимущественно о мезодерме.
4: А точнее, мы будем говорить о мезенхиме, потому что мезенхима это особая эмбриональная соединительная ткань, которая выселяется преимущественно из мезодермы. То есть клетки мезодермы отпочковываются и дают вот эти вот мезенхимальные клетки вот здесь на
5: Аппарате культуры ткани мы видим эти отросчатые клетки, они чем-то напоминают уже фибропласты зрелых тканей, но, конечно, они здесь все незрелые. То есть это именно стволовые клетки, значит, то есть мизни, а представлена
6: Мезенхимальными стволовыми клетками. Вы, наверное, об этом много слышали, их пытаются и уже применяют в терапии некоторых заболеваний. Дело в том, что эти клетки способны дифференцироваться, то есть превращаться в самые разные ткани уже зре.
7: Типа, ну, во первых, мы с вами в прошлый раз говорили о гематоло днных опухолях. Так вот, гемопоэтическая стволовая клетка гск, которая является клеткой, из которой образуются все клетки костного мозга, она вот тоже по своему
8: Происхождение мезенхимальное. Соединительные ткани, в частности фибробласты, миофибробласты это основные клетки соединительных тканей тоже образуются из мезенхимы. Клетки опорных тканей, таких как костные, хрящевые, тоже имеют мезенхимальное происхождение.
9: Ткань, адипоциты и клетки мышечных тканей тоже имеют мезенхимальное происхождение. Таким образом, когда мы будем говорить о мезенхимальных опухолях, уже примерно вам думаю, понятно, о чем мы будем с вами говорить. Так вот, мезоне ные опухоли это гру.
10: Опухолей, которые возникают при мутациях в мезенхимальных стволовых клетках, это 1 из теорий их развития, 2 теория их развития гласит, что мутации возникают не в самой мезенхимальной Стволовой клетке, а в потомках этой мезенхимальной Стволовой клетки.
11: Так сказать, клетках предшественниц вот этих зрелых нормальных деферн в тканей. Значит, опухоли эти уникальные, если мы говорили, что эпителиальными опухолями болеют в основном лица старше 50 лет, возрастные пациенты мезинхимальные.
12: Опухолями болеют и дети, и взрослые, и пожилые все, в общем то, возраста им покорны, значит, строение мезенхимальных опухолей отвечает гистио ному напоминаю вам, что у эпителиальных опухолей было, конечно.
13: Органоидное строение, то есть когда можно было чётко выделить опухолевую паренхиму опухолевые клетки и отдельно выделялась строма, представленная соединительной тканью, сосудами здесь же строма у этих опухолей выражена, как правило,
14: Слабо. И мы видим в основном опухолевые клетки. Значит, интересной особенностью мезенхимальных опухолей является то, что они могут расти абсолютно в любых локализациях нашего организма. Нет такой локализации, где не может вырасти мезонина ьная опухоль, потому что мзн
15: В ходе эмбриогенеза, как эмбриональная соединительная ткань заселяет абсолютно все органы, и поэтому опухоль тоже может вырасти в любом месте, поэтому, пожалуйста, не удивляйтесь, когда мы вас на экзамене, например, спросим, где может расти остеосаркома.
16: Вы все говорите так остеосаркома это значит кость, значит, она растёт в костях. Действительно, она чаще растёт в костях, но тем не менее остеосаркома, например, может встречаться в молочной железе, может встречаться в других органах, которые к костям вообще отношения не имеют.
17: Потому что мезенхима, она повсюду мезенхимальные опухоли, для них не характерна малигнизация. То есть, если вот у эпителиальных опухолей доброкачественные эпителиальные могли подкопить мутации и стать злокачественными. Например, аденома могла малигнизироваться в Аден.
18: Для мезенхимальных опухолей это совсем не характерно, поэтому доброкачественные мезенхимальные опухоли, как правило, на всю жизнь остаются доброкачественными, злокачественными не становятся, хотя, конечно, есть исключения, если эпителиальные опухоли метастазировали лимфогенно.
19: То мезенхимальные злокачественные опухоли предпочитают первые метастазы давать гематогенно, а вот метастазы в лимфоузлы для мезенхимальных опухолей вообще практически не характерны, исключительно там есть редкие опухоли, кто таким потенциалом обладают
20: Существуют разные иммуногистохимические маркеры. Напоминаю вам, что иммуногистохимия это метод, который позволяет выявлять специфические белки в тканях. И известно, что разные опухоли содержат какие-то свои специфические белки. Их вот можно попытаться поймать такой очень
21: Специфический белок как виментин практически во всех мезенхимальных опухолях имеется. В мышечных опухолях имеется белок, десмин. Есть, конечно, куча других разных маркеров, которые нам помогают в диагностике, как мы терминологически с вами
22: Называемые захима ьное опухоли. Значит, чтобы сформировать название доброкачественной опухоли, нужно взять клетку, собственно, из которой, из деферн которой растёт опухоль, и добавить суффикс ома. Вот, например, опухоль фибропластической природы называется
23: Брома, опухоль, хондроцитов, хондробластов называется хондрома. И вот они, доброкачественные злокачественные опухоли, получают окончание саркома. Что такое саркома саркома? Это злокачественная опухоль мезенхимального происхождения в перево.
24: Слово саркос означает мясо, потому что на разрезе эта опухоль, эти опухоли часто имеют очень много разных вторичных изменений, кровоизлияний, некрозов, очагов распада, и поэтому исторически их так назвали, потому что они
25: Как бы вот из за всех этих вторичных изменений разваливаются, как рыбье мясо. Вот саркомы. Напоминаю вам, что не нужно называть саркомы раками, потому что раком или карциномой мы называем только злокачественную эпителиальную опухоль, да, то есть это все раз.
26: Злокачественные опухоли. Так вот, сегодня мы, конечно, о саркомах будем, а не о раках говорить. Значит, как мы идём к диагнозу в ходе клинической работы при саркомах, значит, вот если в случае эпителиальных опухоле
27: Чаще всего достаточно морфологического исследования, чтобы поставить диагноз, то есть, то есть патологоанатомического исследования, да, микроскопического исследования, то в случае с орком все не так просто, потому что
28: В случае с орком диагноз носит мультидисциплинарный характер. Здесь участвует не только патологоанатом, здесь участвует огромное количество специалистов, и часто, чтобы отличить 1 опухоль от другой, требуется учёт самых разных методов. Вот, например, все, конечно, начинается
29: С анализа клиники клиника прима оценивается возраст пол пациента, потому что определённые некоторые саркомы растут в 1 возрасте, другие растут в другом возрасте имеется и связь с полом локализация. Известно, что в определённых локализациях растут.
30: Определённые саркомы, то есть есть саркомы, которые в какой-то локализации чаще возникают, в какой-то Реже. Дальше учитываются данные визуализации, современные методы, такие как мрт кт. В меньшей степени узи, они позволяют оценить структуру
31: Опухоли позволяют, видите, что неоднородность какая-то есть, да, позволяют оценить границы опухоли. Отношение к поверхностной фасции. Дело в том, что если говорить о мезенхимальных опухолях, то добро
32: Качественные мезенхимальные опухоли обычно растут над поверхностной фасцией тела. Злокачественные опухоли, саркомы, то бишь они, как правило, растут глубже поверхностной фасции тела, прорастая в глубокие ткани, да.
33: Конечно, когда клинику мрт кт все это оценили, материал иссякается или биопсированных жем морфологически оценить макроскопически, опухоль оценивается, описывается, как она выглядит, какие в ней историче.
34: Изменения, какие у неё границы роста? Все как обычно, оценивается, конечно, размер опухоли, потому что, например, доброкачественные мезенхимальные опухоли, как правило, имеют размер до 5 сантиметров. Злокачественные, как правило, имеют размер больше 5 сантиметров. Хотя, конечно, это такое
35: Условное очень правило на уровне гематоксилина Азина. Мы, как обычно, оцениваем морфологический атипизм, то есть оцениваем тканевой атипизм, то есть как опухоль растёт, какой она паттерн роста строит узор, да, роста оцени.
36: Клетки это так называемый клеточный атипизм, есть полиморфизм. Нет, есть митозы, нет. Вот например, здесь вы видите явно картина злокачественной опухоли. Мы с вами видим полиморфные ядра, отличающиеся друг от друга митозы. То есть все это мы видим. И, конечно, при
37: Меняется иммуногистохимия, о которой мы сегодня уже заговорили. Когда мы оцениваем собственно молекулярный состав опухоли, оцениваем, какие белки в ней экспрессируются, что в ней вообще есть. Это тоже нам помогает в диагнозе. Ну и конечно,
38: Для некоторых сарком характерны особые специальные генетические перестройки, которые мы доказываем, то есть материал берётся на молекулярно генетическое исследование методом fish вот здесь картинка с методом fish показана, когда мы в клетках оценим.
39: Собственно, кариотип, да, то есть какие там есть хромосомные мутации, хромосомные изменения в виде различных делеций, транслокации и прочего. Полимеразная цепная реакция позволяет нам вместе с
40: Нированием оценить соответственно какие-то уже более точечные мутации в опухоли и вот дальше все данные сводятся вместе и пациент получает диагноз. Я не говорю, что при каждой саркоме, при каждой мягкотканной опухоли мы действуем таким образом есть опухоль
41: Простые для диагностики и сложные. Вот в сложных случаях применяется вот такой диагностический алгоритм всегда. Поэтому здесь вот не получится просто в микроскоп глянуть и сказать, что за опухоль без учёта вот этих всех данных это отличает, собственно,
42: Это от других типов опухолей, значит, мезенхимальные опухоли. Условно их можно классифицировать по тому, как они текут доброкачественно или злокачественно и по дифференцировке. И вот мы здесь, я состав
43: Такую табличку вы видите, где, из которой понятно, собственно, с какой дифференцировкой, какие опухоли. Вот, например, фиброма, очевидно, из названия, что она имеет дифференцировку фибробластов, да, липома имеет дифференцировку, адипоцит.
44: Например, хондрома, хондроцитов и так далее. То есть вот эта табличка, она для вас вот такой вот подсказкой является. Вы, конечно, должны её уметь на экзамене рисовать, когда вам попадается вопрос про мезенхимальные опухоли. То есть вы должны знать,
45: Какая опухоль соответствует? Какой дифференцировке? Ну конечно, мы с вами сейчас о каждой из этих опухолей в общих чертах поговорим.
46: Ну, сначала давайте введём понятие мягкотканных опухолей, оно тоже применяется к мягкотканным. Мы относим все мезенхимальные опухоли, кроме костных и хрящевых опухолей. То есть они в эту группу не относятся, к этой группе не относятся.
47: А также относятся опухоли периферических нервов, потому что периферические нервы тоже лежат в мягких тканях. Соответственно. Ну и вот патология мягких тканей считается 1 из сложнейших разделов патологической анатомии онкоморфологии. С вами говори.
48: Или что в прошлый раз мы, например, обсуждали гемато лимфоидные опухоли, говорили, что это очень сложный раздел для диагностики. Вот этот раздел тоже считается не менее сложным. Начнём мы с вами с фибромы. Значит, фиброма это доброкачественная опухоль с дифференцировкой.
49: Бластов фиброцитов. Напоминаю вам, что фибробласты фиброциты выглядят вот так. Это отросчатые клетки с такой эзинофилы, базофильной цитоплазмой, чаще с базофильной и вот с такими вытянутыми овальными ядрами. Это вот фибробласты
50: Значит, значит, эта опухоль, она гистологически, собственно, содержит подобные клетки, является доброкачественной. На самом деле фиброма это такой скорее описательный исторический термин, потому что вот раньше, когда не было молекулярных методов,
51: Да, как оценивали опухоли по внешнему виду, как они на макро выглядят как на микро. И поэтому подумали, что фиброма это 1 опухоль. Сегодня мы знаем, что в разных локализациях фиброма имеет разное строение, разные, точнее, мутации даже, то есть разную природу.
52: То есть, например, сухожильная фиброма и фиброма яичника, к примеру, это разные по своей сути, по своим молекулярным нарушениям опухоли, но гистологически они друг на друга похожи, поэтому мы их объединяем в 1 название, в 1 описательный термин.
53: Значит, фиброма, как правило, локализуется в сухожилиях пальцев, во внутренних органах. Вот я уже как пример привёл яичники макроскопически, она растёт в виде плотного или мягкого узла, с чёткими границами, с чёткими границами, потому что это опухоль доброкачественная, то есть она растёт.
54: Пассивно сдавливая окружающие ткани с формированием псевдокапсулы. Микроскопически эта опухоль напоминает зрелую фиброзную ткань, то есть очень много в ней коллагеновых волокон и вот таких вот клеток с вытянутыми ядрами. Вот по
55: Смотрите, вот мы видим опухолевый узел с вами он имеет чёткие границы. Вот чёткая граница роста, никакая не звёздочка здесь, да, а кружочек мы видим с вами, что вот это все оксифильное, розовое, это все коллаген в большом
56: Количестве. И вот такие вот есть клетки с вытянутыми ядрами по типу фиброцитов фибробластов. То есть действительно похоже на обычную фиброзную ткань. Другой опухолью из этой же группы является фиброматоз десмоидного типа
57: Или агрессивный фиброматоз то, что раньше и в учебниках у вас в старых до сих пор называется термином десмоид, значит, это промежуточный по своим, по своему потенциалу процесс, то есть что-то между доброкачественной и злокачественной опухолью с
58: Ренцировка миофибробластов, то есть клетки напоминают в нём миофибробласты и сохраняют некоторые молекулярные маркеры этих клеток. Значит, эта опухоль имеет инвазивный, местно деструирующий рост, то есть она не метастазирует, потому что она
59: Незлокачественная, но она обладает разъедающим Ростом, и поэтому у неё границы нечёткие. Считается, что эту опухоль не следует биопсированной. Любой тычок в неё, да какой-то или попытка частично.
60: Удаления только провоцирует её рост из за процессов образования воспалительных цитокинов, которые стимулируют эту опухоль к росту. Она считается гормонзависимой. В частности, она зависит от эстрогенов и прогестерона, поэтому она может возникать, например, у беременных женщин.
61: И, собственно, возникает она в самых разных локализациях есть так называемый абдоминальный десмоид в брюшной полости есть, может часто возникать конечностях плечевой пояс, то есть самые разные локализации.
62: В мягких тканях. Вот вы видите, здесь через кожу, собственно, этот узел просвечивает вот так вот макроскопически выглядит. Видите, что это опухоль серого цвета. Не сказать, что у неё прям самые чёткие границы роста. Здесь хорошо видно.
63: Гистологически, что опухоль растёт инвазивно, вы видите, она растёт в виде звёздочки, прорастая такими щупальцами, как будто в окружающей ткани. Но при этом она метастазы не даёт злокачественной, она не является гистологически. Вы видите опять все, что оксифильное, это
64: Обладание Пучков коллагеновых волокон и вот такие вытянутые ядра клеток миофибробластическая природы, следующая опухоль дерматофиброма, она же фиброзная гистиоцитома, значит, из названия понятно?
65: Что она растёт только в коже *** *** кожа. То есть она только в коже растёт, она нигде больше не встречается. Значит, это доброкачественная опухоль с дифференцировкой фибробластов, миофибробластов. И ещё в ней есть реактивные макрофаги, поэтому её называют
66: Цитома ещё, то есть гистиоциты, это есть макрофаги, да, не есть реактивные такие вот скопления макрофагов, значит, обычно она предпочитает не любую кожу, очень она любит дистальные отделы конечностей, особенно голени в этой области это 1 из самых частых
67: Доброкачественных опухолей, вот в виде такой вот папулы возвышающейся она выглядит, то есть она растёт в Дерме и покрыта сверху неизменённым чаще или немножко гиперплазированным эпидермисом. Значит, гистологически вы увидите, что опухоль представлена толстыми пучками.
68: Коллагеновых волокон, в которых располагаются клетки, которые напоминают фибробласты, а также многочисленные макрофаги и особые клетки тутона, о которых мы сейчас поговорим. Вот посмотрите, как выглядит образец. Так что тут переключило
69: Образец этой опухоли. Вот мы с вами видим эпидермис эпидермис, а вот опухоль находится вся в Дерме. То есть это дермальный узелок не самыми чёткими границами. Вот тут видно, что границы нечёткие. На
70: На большем увеличении мы с вами видим, здесь есть клетки вот с такими вытянутыми ядрами, наподобие фибробластов ми фибробластов. Есть клетки с более крупными ядрами, заметной цитоплазмой клетки по типу макрофагов какие-то. И вот
71: Есть такие вот характерные специфические клетки клетки тутона. Это клетки макрофагальной природы. Такие гигантские макрофаги, у которых ядра расположены на периферии в виде такого кольца, да, то есть вот таким вот кольцом не путайте с клетками
72: Лангханса, которые характерно, мы с вами обсуждали для гранулём некоторых, в том числе туберкулёзный, где ядра на периферии тоже находились, но на 1 полюсе клетки, формируя подкову. А здесь, собственно, по всей клетке, да, вот так.
73: Выглядит дерматофиброма, доброкачественная опухоль считается, что 1 из причин вероятной теории её образования считается, что это реактивная природа образования, то есть часто возникает дерматофиброма на какие-то травмы, на укусы членисто.
74: Многих в нижнюю конечность какой-нибудь Комар там кусает и потом может начать расти эта дерматофиброма, но тем не менее она все равно считается опухолью, потому что в ней описаны клональные мутационные перестройки фибросарком.
75: Очень неоднозначный такой вопрос, для студентов не всегда понятный, поэтому я постараюсь сейчас вам объяснить. Давайте сначала дадим определение. Значит, фибросаркома это злокачественная опухоль с Ростом веретеновидных клеток в виде
76: Характерного очень паттерна ёлочки или хребта селёдки. Вот такой вот орнамент паркета называется ёлочка, да, вот когда вот как ёлочка, вот так вот, да, все растёт. Вот 1 ёлочка, вот другая. И вот гистологически посмотрите, опухоль тоже, если присмотреться,
77: Видно, что имеет клетки. Расположены по типу ёлочки или ещё говорят, хребта, селёдки. То есть также у селёдки, кто видел, выглядит хребет, позвоночник. Значит, раньше фибросаркома, раньше, я имею ввиду, в 20 веке.
78: Когда её впервые описали, эта опухоль считалась очень частой. Вот любую опухоль, которая в микроскоп вот так выглядела, называли фибросаркома, но потом появилась иммуногистохимия, появились молекулярные методы и вот эти фибросаркомы
79: То есть оказалось, что не все опухоли, которые имеют вид ёлочки или хребта селёдки, являются вообще фибросаркомой. Оказывается, очень многие другие опухоли туда были ложно отнесены, и благодаря молекулярным методам смогли разобраться, что это какие
80: Какие-то другие разные саркомы, но не фибросаркома. И поэтому сегодня фибросаркома считается диагнозом исключения. Когда сделали иммуногистохимию, сделали молекулярные методы и исключили маркеры всех других дифференцировок. То есть исключили, что это, например, адипоцит.
81: Тарная опухоль. Исключили синовиальную саркому, исключили разные другие опухоли, которые могут иметь похожий характер роста. Ну и вот когда все исключили, вот эта опухоль и остаётся, значит, фибросаркома любит расти в костях. Ну это
82: Чрезвычайно редкая опухоль в яичниках описана и в мягких тканях. Значит, давайте теперь обсудим то, что встречается все-таки часто. Значит, часто все мы имеем дело с липомами. Их ещё называют в простонародье жировик.
83: Доброкачественная опухоль с дифференцировкой белых адипоцитов липома раз доброкачественно нарастёт над поверхностной фасцией тела то, что я говорил вам уже, то есть, как правило, это подкожная жировая клетчатка, особенно область головы и шеи, спины очень там липома.
84: Вы их все вот, собственно, у каких-то взрослых пациентов видели. Для детей эта опухоль не очень характерна. Значит вот такая такие чёткие у неё границы роста на разрезе, она напоминает жировую ткань, просто такие вот белые в ней перемычки.
85: Септы, да, фиброзные. Все это может быть, если липома растёт в мышцах скелетных, она может их атрофировать и называется межмышечная липома. Вот мы видим, как среди мышечных поперечно полосатых волокон растёт эта опухоль её клетки, поскольку она доброкачественная.
86: Высокодифференцированная. Её клетки напоминают обычные белые адипоциты, и вы их, собственно, практически никак не отличите от обычной белой жировой ткани. Это можно отличить, только зная, что мы имеем дело с опухолью на самом деле. Хотя я сказал
87: Что липома это доброкачественная опухоль. Помните, что все относительно. И если липома вырастет в каком-то месте, где она может навредить человеку по своей локализации, её можно будет считать злокачественной. Вот, например, этот человек погиб.
88: К сожалению, ничего никак его не смогли спасти, потому что вот здесь, в области желудочков мозга, выросла у него абсолютно доброкачественная липома, но поскольку она сдавливала там нервные центры, собственно, она привела к гибели па.
89: То есть по локализации в данном случае она является злокачественной липосаркома липосаркома. Это злокачественная опухоль с дифференцировкой, с жировой адипоцита ной дифференцировкой, то есть в ней содержится в каком-то количестве.
90: Жир да, липиды, значит, чаще всего липосаркома растёт в забрюшинной клетчатке, а также в мягких тканях бедра. Это такие характерные для неё локализации. Видите, что опухоль пёстрая достаточно, да, с какими-то вторичными уже изменениями.
91: И считается, что есть разные виды липосаркомы, вот в высокодифференцированной липосаркоме, в ней, собственно жира очень много клетки похожи на нормальные, более менее дипоциту в низкодифференцированных в плеоморфных липосаркома, там
92: Уже жира очень мало. То есть, чем ниже дифференцировка, тем меньше липидов будет в опухоли, оно и логично могут встречаться вот такие вот клетки в липосаркома диагностические, которые называются липобласты, у которых цитоплазма по типу пивной пены.
93: Вот такое вот полиморфное ядро в центре. И вот здесь такие вот капли липидов. Я вам напоминаю, что когда гистологический препарат готовят, его проводят по спиртам, все липиды уходят в спирт, и мы поэтому с вами видим оптические пустоты в препарате. Ну вот.
94: В качестве примера посмотрите, вот это высокодифференцированная липосаркома с благоприятным относительно течением для пациентов. Видите клетки, напоминающие белые адипоциты? Ну вот таких вот полиморфных, конечно, клеток быть в нормальной жировой ткани не должно. А вот это
95: Аморфная липосаркома. Вы видите здесь липобласты, видите, что жира здесь уже очень мало. То есть вот эти вот клетки, не скажешь вообще, что они липосаркомы какие-то, да, но тем не менее, вот эти капли липидов, они нам
96: Собственно, наводит на мысль о том, что это все-таки липосаркома, хотя и вот такая низкодифференцированная.
97: Ли миома лимома это доброкачественная опухоль с гладкомышечной дифференцировкой. Вы с ней будете очень часто сталкиваться в своей практике, особенно если будете акушерами, гинекологами, потому что её любимый любимая локализация роста это матка также
98: Она Реже растёт в половых органах жкт, как правило, это вот здесь разрезали напополам. Да, это серый узел с чёткими довольно границами, значит, гистологически представлен пучками веретино видных клеток с сигарообразными ядрами. То есть так,
99: Клетки как выглядит, как будто это гладкие миоциты, нормальные гладкомышечные клетки, напоминает их, ну, лимома, хотя доброкачественная опухоль из за того, что узлы растут очень быстро, лишаются питания, лишаются кровоснабжения, в них могут происходить вторич.
100: Изменения, такие как ишемические некрозы, которые потом заживают через фиброз гиалиноз. И вот мы с вами видим, как в этой опухоли пучки опухолевых клеток идут в разных направлениях. Это отражает её тканевой атипизм пучки в разных направлениях.
101: Абсолютно гистологически мы видим вот такие вот вытянутые клетки, окружённые оксифильной цитоплазмой, то есть это вот те самые сигарообразные ядра как в нормальной гладкомышечной ткани, так и в lemium.
102: Саркома, лими саркома. Это, соответственно, злокачественная опухоль с гладкомышечной дифференцировкой. Для неё характерно уже все, что характерно для злокачественных опухолей полиморфизм, способность к вторичным изменениям и быстрый рост и
103: Метастазы, да, и гистологически мы с вами здесь видим вот такие вот полиморфные страшные ядра клеток. Обычно в ломиком много митозов, что отличает её от лимиом. Ну и вот здесь мы
104: Видим, как она в кишке, эта опухоль растёт и уже распадается. То есть вот так и, пожалуйста, не забывайте. Вот иногда женщины спрашивают, вот в матке у них такое вырастет, они спрашивают, а может ли это стать лимиом 90
105: 9 запятая 9%, что нет, потому что доброкачественные мезенхимальные опухоли, как правило, навсегда остаются доброкачественными и злокачественными не становятся. Как правило, это так, хотя и не всегда. А вот
106: Реальные опухоли, мы с вами уже говорили, обладают потенциалом к малигнизации рабдомиома крайне редкая опухоль. Очень быстро о ней скажу. Дифференци доброкачественная опухоль с дифференцировкой, поперечно полосатых мышечных волокон. То есть вы видите, что строит она вот такие полигональные
107: Полигональные клетки волокна с ядрами на периферии, то есть напоминающие, по сути, напоминающие, по сути, поперечно полосатые скелетные мышечные волокна цитоплазма, зернистая, что говорит о том, что там исчерч.
108: Какая-то сохраняется. И вот вас часто спрашиваешь, а где растёт рабдомиома? Вы все говорите, ну в скелетных мышцах, там же скелетная мышечная ткань. Ну это ошибка. Дело в том, что рабдомиома растёт не из туловищных миотомов, то есть из туловищных
109: Атомов развиваются как раз скелетные мышцы равда миома, она, в общем то, растёт из другого немножко эмбрионального источника, поэтому у неё она в скелетных мышцах не растёт, она очень любит расти в окологлоточном пространстве, в полости рта.
110: Где-нибудь там, в языке, например, в щеке, в Губе, любит расти во влагалище и является редкой опухолью сердца, ассоциированной с некоторыми генетическими синдромами, например, с туберозным склерозом. Значит,
111: Собственно, для неё также характерна вот такая вот эта 1 клетка, для неё характерна вакуумизация, цитоплазмы и часть цитоплазмы соединена с мембраной в виде таких вот клеток паучков, вот эта вот клетка паучок, так называемая
112: Рабдомиосаркома. На самом деле это не 1 опухоль рабдомиосаркома, то есть это злокачественная такая опухоль с дифференцировкой поперечно полосатых мышц это не 1 опухоль, a4 разных морфологических варианта опухоли, которые отличаются возрастом. То есть 1 вариант
113: Чаще в каком-то 1 возрасте, другой в другом локализации морфологии течением. Поскольку у нас с вами студенческий курс, мы с вами не будем на 3 курсе разбирать варианты рабдомиосарком. Значит, вам надо принципиально понимать, что рабдомиосаркома это самая частая
114: Тканная опухоль детей и подростков. То есть вот из всех опухолей, мягких тканей радамеса, кома у детей встречается чаще других. По статистике, очень она любит расти в области головы и шеи, особенно в области орбиты, любит генитально уретральную
115: Ласть может, например, расти во влагалище вот как раз для влагалища характерна так называемая батреи, эмбриональная рабдомиосаркома, ботриоидная, значит, ботиа это там по-гречески виноград, значит, она растёт в виде вот таких вот
116: Виноградных Пузырьков вываливается из влагалища. Вот так она может выглядеть гистологически. Эмбриональная рабдомиосаркома относится к мелко круглоклеточными опухолям. Вот такие клетки с небольшим объёмом цитоплазмы и мелкими
117: Круглыми, базофильными, синими такими ядрами. Да и, собственно, здесь вот диагноз без иммуногистохимии поставить невозможно. И вот вообще это целая группа. Кому интересно в учебнике почитайте, есть такая группа опухолей детских называется мелко круглоклеточные
118: Опухоли ещё называют опухоли из мелких Синих клеток. И вот к этой группе опухоли относятся самые разные. Вообще опухоли, в том числе эмбриональная рабдомиосаркома. И вот, чтобы отличить 1 от другой, приходится, конечно, применять вот то, что-то, о чем я в начале лекции говорил, иммун.
119: Гистохимию, молекулярные какие-то методы, то есть сопоставлять с клиническими данными. Вот так вот мы идём к диагнозу гемангиомы. Ну гемангиомы это группа доброкачественных мезангиальных опухолей с васкулярной дифференцировкой, то ест
120: По-русски это те опухоли, которые строят кровеносные сосуды, то есть они состоят из множества разных кровеносных сосудов, опухолевых, конечно. Ну тут, конечно, очень частая ваша ошибка. На экзамене вам попадаются гемангиомы, вы начинаете про гемо.
121: Рассказывает. То есть вам попадается вопрос гемангиомы, а вы рассказываете почему-то про лейкозы и лимфомы? Конечно, это ошибка, причём такая на двоечку она сразу тянет. Поэтому, пожалуйста, не попадайтесь, говоря о
122: Биомах, мы говорим о сосудистых опухолях, то есть которые не из клеток, которые в сосудах плавают, растут, а из, собственно, из клеток, которые формируют эти сосуды. Значит, хотя опухоли доброкачественные, у них есть опасные локализации, такие как головной мозг и печень.
123: Опасны они кровотечением. Вот, например, человек может получить удар в живот, например, занимаясь контактными видами спорта, если у него гемангиома в печени, узел может лопнуть и дать смертельное летальное кровотечение, хотя опухоли гемангиомы доброкачественны.
124: Для них характерен инфильтративный рост, нередко без всякой капсулы, поэтому их довольно сложно вообще радикально удалить. Вы должны понимать, и они часто рецидивируют. Значит, поскольку они состоят из сосудов, в которых течёт кровь,
125: Макроскопические это такие красные, розовые, синюшные узлы микроскопические, я уже сказал, сосуды кровеносные различного калибра. Значит, современная классификация гемангиом очень сложная, насчитывает огромное количество вариантов. Поэтому мы, конечно, с вами
126: Её разбирать не будем на 3 курсе. Это нужно, только если вы будете профильно этими вопросами заниматься по окончанию вуза. Поэтому я с вами обсужу только самые частые, которые мы можем встретить. Гемангиомы, которые надо знать. Вот обычным врачам, собственно,
127: Кто этим вопросом профильно не занимается. Значит, инфантильная или клубничная. Её ещё раньше. Это старое название называли гемангиома кожи, значит, клубничная, потому что такой вот цвет у неё клубничный. Посмотрите, значит, это опухоль детей.
128: Особенно новорождённых. Она очень частая. Посмотрите 1 на 200 новорождённых. Может быть, у кого-то из вас она в детстве была чаще, она возникает в области головы и шеи, хотя, может и в других локализациях быть. Появляется она не сразу. То есть ребёнок с ней не рождается, она появляется в 1
129: Несколько недель жизни и проходит 3 фазы. Сначала она растёт, потом она стабилизируется и не растёт, и потом она инволюцию уходит, то есть уменьшается в размерах и вообще сама исчезает. К 5 8 годам наступает её регресс, но бывает, она очень крупная бывае.
130: Она из за этого не регрессирует, и тогда хирургии ей начинают заниматься. Сегодня есть разные методы её лечения, в том числе даже не хирургические, с помощью препаратов, сужающих кровеносные сосуды, то есть уже есть множество способов её лечения.
131: Значит, по своему морфологическому строению она является капиллярной гемангиомой, то есть она морфологически состоит из большого количества капилляров. Вот мы с вами видим кожу, вот это эпидермис, вот это ***, и мы с вами видим в
132: Дерме. Вот такой вот узел, да, состоящий из большого количества новообразованных кровеносных сосудов, типа капилляров расширенных, да, то есть вот мы с вами видим, они все забиты эритроцитами. Вишнёвая
133: Гемангиома, так она и называется по современному. Сегодня в классификации воз, она называется cherry гемангиома, то есть вишнёвая. Вот, наверное, у многих из вас есть такие пятнышки, иногда они возвышаются над поверхностью кожи. Так называются папулы. То есть, есть пятна есть па,
134: Вишнёвого такого цвета, кто-то их называет розовыми родинками. Ну это, конечно, вишнёвые гемангиомы, взрослые пациенты средних лет. Микроскопически, вы видите, она опять же является капиллярной, построена из множества капилляров.
135: Заполненных кровью. Кавернозная гемангиома кавернозная. Почему она так называется? Потому что в ней сосуды трансформированы, они расширены с формированием таких полостей или пещеры. То есть ковёрна это пещера. То есть сосуды видны вообще.
136: Макроскопически в этой опухоли, то есть кавернозные опухоли на разрезе. Макроскопически уже видно, что они губчатого такого вида, да, могут тромбы формироваться в этих сосудах. И посмотрите то, о чем я говорил, она растёт инфильтративно, у неё нечёткий
137: Абсолютно рост, то есть, хотя она доброкачественная. И вот она очень характерная, кавернозная гемангиома такая для печени, хотя встречается и в других внутренних органах, в кишке тоже может встречаться. И вот то, о чем я говорил, что любая травма при
138: Опухоли. Возможно, из неё смертельное кровотечение, хотя она доброкачественная. Из злокачественных васкулярных опухолей. Мы с вами должны знать саркому капоши, ангиосаркому капоши. Значит, она относится к
139: Видно клеточным саркомам, потому что в ней много веретино видных опухолевых клеток. А ещё в ней есть такие щелевидные сосуды, поэтому она является сосудистой опухолью. Сегодня мы знаем, что эта опухоль возникает не сама по себе, а из за инфицирования вирусом герпеса 8.
140: Типа, то есть вирус герпеса 8 типа попадает в ткани, инфицирует их и развивается эта опухоль. И описано 2 основных варианта ангиосаркомы капоши, отличающиеся по своему течению. Значит, мы встреча
141: Обычно в европе встречаются с классической спорадической саркомой капоши ей обычно болеют пожилые мужчины, итальянцы старше 60 лет, и она проходит своей эволюции 3 стадии сначала на коже появляется багровое пятно, потом оно
142: Увеличивается, становится бляшкой, потом оно становится узлом. И вот так вот это на голени выглядит. Посмотрите, вот тут ещё пятна, а тут уже узлы и бляшки, значит, у неё доброкачественное течение, то есть она является злокачественной.
143: Но течение, даже лучше сказать, недоброкачественное, индолентная, то есть это опухоль, которая, да, она злокачественная, но она так медленно растёт, так медленно развивается, что вот этот мужчина, шестидесятилетний, скорее всего, умрёт от инфаркта миокарда или ещё от какой-то
144: Причины смерти не опухолевой, чем от этой опухоли. То есть она не успеет дать никакие метастазы. Он умрёт гораздо, гораздо раньше от какой-то другой причины. А вот спид ассоциированная саркома капоши это саркома капоши, где
145: Герпеса 8 типа соединяется, объединяет свои усилия с вирусом иммунодефицита человека с вич. И вот герпес 8 типа с вич объединяются и вызывают более тяжёлое течение этой опухоли. Здесь уже болеют молодые проце.
146: Носит генерализованный характер, то есть он не только на коже возникает, он поражает внутренние органы, поражает область головы и шеи характерная вот эта опухоль на коже лица в глотке возникает задней, в твёрдом небе, значит, и, конечно, быстро даёт.
147: Метастазы и убивает пациента. Вот мы гистологически в саркоме капоши видим с вами вот эти вот такие красные участки, это щелевидные сосуды, то есть красные участки, это эритроциты, которые заполняют эти щелевидные сосуды. А вот
148: Клетки, опухоли веретеновидные, да, она веретино, видно, клеточная. Ну вот материал сотрудников нашей кафедры, собственно, с аутопсии. Вы видите, что здесь, в бронхе, вот у вич инфицированного
149: Саркома, капоши. Ну, метастаз уже сосуды не забываем. Бывают не только кровеносные, бывают ещё лимфатические. Вот такая лимфангиома есть. Опухоль лимфангиома, это, ну, тоже семейство опухолей, конечно.
150: Чаще всего страдают дети, есть врождённые лимфангиомы, когда человек, с ними рождаются и молодые взрослые, значит, лимфангиомы условно делятся на поверхностные, глубокие, поверхностные, чаще поражают кожу конечностей. Вот так вот выглядят мы видим эпидермис.
151: И под кожей мы видим вот такие вот расширенные сосуды, но они не кровью заполнены, они просто вот пустые, потому что в них на самом деле лимфа находится и можно иммуногистохимически доказать, потому что существуют особые маркеры на эндотелии лимфатических сосудов, которые
152: Позволяют отличить от кровеносных. Глубокие лимфангиомы по строению, являются кавернозными, то есть расширенными полостями типа Кист. Такими они растут в Глубоких мягких тканях и внутренних органах. И вот, например, мы здесь с вами видим тонкую кишку
153: Вот это ворсины тонкой кишки и внутри Ворсин. Такие огромные лимфатические сосуды расширенные. Да, это вот как раз лимфангиома выросла вот здесь лимфангиома, собственно лица.
154: Тут непонятно, она из мягких тканей или из нижней челюсти выросла. В общем, вот такое вот. Может быть, такие тяжёлые пациенты для оперативных вмешательств. И мы, заканчивая, закончили с вами мягкотканные опухоли. Теперь мы из мезохимиков, ы. Обсудить.
155: Ещё опухоли Костей, хрящей костно хрящевые опухоли. Значит, во первых, они не они, во первых, не частые. Эти опухоли гораздо чаще встречаются метастазы в Кости, то есть вторичные очаги, то есть опухоли бывают первичные, бывают метастатические. Вот в костях чаще встречаются ме,
156: Статические опухоли, когда туда прилетают метастазы каких-то других опухолей, надо, конечно, их огромное количество, этих опухолей мы должны знать с вами только самые частые. Значит, самое частое, доброкачественное это остеохондрома, самое частое.
157: Злокачественная остеосаркома. Сейчас мы и поговорим. Значит, остеохондрома это опухоль доброкачественная, с костно хрящевой дифференцировкой, а точнее вообще с хрящевой дифференцировкой, растёт из метафизов. Напоминаю вам, что вот трубчатая кость имеет
158: Головку. Эпифиз имеет тело. Такое диафиз имеет промежуточную часть. Собственно метафиз. Вот этот метафиз содержит эпифизарную пластинку роста, за счёт которой кость растёт собственно, в длину. И вот остеохондроз,
159: Поскольку она растёт из метафизов, она может возникать у людей только до 25 лет, потому что до 25 лет ещё вот этот метафиз вообще существует. То есть существует в нём вот эта эпифизарная пластинка роста, которая не заросла. Поэтому это детская опухоль, рост.
160: Начинается в детстве. Клиника появляется в подростковом возрасте, потому что растёт она очень медленно, сдавливая нервы. Возникают, боли там разные, да, особенно эта опухоль любит поражать Кости, формирующие коленный сустав, но могут быть и в других локализациях, например, на
161: Рёбрах даже представлена она вот это вот все и есть опухоль, она представлена вот таким вот костным выростом, который покрыт шляпкой из гиалинового хряща, опухолевого хряща, конечно. То есть морфологически её называют опухоль грипп, то есть она
162: Напоминает гриб на широком основании и шляпка представлена галиновым хрящом. Очень редко такое бывает, но бывает малигнизация. И вот из этого хряща бывает, растёт хондросаркома, злокачественная хрящевая опухоль, но это бывает все-таки редко, поэтому
163: Хондромы все равно из за этого риска, из за их местного влияния на организм их, конечно, подвергают эксцизии, то есть их удаляют. Вот гистологически мы видим вот эта шляпка, представленная, в общем то, изогенных группами хрящевой ткани. То есть вы помните, что хрящевые клетки лежат таким
164: Группами и огенными. А вот это вот уже ниже кость мы с вами видим вот это вот астион в центре гаверсов канал. То есть вот это вот уже костные структуры такие более оксифильные, другая хрящевая опухоль, не частая это
165: Хондрома, она обычно растёт в губчатом веществе мелких Костей. Чаще всего это кисти и стопы. И вот мы с вами видим здесь вот опухоль. Соответственно, значит, гистологически вы видите, что опухоль
166: Пытается быть она доброкачественная, она пытается быть похожа на нормальную хрящевую ткань и образует изогенные группы из хондроцитов опухолевых. То есть вот такие клетки, они лежат в лакунах, вот эти пространства пустые, это лакуны, клетка имеет светло.
167: Цитоплазму. Такие вот круглые мономорфные ядра, остиомиелит костная опухоль, она растёт всегда на поверхности Кости, на поверхности Кости. Причём это обычно плоские Кости. Какие
168: Это чаще всего Кости лицевого отдела черепа. Значит, обычно в среднем возрасте она возникает, и вы знаете, что у Кости есть снаружи такое вот под надкостницей идёт сначала компактное вещество, потом глубже.
169: Идёт губчатое вещество, которое, как губка, где костный мозг находится. Так вот, собственно, астиона это опухоль компактного вещества. То есть она строит структуры, напоминающие компактное вещество Кости. Компактное вещество Кости состоит из Астионов всяких, да, вот мы асти.
170: Он с вами видим в центре гаверсов канал. Вот ещё 1 астион в центре гаверсов канал. То есть вот так вот выглядит эта астиона. Доброкачественная опухоль, злокачественная, самая частая злокачественная костная опухоль. Это остеосаркома, это высоко
171: Качественная опухоль, которая по определению продуцирует костное вещество. То есть в определении, смотрите, не заложено, что она растёт в костях. То есть, когда вы говорите на экзамене остеосаркома, это злокачественная опухоль Костей, это неправильно, потому что остеосаркома
172: Я уже сказал, может, хоть в молочной железе вырасти, потому что мезенхима она вездесущая её клетки повсюду, поэтому грамотнее сказать, что остеосаркома это высоко злокачественная опухоль, продуцирующая костное вещество остеоид, да, она чаще растёт действительно в костях значит опухоль.
173: С бимодальным возрастным распределением. У неё есть 2 пика. 1 пик это пациенты 10, 20 лет, дети с характерными мутациями. Ну и, собственно, пациенты есть старше 50 ещё лет. Ну вот вы на экзамене любите нам там
174: Всякое рассказывать, конечно, любите говорить, что вот там у детей, она чаще, потому что там это футболисты, мальчики, которым там по ногам бьют. Это на самом деле все вообще не доказано. То есть мы, конечно, должны с вами о мутациях думать, а не об ударах по ноге, значит,
175: Какие мутации? Мутации в генах эрби? Мы в начале лекции, в начале нашего курса лекций, когда канцерогенез с вами обсуждали, об этом Гене говорили в Гене п 53. Контакт с радиоизотопами. Помните, мы говорили, как там эти красильщицы там радиоактивные?
176: Фосфор Радий наносили на циферблат часов на часовом заводе, да, кисточку в рот макали, чтоб тонкая она была, и у них возникла остеосаркома нижней челюсти, да, то есть вот это вот то, что касается причин, значит, остеосаркома растёт из
177: Метафизов трубчатых Костей чаще опять коленный сустав, то есть легко запомнить самое частое доброкачественная опухоль остеохондрома и самая частая злокачественная опухоль остеосаркома обе растут из метафиза и обе растут в костях, формирующих коленный сустав.
178: Это самые частые локализации. Дальше образование начинает разрушать надкостницу, поэтому оно является болезненным, потому что надкостница иннервируется, возникают патологические переломы Костей. Напоминаю вам, что есть переломы обычные от нагрузки, да, какой-то чрезмерной
179: А есть патологические, когда человек ломает Кости от самых обычных движений, которые вообще не должны вызывать, собственно, никакого перелома. Ну, например, человек может чашку чая в руках держать и сломать себе Кости, например, формирующие лучезапястный сустав.
180: Под весом чашки или с поребрика ногой наступить на землю и сломать Кости, формирующие голеностопный сустав, то есть такие патологические переломы, когда Кости уже разрушены изначально чем-то, каким-то подпроцессом остеосаркома, очень агрессивна.
181: Для неё характерны ранние микрометастазы, то есть клетки очень быстро разлетаются по организму. Гематогенно любимые у неё метастазы. Это в лёгкие, в головной мозг. И поэтому на момент, когда пациент идёт на операцию, ещё могут даже не
182: Знать, что у него где-то уже есть эти микрометастазы, они называются микро, потому что только в микроскоп видно. Поэтому после опухоли её, когда удаляют опухоль, после этого всегда выполняется адьювантная химиотерапия. То есть всегда заливают химиопрепараты в пациента, что
183: Вот эти микрометастазы убить, иначе прогноз очень плохой. Вообще, это известное исследование в онкологии. Дело в том, что в шестидесятых, семидесятых годах остеосаркому лечили только хирургические, отрезали там ногу, например, и все. А потом пациенты умирали. То есть
184: Шанс выздороветь был вообще минимальный. Умирало там больше 70% после этой операции от метастазов. А потом уже появилась химиотерапия и выживаемость резко в несколько раз вообще выжила, выросла, да, то есть вот такой вот пример.
185: Значит, как выглядит остеосаркома? Ну вот мы видим кость, вот мы видим, что она начинала расти здесь, в костно мозговом канале, а вот она выросла наружу, сформировала так называемый мягкотканный компонент, разрушив, конечно, надкостницу, иначе бы она так не проросла.
186: Логически мы сказали, что тесаком должна продуцировать остеоид. Напоминаю вам, что остеоид это костное вещество, это органическое вещество Кости, которое в дальнейшем минерализируется. И вот оно формирует такие костные балки или костные трабекулы, которые вы на гистологии.
187: Изучали они вот из астероида состоят, а вокруг них вот это опухолевые клетки со страшными, всякими уродливыми полиморфными ядрами. Вот так эта опухоль, собственно, выглядит. Ну и существуют рентгенологические признаки.
188: Это опухоли, которые мы тоже обсуждаем. Опухоль может отслаивать надкостницу. То есть вот, вот вот шла, шла, шла надкостница, вдруг её вот так вот отслоил опухолевый рост, вот надкостница отслоилась, так называемый треугольник или козырёк кодмана сформировался.
189: Опухоль может также прорастать надкостницу с формированием мягкотканного компонента, раздражая надкостницу, заставляя её пролиферировать, и вот эти вот фрагменты опухоли костные спикулы, торчащие из опухоли во все стороны.
190: Вместе с реактивной реакцией надкостницы формирует так называемый солнечный протуберанец, ещё называют игольчатый периостит. Этот симптом тоже характерен для некоторых костных опухолей, в том числе остеосаркомы. То есть говорит о том, что опухоль растёт инвазивно. Итак,
191: Так, мы с вами продолжаем и сейчас поговорим о меланоцитарных опухолях. Значит, ну, прежде всего, давайте поговорим, что такое меланоциты, потому что, очевидно, меланоцитарные опухоли имеют к ним самое прямое отношение. Значит, я вам напоминаю, что
192: Меланоцит это такая вот отростчатая клетка, которая, собственно, в эмбриогенезе развивается из нервного гребня, то есть из структуры эктодермы, значит, где локализуются меланоциты, где они живут, они есть в эпидермисе кожи, понятно? И обеспечивают пигмент.
193: Кожи. Поэтому у нас с вами у всех разный оттенок тон кожи, сосудистая оболочка, глаза, в частности, в радужке, например, много меланоцитов, что придаёт определённый цвет глаз в Мозговых оболочках, в частности в мягкой паутинной содержи.
194: Меланоциты отдельные, и могут они встречаться вообще на самом деле в любых органах, потому что в ходе эмбриогенеза клетки нервного гребня мигрируют повсюду, и поэтому иногда меланоциты встречаются и в других органах. Отсюда следует, что меланома
195: Злокачественная опухоль меланоцитарного происхождения может вообще на самом деле в любом органе вырасти, а не только на коже. Значит, функция меланоцита. Конечно, это синтез Меланина, это происходит, этот процесс сложный, он происходит вот в таких вот пузырьках, которые называются меланосомы. Вот
196: Здесь видите, что пузырьки сначала не окрашены, потом они постепенно окрашиваются. Напоминаю вам, что Меланин это терази, огенный пигмент, который синтезируется из аминокислоты тирозина с помощью фермента тирозиназа, в частности. И вот в меланосомах это происходит.
197: Дальше меланоциты по своим отросткам отдают эти меланосомы соседним клеткам, соседним клеткам в эпидермисе это кератиноциты и кератиноциты прокрашиваются меланином, то есть меланоциты делают Меланин не для себя они делают.
198: Его вообще на самом деле для окружающих клеток зачем это делается? Меланин формирует защитный колпачок вокруг ядра кератиноцитах, рый, собственно, защищает меланоцит, защищает кератиноциты от ультрафиолетового.
199: Лучей, а именно ультрафиолетовые лучи. Мы, когда с вами канцерогенез обсуждали, они, собственно, являются физическим канцерогеном, провоцируют риск развития злокачественных опухолей. Вот Меланин этому препятствует, такой защитной ролью обладает, значит, у лиц разных
200: Раз вы знаете, что, например, азиаты негроиды, они более соответственно темнокожие, чем европеоиды, так вот у людей разных рас отличается не количество меланоцитов, их количество в среднем у всех одинаково.
201: Отличается количество и размер меланосом. То есть как сильно этот меланоцит вообще, как эффективно он работает. Вот в чем разница. Вот давайте посмотрим значит, какую ошибку вы часто совершаете. Вот эпидермис, вы думаете, что вот эти клетки с коричневой цитоплазмой, это Мелано.
202: На самом деле нет, это как раз кератиноциты, у которых над ядром колпачок из Меланина, а сами меланоциты пигмента в себе на самом деле не содержат, они его отдают окружающим клеткам и характерно для меланоцитов.
203: Такой характерный ободок просветления вокруг ядра, такой вот характерный ореол просветления, такой вот симптом яичницы, так называемый, вот так выглядят меланоциты и кератиноциты. Значит, мы сейчас с вами будем обсуждать разные пигментные образования.
204: Кожи. Сейчас мы начнём с доброкачественных, прежде чем о меланоме говорить, давайте введём условное обозначение. Вот это вот эпидермис, наружный слой кожи. Да, эпидермис это эпителий. Я вам напоминаю все, что под эпителием называется ***.
205: Кожи, *** кожи, значит ну и вот что мы тут видим. Значит вот такие темно окрашенные клетки это как раз меланоциты, в данном случае они их так нарисовали просто. А все остальные клетки это кератиноциты, значит, какие есть
206: Пигментное образование кожи. Ну, 1, с чем мы с вами все знакомы, это веснушки, веснушки, они же эфелиды, это не опухоли никакие эти веснушки. Значит, веснушка это ситуация, когда количество меланоцитов неизменно в эпидермисе
207: Просто синтезируется больше пигмента локально. То есть вот, вот эти меланоциты, вот их тут как было 2, так и есть 2. Они вдруг начинают синтезировать больше пигмента и отдавать соседним кератиноцитам. Ну, например, это происходит как реакция адаптации на повышенную инсоляцию.
208: Какую-то 2 образование, это лентиго лентиго, это ситуация, оно под буквой б обозначено, когда становится больше меланоцитов, то есть в эпидермисе возникает гиперплазия меланоцитов, не неоплазия.
209: Гиперплазия, то есть их становится здесь больше в количестве. И, соответственно, вот эти эпидермальные гребешки удлиняются, потому что больше клеток становится им, там не хватает места и на коже появляется характерное темно коричневое пятно.
210: Вы такие пятна, наверное, видели, вот эти старческие лентиго там на лице пятна, на ладонях у пожилых людей. Вот это лентиго, доброкачественно локализованная гиперплазия меланоцитов. Значит, дальше идут.
211: Невусы, невусы это уже доброкачественные опухоли. Мы о них дальше поговорим. Что это такое сейчас вот здесь. И вы их называете невусы родинками обычно в простонародье, да, значит, как мы можем их классифицировать?
212: Значит, когда клетки, составляющие невус, то есть вот эти меланоциты или невусные клетки, локализуются в зоне перехода эпидермиса в дерму, то есть в пограничной зоне такой небус называют пограничный или юнкцией. То есть когда
213: На границе эпидермиса и дермы лежат клетки, когда клетки лежат на границе эпидермиса и дермы. И уже в Дерме глубоко такой невус называется сложный. То есть клетки и там, и там есть, когда клетки лежат уже только в Дерме.
214: А в зоне эпидермиса клеток больше нет. Такой невус называется внутридермальный, внутридермальный. На самом деле это стадия эволюции, эволюции. Точнее, то есть сначала невус всегда носит пограничный характер, затем он становится сложным.
215: Тем пограничный компонент в инволюцию уходит, исчезает и остаётся только внутри дермальный. И вот так вот эти невусы, собственно, разделяются что же такое пигментный невус, о чем мы говорим пигментный или меланоформный невус это чаще приобретённая.
216: Доброкачественные опухоли из невусных клеток, то есть люди с ними не рождаются обычно, хотя есть так называемый врождённый невус. Обычно у людей эти, эти образования появляются. И вы знаете, что чем старше человек становится, тем у него эти
217: Этих образований становится больше со временем пик, в общем то в молодом подростковом возрасте, когда все кожу усыпает у кого-то больше, у кого-то меньше этими доброкачественными опухолями. Ещё раз вы их называете родинка. Ну пожалуйста, не нужно.
218: Вы же все-таки врачи будущие. Не нужно на экзамене использовать этот термин. Значит, вот мы сказали, состоит из невусных клеток, что такое невусная клетка? Невусная клетка. Это видоизменённый меланоцит, который мигрировал в дерму, то есть в норме. Меланоциты есть только в эпидермисе.
219: И тут они преодолевают базальную мембрану вследствие необходимо вследствие каких-то мутаций, каких-то изменений они попадают в дерму и там пролиферируют. И вот это вот, собственно, и составляет основу невуса, то есть невусные клетки. Ну вот собственно,
220: Давайте про них ещё поговорим. Значит, мы уже сказали, что появляются в детстве в молодом возрасте. Существует миф, что из этих родинок, из этих небусева могут, может расти меланома. На самом деле это просто фантастически редко происходит.
221: Риск того, что это произойдёт 1 на 200000, то есть вообще редко. То есть гораздо чаще меланома появляется просто на здоровом участке кожи, то есть где вообще ничего никогда не было. И вдруг неожиданно она появляется, эта злокачественная опухоль, то есть не из невуса, она растёт, и уж то
222: Точно, пожалуйста, не нужно про травмирование нам родинок рассказывать. Любимая вот эта история, которая в детстве всех, наверное, пугали, что родинку там сковырнёшь, поцарапаешь и из неё потом меланома вырастет. Это, конечно, чушь полная. То есть это абсолютно не доказано.
223: Даже более того, это доказано, что это не так, потому что были проведены соответствующие исследования. Значит, эволюция пигментного невуса такова. Сначала клетки невусные находятся в зоне между эпидермисом и
224: Дермой, то есть вот это вот эпидермис, да, а вот это ***. И вот в этой зоне возникают невусные клетки. Затем невус становится сложным. То есть мы видим, что невусные клетки есть как в зоне перехода, так уже и истина в Дерме, и
225: В дальнейшем вот этот юнкцией компонент в эволюцию уходит, и мы видим, что клетки остались только в Дерме. Это уже интрадермальный внутридермальный невус. Мы об этом на прошлом слайде уже детальнее говорили, поэтому вот юнкцией невус или пограничный он
226: Обычно на коже имеет вид пятна, а сложный и внутридермальные обычно возвышаются над поверхностью кожи, имеют вид папулы, значит, если невус не радикально удалить, он может рецидивировать, да, как и любая опухоль, то есть вырасти.
227: На том же месте это надо понимать. Значит вот что мы здесь с вами видим. Вот это пограничный национальный невус. Мы видим эпидермис, мы видим дерму. И вот в зоне перехода между вот, вот, вот это вот эпидермис, вот это переход эпидермиса в дерму.
228: Я вам показываю в зоне перехода вот такие вот гнезда сформировались из невусных клеток. Это пограничный нциональной невус, это сложный невус, потому что мы видим гнездо в зоне перехода эпидермиса в дерму. Вот оно, гнездо. И здесь мы
229: Видим в Дерме тоже невусные клетки. А вот это вот эпидермис. Видите, как он меланином тут нагружен. Поэтому все это коричневое такое. А вот это уже стареющий внутридермальный пигментный невус. Мы видим эпидермис, а в Дерме и
230: И все невусные клетки локализуются в Дерме, да? А вот здесь, в зоне перехода, собственно, ничего нет. Вот это тоже считается дермальное гнездо. Далее поговорим, что такое диспластический невус. Его ещё называют атипический, не
231: Значит, это приобретённый невус, который имеет отдельный клинический, то есть внешний вид, да, и морфологические, то есть гистологические признаки атипии. Значит, многие этого термина очень боятся. Вот посмотрите, как
232: Он имеет признаки атипии, вот этот невус, вот он так выглядит на коже. Он, конечно, видно, что на обычную, обычный невус, на обычную родинку не похож, он какие-то имеет нечёткие границы, какую-то неравномерную пигментацию, да, и гистологически он
233: Тоже имеет свои признаки. И вот, собственно, из за того, что в клетках уже есть некоторая атипия в этом образовании, хотя оно считается доброкачественным. По классификации из за этого стали думать, что этот невос может быть предшественником меланомы.
234: То есть говорят же, что у опухоли есть какой-то предшественник. И вот, собственно, как раз в 20 веке был вот этот мощный спор дерматологический между профессором кларком и доктором.
235: Германом. И вот в ходе этого спора кларк утверждал, что диспластический невус это самостоятельное образование, которое иногда, которое в ряде ситуаций может быть предшественником меланомы, особенно если этих диспластических невус.
236: Много. А вот Акерман утверждал, что диспластического невуса вообще не существует, что это просто такой необычный вариант обычного, обычного, какого-нибудь там внутридермального или сложного невуса, пигментного, не типического.
237: А меланома возникает, собственно, Денова, то есть на пустом месте, да, со здорового места. Ну, собственно, кто из них прав на самом деле, так это до конца и не установлено. Это вопрос точек зрения, хотя исследования предпринимались разные, ну,
238: Есть у каждой точки зрения свои исследования, которые одни исследования подтверждают точку зрения 1 автора, другие другого. Сейчас я вам скажу такую консенсусную позицию, как вот сегодня в классификации воз это все обозначено, мы считаем
239: Пластический невус доброкачественным образованием, который по своей мутационной нагрузке, то есть по мутациям, которые есть в клетках этого образования, ближе к меланоме, чем к нормальному обычному невусу. Поэтому нужно понимать, что диспластический невус это
240: Ещё не меланома, конечно, но он должен вызывать опасения. Это образование, которое должно быть у человека удалённо, если оно есть, потому что существует риск, хоть и непонятно до конца, какой, что это образование может эволюционировать в меланому.
241: Поэтому тактика при обнаружении вот такого образования дерматологом, это удаление этого образования с последующим гистологическим исследованием. Дальше патолог вам скажет, это был обычный невус, это был диспластический или это уже вообще ранняя меланома какая-то что это
242: За клинические критерии атипии в меланомах и атипических небус х вот универсальное правило abcd и вы все должны его знать и пользоваться, значит, во первых, атипичные небус и меланомы, они обладают асимметрией, то есть если.
243: Вы захотите провести линию, разделяющую образование на 2 части. У вас это не получится. У вас получится 2 симметричные половины. Образование имеет нечёткие границы. Би. Это бодёр. Да, границы, нечёткие для атипичных невусов и меланом.
244: Характерен пёстрый цвет, яичница глазунья, когда в центре они какие-то тёмные по периферии, например, депигментированные, светлые. Диаметр, размер образования больше 6 миллиметров. Подозрительный и самый главный признак, особенно характерный для меланомы, это
245: Это рост, то есть что образование у вас растёт и меняется, не просто растёт, а по цвету, меняется по форме и так далее. И what существует такая методика называется дерматоскопия? Это методика, которую проводит врач дерматолог, специально обученный на этом
246: Смотрит ваши невусы и, собственно, определяет потенциал образования, вызывает оно у него вопросы или не вызывает. И, конечно, каждый человек должен вообще хотя бы раз в жизни эту дермато.
247: Копию сделать, чтобы понимать, что у него за образование, и дальше уже дерматолог скажет а надо ли дальше продолжать ходить на дерматоскопию, следить за какими-то образованиями, смотреть, меняются они или нет, и все подозрительные образования, конечно, должны.
248: Иссекаться потому и в последующем гистологически исследоваться. И вот здесь вот очень важно, чтоб вы поняли речь идёт именно о хирургическом иссечении. Речь не идёт об удалении всякими лазерами, жидким азотом и прочей ерундой нельзя удалять меланоцитарные опухоли.
249: Не хирургическим путём. На самом деле в большинстве случаев, потому что меланоцитарная опухоль до гистологического исследования, вы не можете быть уверены, что она доброкачественная или злокачественная, если вы меланому, например, случайно удалите каким-нибудь лазером, потом
250: Не надо удивляться, что появились метастазы, где-то ещё что-то, потому что вы это образование гистологически не исследовали. Да, и вот, собственно, такие случаи бывают. Вот, например, несколько лет назад у нас в городе был случай, молодая девушка, ей
251: Образование удалили лазером, собственно, а дальше у неё по всему организму разлетелись метастазы, меланомы, и все удивились родители удивились врачи. Откуда же у неё меланома то? Да у неё же откуда метастазы? У неё же нет меланомы. Потом, оказывается, она это образование удаляла.
252: Лазером. И вот, видимо, она меланому поверхностные отделы её сожгла, а она растёт как айсберг. Глубокие отделы она не уничтожила. И вот с этих Глубоких отделов, собственно, метастазирование и пошло. То есть вот это вы должны понимать. Вот мы все время о меланоме говорим
253: Что же это все-таки такое значит? Это не 1 опухоль, а несколько опухолей. Это семейство злокачественных опухолей меланоцитарного происхождения, пик заболеваемости 50 лет. Но бывают и детские меланомы, бывают мелономы молодых людей бывают в 20 лет, бывают в 30, вообще в любом возраст.
254: Ну, просто если статистику взять, то чаще всего после 50, конечно, значит, опухоль по современным представлениям, как правило, зарождается Денова, то есть на здоровой, абсолютно пустой коже, Реже из предсуществующего невуса диспластического.
255: Или обычного вообще чаще, конечно, она возникает на коже, но, может быть, на слизистых так называемая мукозальная мелонома бывает меланома хороидальная, сосудистой оболочки, глаза, а бывает вообще мукозальные мелономы в слизистых.
256: Внутренних органов самые страшные, потому что вы никогда там не узнаете, растёт у вас в кишке меланома или не растёт, пока у вас там метастазы повсюду не появятся уже. Значит, главный фактор риска для большинства меланом это ультрафиолет, ультрафиолетовые облучения. Я вас за
257: Заклинаю, что безопасной дозы загара не существует. В общем то, даже в рекомендациях воз это сказано, что нет безопасной дозы ультрафиолета. Если вы едете в какую-то тёплую страну, вы, конечно, должны наносить на кожу сп фильтр. И даже здесь вот в нашем
258: В обычном урале, да, собственно, в нашем, имею ввиду, уральской действительности, да, где у нас, почему? Сказал обычный? Потому что солнца у нас тут какого-то аномального кажется, что нет. Да, тем не менее, все равно сп фильтр должен быть у вас в телефонах.
259: В прогнозе погоды есть такой показатель. Называется уэф индекс. Если уэф индекс больше 3 3 и более, то это показание к нанесению солнцезащитного крема на открытые участки тела. Да, сейчас уже есть эти увлажняющие
260: Крема, которые, собственно, в своём составе содержат сп фильтр, да и ультрафиолет, считается как собственно основным фактором фотостарения кожи, так и основным фактором риска развития злокачественных опухолей кожи. Поэтому этот фактор должен быть устранён, этот
261: То, что это модифицируемый фактор риска, это то, что вы должны сделать. И, конечно, пожалуйста, не надо про всякие там травмирования невусов. Я вам уже говорил рассказывать нам ни от того, что вы там родинку сковырнёте, никакая меланома из неё не вырастет. Вот вам, макроскопиче.
262: Видите, что это опухоль с нечёткими границами, с разной пигментацией. Где-то она темнее, где-то светлее, где-то вообще до пигментирована. Она явно асимметричная, и она крупная. Больше 6 миллиметров я начал с того, что меланома это не 1.
263: Опухоль. Сегодня, сегодня мы знаем, что меланома это 9 разных по своему этиопатогенезу, течению, мутациям опухолей. Их лечат даже немножко по разному. Вот эта табличка, она вам, конечно, не для запоминания, мы не рассчитываем, что вы её выучите к экзамену. Просто я вам пока
264: Показывают, существует 9 путей патогенеза, развития, меланомы, и условно все пути делятся на меланомы, зависящие от ультрафиолета, и мелономы, где ультрафиолет либо не влияет на их развитие, либо не доказано, что влияет вот 2 самые частые мелономы, которые
265: Чаще всего у людей встречаются, они зависят от ультрафиолета, это поверхностно распространяющаяся меланома лентиго, малина, меланома мы об этих меланомах сегодня поговорим, а так вы видите, что здесь есть вообще разные абсолютно образования.
266: Природы меланома это опухоль, которая, как правило, растёт в 2 фазы роста. 1 фаза роста меланомы называется радиальная или горизонтальная, то есть когда меланома не вглубь растёт не вот сюда, в дерму, а растёт вдоль
267: Эпидермиса это рост в пределах эпидермиса и сосочкового слоя дермы, то есть самого поверхностного. Этот слой дермы, вот который между гребешками эпидермальными называется сосочковый. Вот когда мелонома тут растёт, называется это радиальный горизонтальный рост в эту фазу меланома.
268: Очень низкий риск того, что она даст метастазы, потому что она ещё не получила доступа к капиллярной сети. А вот дальше, если меланома начнёт расти вглубь и на поверхность, разрушая эпидермис, это называется вертикальная фаза роста здесь
269: Уже есть условия для метастазирования. Считается, что чем глубже меланома проросла, тем риск развития метастазов выше. Вот так выглядит инвазия в эпидермис. Вот это эпидермис, вот в эпидермисе вот такие вот клетки опухолевые.
270: Мы с вами видим вот здесь тоже мы видим гнезда опухолевые прямо в эпидермисе, при меланоме. Вот тут произошла Миграция пигментов в Роговой слой. Вот так это выглядит. Вот воспалительная реакция под опухолью. Да, мы знаем, что иммунная система любит
271: На опухоль реагировать метастазирование при меланоме, значит, меланому вообще называют королевой злокачественных опухолей. Да, почему её так называют? Потому что у неё очень особенные есть особенности метастазирования, во первых.
272: Она метастазирует и лимфогенно, и гематогенно, она вообще как хочет, метастазирует. Во вторых, для неё характерны отсроченные метастазы. То есть вы удалили пациенту меланому и думаете, что все хорошо прошло 5 лет, он там все уже хорошо прошло 10 лет, там свадьбу отме.
273: Ещё что-то, а потом, через 20 лет, бах и метастазы по всему организму просто потому, что какие-то клетки все-таки сохранились. И через 20 лет они вдруг решили, что пора и началось. То есть вот так вот она себя ведёт, эта опухоль.
274: Очень, очень страшная. Ну и конечно, пожалуйста, я вообще в начале стоило сказать, очень частая ошибка, которую мы слышим на экзаменах. Когда вы говорите, что меланома это рак кожи, напоминаю вам, что рак это злокачественная эпителиальная опухоль. Меланома, это меланоцитарная опухоль.
275: Это другая гистогенетическая группа вообще образований значит, метастазы при меланоме бывают, которые заметные, крупные, да какие-то бывают метастазы, вообще маленькие, из нескольких клеток, состоящие так называемые микрометастазы.
276: Их надо искать в регионарных лимфоузлах, поэтому при меланомах сегодня проводится биопсия регионарного лимфоузла, то есть вычисляется лимфоузел, который, в который дренируется лимфа от опухоли. Это делается с помощью специаль.
277: Радионуклеидных меток. И вот это бслу биопсия сигнального лимфоузла поставляет нам, морфологам, материал лимфатического узла. И вот чтоб найти вот эти несколько клеток меланомы, извините, это в лимфоузле практически невозможно сделать, поэтому он применяем
278: Иммуногистохимию. И вот здесь сделали иммуногистохимическую реакцию. Она покрасила клетку клетки, группу клеток, которые содержат, собственно, белки, характерные для меланоцитов, для меланомы. И вот таким образом, микро
279: Метастаз выявлен, да, это значительно повышает стадию пациента, стадию опухоли. Значит, на мы разберём с вами 2 основные меланомы, которые чаще всего встречаются, зависят от ультрафиолета, поверхностно распространяющаяся меланома. Она так называется.
280: Потому что начинается с фазы радиального роста и вот поверхностно растёт. Вот мы здесь видим опухолевые клетки есть в Дерме, есть в эпидермисе вот такие просветлениями окружённые. Это поверхностно распространяющаяся меланома в фазе радиального горизонтального рос
281: Значит, она возникает на коже с периодическим солярным повреждением. То есть это кожа, где солнце периодически попадает. Это конечности, это спина, это грудь, живот. Ну, живот редко очень. То есть вот такие локали.
282: Куда солнце? То есть, то нет, то закрыты они у вас, эти участки то открыты. Позже начинается фаза вертикального роста. Опухоль начинает вглубь расти. Понятно? Есть риск метастазов. Уже чаще всего в этой опухоли есть мутация бира, так назы,
283: Называемая сигнального пути бирав самая частая мутация ви 600. И и вот, собственно, существуют таргетные препараты сегодня против этой мутации. То есть если у пациента, то есть мы когда у пациента какая-то меланома, мы патологии
284: И должны выявить у него есть у него мутация бирав или нет, чтобы онколог понимал можно тут назначить таргетную терапию или нельзя другая меланома, тоже зависящая от ультрафиолета, это 2 путь патогенеза, меланомы, меланома, типа злокачественного.
285: Лентик или лентик, малина, меланома, она растёт в виде пятна, как правило, в зонах с высоким солярным повреждением, то есть туда, где солнце падает постоянно. Это, как правило, лицо. И это, как правило, пожилые пациенты. В этой опухоли чаще всего нет Мута.
286: Beer, там есть другие мутации, поэтому здесь вот ингибиторы бирав, вот они здесь не работают, у этих пациентов, как правило. Ну и вам ещё нужно знать, конечно, что такое Узловая меланома, а вот она в виде узла такого на коже растёт, значит, это особая
287: Форма роста меланомы 01.02 типов, то есть как поверхностно распространяющаяся, так и типа злокачественного лентиго. Вот те 2 мелономы, что мы сейчас до этого рассмотрели, могут начать расти узловым типом, да, то есть это вот особый такой вариант роста для меланомы 1.
288: 2 путей патогенеза, она начинается сразу с вертикального роста. То есть сразу вот здесь видно, как клетки растут вертикально. Она обычно очень глубоко прорастает и быстро даёт метастазы. Вот такая вот агрессивная, значит,
289: Когда удаляют меланому, то есть как лечат меланому, её удаляют, проводят эксцизию, эксцизию опухоли, то есть меланома иссекается дальше проводится оценка глубины, инвазии, меланомы по бреслоу кто это делает? Это делает патолог.
290: Anatol то есть вот эта удалённая меланома попадает к патологоанатому, к нам мы сначала гистологически её смотрим, вообще решаем, там есть меланома или нет, может, что-то другое там удалили, и если это меланома, мы проводим оценку глубины инва.
291: Опухоли по шкале бреслоу. Это необходимо для того, чтобы определить стадию по системе тинэм. Значит вот мы видим, что можно с помощью линейки гистологически
292: Видели, на микроскопах у нас есть линеечки такие, да, кто видел в учебных комнатах. Можете посмотреть. Вот с помощью линейки препарата водителя можно вообще померить или с помощью окуляр микрометра можно померить глубину инвазии, опухоли, да?
293: Да, то есть как она глубоко прорастает, измерение производится от зернистого слоя эпидермиса и измеряется. И вы видите, что в зависимости от глубины инвазии по бреслоу существует разный пятилетний пятилетний шанс выживаемости, то есть
294: Опухоли с инвазией, там 0 8 миллиметра меньше 1 миллиметра. То есть, да, выживаемость, посмотрите, близится к 100 процентам. То есть 100% пациентов практически через 5 лет после начала роста опухоли остаются живы, если её
295: Удалить. А вот посмотрите, опухоли с глубиной инвазии больше 4 миллиметров. Шанс того, что через 5 лет они будут живы. Эти пациенты вот такой вообще небольшой. Сравнительно, конечно, вы должны понимать, что меланома это та опухоль, которую надо хирургические ить
296: И, собственно, это такой основной метод лечения. Химиотерапия. Таргетная терапия, конечно, существует, но это не панацея, хотя сейчас появляются очень перспективные лекарственные препараты. Тем не менее, лучше с меланомой разбираться на ранних стадиях. Для этого, конечно,
297: Вы должны ваших пациентов и себя лично прежде всего ориентировать на дерматоскопию, идти к дерматологу, смотреть все эти образования. Сразу вам скажу, что хорошая дерматоскопия это не когда там за 5 минут у вас все родинки посмотрели, хорошая дерматоскопия длится.
298: Длительно не менее получаса. Обычно, когда все образования ещё и фотографируются, создаётся фотобаза этих образований и в дальнейшем можно в динамике смотреть, когда вы в следующий раз придёте к этому врачу, можно смотреть, как
299: Эти образования меняются вообще, да, то есть вот так это проводится вообще дерматоскопия. Довольно точная методика, значит, существует беспигментная меланома, у которой, соответственно, Меланина нет, вы можете вообще не подумать, что это меланома. Вот
300: На кончике носа выросло, да, можно с базалиомой перепутать, с другим каким-нибудь злокачественной опухолью кожи или с доброкачественной гистологически вы видите, что вот они, опухолевые клетки эпителиоидного строения, вот митозы, какие-то ядрышки, но при этом Меланина нет.
301: Здесь, конечно, нужно делать иммуногистохимию, чтобы доказать, что это точно меланома, например, а не рак какой-то эпителиальная, да, опухоль или не саркома какая-то. То есть нужно, конечно, делать иммуногистохимию, значит, иммуногистохимические маркеры, которые сегодня применяются, это
302: Милан, а который красит цитоплазму в коричневый цвет опухолевых клеток, да, то есть такая вот иммуногистохимия, аш эмби 45 белок с 100. Есть ещё всякие другие сегодня, но тем не менее, вот такие вот
303: Иммуногистохимические маркеры применяются, например, их можно применять для детекции метастазов. Например, у пациента находят какой-то метастаз, где-то, и надо понять, что это за опухоль, это метастаз эпителиальной опухоли, мезохила меланомы. То есть для этого
304: Конечно, применяют иммуногистохимию, определяют, что метастаз все-таки меланома вот так это делается. Ну, я вам говорил, что меланома не только на коже растёт. Вот посмотрите, прекрасный случай. Рост меланомы в сосудистой оболочке глаза, вот она гистологически растёт.
305: И здесь вот инвазия уже к зрительному нерву опухоль подрастает, вот она гистологически, вот такие вот эпителиоидные клетки характерны для меланомы, напоминающие клетки эпителия вот с такими вот, вот ядро, а в ядре такие крупные, лавандовые
306: Ядрышки такого лавандового сиреневого цвета, да, вот тут пигмент коричневый у вас есть к зачёту, к итоговому занятию. Препарат меланомы есть как меланома кожи, так и меланома хорода. И вы, конечно, там должны потренировать
307: Находить эти клетки опухолевые и искать пигмент. Вот пигмент в данном случае является доказательством меланоцитарной природы опухоли. Ну и вот это уже наш случай. Вот вы видите, толстая Кишка у пациента, вот крипты толстой кишки здесь вы видите
308: Рост опухоли по краю гистологически мы опять видим, что это какие-то петалии ные, клетки опухолевые с такими вот лавандовыми ядрышками крупными и депозиты Меланина коричневого, да, то есть это указална, меланома, меланома.
309: Слизистой оболочки в данном случае. Ну и что ещё по меланоме хотелось бы мне сказать, она очень коварная для неё у неё есть такая способность к регрессу, то есть меланома может взять на кожу у человека и регрессировать. И человек типа успокоился. Ну то есть
310: Например, например, вот какая-нибудь клиническая ситуация, какой-нибудь пожилой пациент условно, да, у него там на лице вырастает какое-нибудь образование, это меланома, он не знает, что это меланома к врачам не идёт. Вдруг это образование
311: Начинает уменьшаться, менять цвет, засыхать, грубо говоря, и исчезает постепенно у него, и он, довольный ходит потом, что все, все прошло, все хорошо, к врачу не пошёл, и хорошо, что не пошёл, думает, а на самом деле это просто
312: Опухоль, иммунная система с опухолью сама справилась, она её уничтожила, но иммунная система никогда полностью её не уничтожает. Все равно какое-то количество клеточек остаётся. И потом эти клетки становятся источником метастазирования. И потом такой пациент удивлённый.
313: И через 5 лет находит у себя метастазы. Вот это регресс меланомы, поэтому любое образование, даже если оно у вас исчезает само по себе, вы должны все равно обращаться к врачу и ваших пациентов на это ориентировать. Вот как выглядит регресс меланомы мы с вами видим здесь
314: Атрофичный эпидермис, у него нет уже вот этих эпидермальных Гребешков, которых мы видели здесь, мы видим пролиферацию фибробластов всяких реактивных. То есть тут рубец формируется вообще вот эти коричневые клетки, это не клетки меланомы, это меланофор. Есть макрофаги, которые наелись мела.
315: То здесь вообще опухолевых клеток сейчас нет. То есть здесь произошёл регресс, все опухолевые клетки ушли, разрушены лимфоцитами, эпидермис атрофировался, но все равно какие-то отдельные клеточки где-то там остались, их можно было бы поискать.
316: Возможно, в регионарных лимфоузлах, поэтому, конечно, дальше это становится все источником метастазирования. Ну вот это все, что по меланоме я хотел с вами обсудить.
317: Мы продолжаем с вами разговор об опухолях, и сейчас мы коротко с вами обсудим на студенческом уровне 3 курса основные сведения об опухолях нервной системы и так называемых Гермина клеточных опухолях. Это последняя группа опухолей, которая нам с вами
318: Осталось по гистогенетической классификации. Начнём мы с вами, с опухолей центральной нервной системы. Значит, напоминаю, что центральная нервная система это головной спинной мозг, они образованы нервной тканью.
319: Нервная ткань состоит из нейронов, да, и гораздо более многочисленных клеток глии. То есть вы знаете, что нейроны это не самый большая популяция клеток. В нервной системе больше всего встречаются там клетки глии, это поддерживающие клетки, которые
320: Обеспечивают питание нейронов, обеспечивают формирование нервных волокон, милини, ацию, да, то есть у них очень много разных функций. Так вот, чаще гораздо встречаются, кстати, глиальные опухоли. Так вот, опухоли центральной нервной системы
321: Встречаются чаще у детей, чем у взрослых по статистике, и они стоят у детей на 2 месте. На 1 месте. Мы с вами знаем. Стоят гемато лимфоидные опухоли, гемобластозы, на 2 месте стоят опухоли центральной нервной системы. Значит, они чаще случайны.
322: То есть не показан никакой фактор риска, из за которого они растут. То есть они возникают Денова. Но есть доказанный фактор. Это радиоактивное облучение в детстве. То есть, например, у ребёнка была какая-нибудь остеосаркома или ещё какая-то опухоль, его радиоактивно облучали с целью
323: Лечение опухоли, и у него вот это облучение, собственно, вызвало какие-то мутации в растущей нервной ткани, формирующейся, и потом, через годы у него развивается такая опухоль. Считается, что опухоли центральной нервной системы бывают первичные метаста.
324: То есть, когда метастаз прилетает в нервную ткань, в головной мозг, в частности, и вот первичные метастатические соотносятся как 1 к 1. То есть, если в костях мы с вами говорили, чаще возникают, например, метастатические опухоли в центральной нервной системе. Чаще всего
325: Таки и так, и так, и первичные, и метастатические соотносятся одинаково. Значит, бывают наследственные синдромы, например, там нейрофиброматоз, к примеру, да, при котором растут опухоли, чаще из за Нару.
326: Изначально генетики, значит, опухоли центральной нервной системы. Кто-то считает, что они все злокачественные по своему расположению. То есть я вам напоминаю, что злокачественная опухоль это значит. Имей опухоль, имеющая неблагоприятный клинический прогноз, которая может убить пациента. Так вот.
327: В черепной коробке очень тесно, и поэтому опухоли могут сдавливать там нормальные структуры нервной системы. И даже если опухоль из зрелых клеток состоит такая вот, казалось бы, доброкачественная из за того, что она находится вот там в черепной коробке, она
328: Сдавливает структуры мозга и может считаться злокачественной по расположению. Значит, если опухоль незрелая в центральной нервной системе, она может метастазировать только в пределах центральной нервной системы, то есть из головного мозга в спинной, как правило, это происходит.
329: Ликворной жидкости с током спинномозговой жидкости, то есть опухоли из головного мозга, могут с током ликвора попасть в спинной мозг за пределы центральной нервной системы. Опухоли не метастазируют благодаря наличию гематоэнцефалического барьера и не
330: Некоторых других причин. Значит, как обычно, пациент понимает, что у него есть опухоль головного мозга, какая-то клинические признаки. Во первых, опухоль, когда она становится достаточно большой, она сдавливает центры нервные, разрушает их.
331: Отсюда возникают нарушения чувствительности, какие-то порезы, параличи, то есть страдает двигательная сфера, опухоль может врастать в вещество мозга, раздражая, наоборот, не разрушая, раздражая какие-то зоны, провоцируя в них возбуждающие нервные импульсы.
332: Это проявляется галлюцинациями слуховыми, обонятельными, зрительными, разными другими. Опухоль может разрушать кровеносные сосуды, провоцируя кровоизлияние в головной мозг. Провоцируя отёк. Это может стать причиной смерти, да, при этих опухолях.
333: Опухоли могут сдавливать сосуды, вызывая ишемию ткани, провоцируя инфаркт, да, то есть ишемический некроз вещества головного мозга. Опухоли могут сдавливать пути оттока ликвора, вызывая так называемую обтурационную гидроцифалию, когда
334: Возникает увеличение давления ликвора в желудочковой системе мозга. Желудочки из за этого расширяются. Вы знаете, возникает атрофия коры мозга от давления. То есть мы с вами все уже обсуждали ранее. Ну и, конечно, изменяется состав ликвора при опухолях в частно
335: В ликворе становится больше белка, это можно померить. Клеток тоже. Количество там увеличивается в ликворе клеточность, цитоз ликвора растёт, но белка растёт больше в соотношении по отношению к клеткам, чем клеток.
336: Гистогенез, то есть происхождение опухолей центральной нервной системы. Ну вот давайте вспомним, кто такие астроциты, астроциты. Это клетки глии в головном мозге, которые вот как раз формируют гематоэнцефалический барьер и осуществляют поддержку нейронов. То есть передаю
337: Дают им разные там питательные и другие вещества, разные метаболиты, значит, опухоль, которая растёт и напоминает астроциты. То есть из предшественников астроцитов растёт, называется астроцитома. В том числе сюда относится самый злокачественный её вариант, полимор.
338: Глиобластома, мы это отдельно обсудим общее клетка предшественница нейронов. Такая есть, из неё растёт опухоль медулла бластома, которая обычно встречается в мозжечке, очень характерна для детей. Олигодендроциты это тоже
339: Лиальные клетки, которые формируют миелиновые волокна в центральной нервной системе, то есть миелинизируют нервные волокна. Увеличивая скорость проведения импульса. Из них растёт редкая достаточно опухоль олигодендроглиома. Эпендимоциты это тоже
340: Глиальные клетки, которые выстилают изнутри желудочки мозга. Из них может расти соответственно эпендимома. Очень редкая опухоль, и довольно частая опухоль минингиома растёт в Мозговых оболочках из мининга телиальных клеток. Соответственно, глиом.
341: Вот этим термином глиомы обозначают группу опухолей, которые растут из клеток глии. Это астроцитомы олигодендроглиомы. Пиндим, значит, начнём с астроцитом, потому что они самые частые морфологические клетки этой опухоли напоминают астроциты, чем
342: И иммуногистохимически содержат маркеры астроцитов. Значит, астроцитомы чаще встречаются у детей молодых взрослых. Считается, что пик этих опухолей 35 лет. Конечно, бывают там разные виды астроцитомы, каждый вид встречается в свой возрастной период.
343: Нам с вами так глубоко это знать не надо. Значит, клетки астроцитомы сначала довольно зрелые, как доброкачественные опухоли. В дальнейшем они диффузно прорастают ткань головного мозга и приобретают незрелые черты. То есть вот мы с вами говорили, что есть так понятие грейд,
344: Да, то есть степени дифференцировки есть g1 высокодифференцированная, есть g2 грей 2. Умеренно дифференцированная опухоль есть g3 низкодифференцированная. Вот астроцитомы тоже бывают. G1, g2 g3. И постепенно клетки могут накапливать мутации и
345: G1 может трансформироваться в g2, потом в g3. То есть вот так это здесь происходит. Значит, астроцитома может иметь уницентр ческие может иметь мультицентрические варианты роста. Значит, уницентр, когда опухоль растёт 1 узлом, мультицентрический, когда
346: В нескольких отделах головного мозга начинают расти разные опухолевые узлы вот этой астроцитомы. То есть это осложняет хирургическое или какое-то другое лечение, потому что 1 узел уничтожили, а там, допустим, в другой доле вдруг начинает 2 узел расти.
347: Это вот мультицентрический рост, это не метастазы, это просто изначально возникают разные опухолевые узлы в пределах, в пределах вот 1 разные опухолевые узлы 1 опухоли, да, в пределах вот 1 органа, значит,
348: Дальше астроцитома со временем может трансформироваться в агрессивную полиморфную глиобластому. Это происходит у пациентов уже не у детей. Это обычно происходит у пациентов 40 45 тире 70 лет. Вот в этой возрастной группе, вот о полиморфной клиобар
349: Мы и поговорим, потому что она считается самой частой незрелой опухолью центральной нервной системы у взрослых, то есть она злокачественная по расположению и злокачественная по гистологии. То есть она незрелая такая, да, она бывает первичная Денова, то есть вот просто вот взяла из
350: Место выросло, а бывает вторичная, когда она трансформируется из астроцитомы, там g1, g2, g3, да, то есть вот трансформируется из астроцитомы, из более зрелой опухоли, для полиморфной клибат, мы характерен межполушарный рост. Вот мы с вами видим 1 полушарие головного
351: Мозга на мрт 2. И вот опухоль растёт в 1 полушарии, растёт в другом полушарии. Поэтому нейрохирургии её называют опухоль. Бабочка. Из за вот этой склонности к межполушарном росту макроскопически для неё характерны некрозы кровоизлияния, то есть вторич,
352: Изменения микроскопические клетки очень полиморфны, поэтому она и называется полиморфная глиопластома и образуются факторы роста сосудов. И поэтому в этой опухоли обычно пролиферируют мелкие такие сосудики. Это хорошо, заметно посмо.
353: Видите, какая ужасная трехлетняя выживаемость. Всего 1%. То есть через 3 года от постановки диагноза только 1% остаются живы. Это даже с лечением. Поэтому, к сожалению, вот такая вот она страшная. Никаких у нас здесь способов лечения особо не разработано. Вот
354: Мы видим опухолевый узел, мы видим в нём вторичные изменения, очаги распада кровоизлияний. Гистологически мы видим, какие вот страшные, тёмные, полиморфные ядра, они отличаются по размеру, форме, по степени окрашивания.
355: Очень характерно для этой опухоли, некрозы вот это вот некрозы вещества мозга, вещества, не вещества мозга, некрозы опухолевых клеток и клетки опухолевые часто вот так, по типу Полисада выстраиваются псевдо Полисада выстраиваются вокруг этих некрозов. Посмотри.
356: Вот пролиферация сосудов в полиморфной глиобластоме, очень часто в ней вот, вот так вот много сосудиков. Следующая опухоль минингиома тоже очень частая, но она уже зрелая, самая частая вообще опухоль головного мозга. Зрелая, это
357: Минингиома растёт в мягкой Мозговой оболочке. Вот головной мозг, он покрыт мягкой Мозговой оболочкой. И вот в ней может расти минингиома. Значит, 2 по частоте имеется ввиду вообще среди вот
358: Этих опухолей центральной нервной системы. Чаще она растёт у женщин. Почему? Потому что считается, что она немножко гормонозависима, в ней, в частности, есть рецепторы к прогестерону. И вот поэтому она может так вот стимулироваться. Значит, пик
359: Возрастной, в которой эта опухоль встречается 50 70 лет. Любимое место роста. Вот как здесь и показано парасагиттально, есть вдоль сагиттального синуса, который между 2 полушариями мозга проходит туда проекцию, его можно провести опухолевые клетки.
360: Формируют так называемые завитки и самомне тельца. О чем мы дальше поговорим? Ну, прогноз этой опухоли благоприятный. Вы видите, она находится в таком месте, где хирургические довольно легко удалить. Вот так хирургические удаляют. Вот здесь, тут скры.
361: Твёрдую, паутинную Мозговой оболочки. И вот опухоль как бы на мозге находится. Вот клетки располагаются в виде Завитков. Вот посмотрите, клетки такие вот шарики строят, которые называются завитки. Да, видите, что у клеток довольно много цитоплазмы хорошо заметно.
362: А вот такие штуки называются такие красивые, да, как цветочки называются помомне тельца, помомне тельца это они формируются благодаря кальцинации, кальцинации, стромы, опухоли, то есть коллагеновых волокон, но в ней нет каллоген.
363: Волокон это вот, в принципе, общее биологически данные тельца обычно формируются при минерализации коллагеновых волокон, но в головном мозге коллагена, конечно, нет, поэтому это stromae, опухоли вот так вот минерализуется, туда откладываются соли кальция, мы поговорим
364: Ооо центральной нервной системе теперь о периферической. Периферическая нервная система это прежде всего нервы, это нервные узлы. Ганглии это чувствительные нервные окончания. Вот что здесь там может расти, значит, в периферических нервах растут шваном нейрофибромы.
365: И злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов, которые раньше там всяко называли злокачественные шваном и так далее. Сейчас этих терминов уже нет. Начнём со шваном, значит, шваном доброкачественная опухоль, которая имеет дифференцировку шванновских клеток.
366: Оболочки нерва. Я вам напоминаю, что нервы, чтобы вот, чтобы, собственно, по, ну, тут вообще на самом деле некорректно написано. Надо бы это исправить. Не оболочки нерва милиновой, а милиновой оболочки нервного волокна, потому что
367: Нерва, соединительно тканная оболочка. Ну ладно, это детали, значит, в чем суть? Суть в том, что нервные волокна, чтоб по ним быстрее проходил импульс, они окружаются особой оболочкой миелиновой, которая их изолирует, обеспечивает изоляцию. И вот в периферической нервной
368: Системе. Эта оболочка строится из шванновских клеток, это глиальные клетки, а в центральной нервной системе эта оболочка строится из олигодендроцитов, их отростков. Так вот, шваном как раз растёт из тех клеток шванновских, которые
369: Образуют эту миелиновую оболочку нервного волокна. Значит, периферические шваном растут в мягких тканях, во внутренних органах. Центральные шваном растут в черепно Мозговых нервах, которые тоже в принципе считаются периферической нервной системой, в частности в 8
370: Черепных нервов, очень любит расти. Вот здесь опухоль выросла в 8 паре. Напоминаю, что 8 пара черепно Мозговых нервов это преддверно улитковый нерв, который отвечает за слух и равновесие. И вот эту опухоль ещё называют опухоль мосто мозжечкового угла.
371: Потому что этот нерв выходит в мостомозжечковом угле. Также я вам напоминаю, что в этом угле выходит там ещё 5 пара 7, и, конечно, опухоль сдавливает эти нервы, и вы на неврологии затем будете изучать, какая
372: Клиника возникает при сдавлении той или иной пары черепных нервов. Значит, микроскопически Шванова довольно узнаваема, в ней есть так называемые палисадные структуры тельца верокаи, что это такое? Вот эти вот оксифильные, такие вот оксифильные матриксы?
373: Называется нейропиль. Он образован как бы веществом, напоминающим нервные волокна, а вокруг нейропиля оксифильного находятся вот такие вытянутые ядра, как в шванновских клетках, и они лежат заборчиком или полиса.
374: Заборчиком или полисадом. И вот такие вот тельца, вот такие тельца в центре эзинофилы, а по периферии заборчик из клеток, напоминающих шванновские, называются тельца верокаи очень характерный признак шваном нейрофиброма.
375: Другая опухоль собственно периферических нервов тоже она имеет дифференцировку шванновских клеток, но в ней ещё происходит образование коллагеновой миксоидной стромы, значит, опухоль растёт в мягких тканях, как правило, где-то нейрофибромы бываю.
376: Пародические, то есть случайно у человека где-то 1 нейрофиброма выросла. Бывают наследственные, когда у человека есть генетическое заболевание, нейрофиброматоз, который вы на биологии, на 1 курсе учили в генетике. И вот возникают множественные эти нейрофибромы для этой
377: Характерны клетки вот такие вот по типу Головастиков, видите, на головастика похоже. То есть у неё 1 часть ядра утолщена, другая заужена. Вот такие клетки головастики. И вот такой характерный коллаген по типу тёртой моркови, как будто вот морковку
378: Fruit, вот такие вот формируются участки коллагена. А вот это вот светлое, все такое голубовато, голубо, светло базофильное, да, такое это mixoid, это миксоидной вещество миксоидной матрикс, который вот встречается тоже в этой нейрофиброме. Ну и
379: Качественный опухоли оболочек периферических нервов, она чаще возникает из предсуществующей нейрофибромы или шваном, но может возникать Денова при нейрофиброматозе, то есть вообще с пустого места при этом генетическом заболевании чаще поражает туловище, конечно.
380: Считается очень агрессивной опухолью с плохим прогнозом. Ну мы с вами гистологически здесь видим, какая она полиморфная. Мы видим вот эти гигантские многоядерные опухолевые клетки, митозы патологические, вот в виде буквы икс тут какой-то, да, митоз, это мы все видим.
381: И последняя группа опухолей которой мы заканчиваем наш курс общей онкоморфологии, это Гермина, клеточные опухоли. Значит, это опухоли, которые развиваются из первичных половых клеток. Напоминаю вам, что первичные половые клетки это предшественники яйцеклеток и
382: Сперматозоидов. И, значит, в норме. Эти первичные половые клетки формируются на где-то 2, на 2, 3 неделе беременности, в стенке желточного мешка, у зародыша стенке желточного мешка. Это особый орган, который
383: Временный, да, его потом уже нет после рождения этого органа. И дальше из этого желточного мешка эти клетки первичные, половые, должны мигрировать в зачатки будущих ганат, то есть в будущее яичко или в будущий яичник. Но иногда так бывает, что
384: Путь миграции почему-то нарушается из за каких-то нарушений, и эти клетки застревают в каких-то других областях, необычных для себя, подвергаются дополнительному мутированию, и возникают эти опухоли. Значит, гермины, клеточные опухоли бывают гонадные, которые
385: Растут в яичках, яичниках, а бывают экстрагонадные, которые растут не в яичках яичниках, значит, экстрагонадные наиболее часто локализуются по срединной линии тела. То есть это крестцово копчиковая область, это средостение, это черепная
386: Коробка может даже в головном мозге вырасти, такая Гермина клеточная опухоль, на самом деле экстрагонадные. Не надо думать, что это опухоли детей, они могут, они у молодых взрослых возникают и может там, в общем то, и в 30 лет вырасти.
387: Гермина, клеточная опухоль из за того, что когда-то в эмбере вот нарушилась Миграция этой первичной половой клетки, значит, Гермина клеточным опухолям относят вот следующие опухоли, представленные на слайде. У нас с вами нет цели сегодня их все изучать, потому что мы с вами
388: Будем их обсуждать в курсе частной патологической анатомии. Сегодня мы обсудим только самую частую, самую известную из них. Это опухоль тератома. Все, наверное, про неё что-нибудь слышали? Да? Вот мы о ней поговорим. Остальные опухоли мы будем обсуждать в курсе частной патологии.
389: Значит, тератома это Гермина, клеточная опухоль, которая дифференцируется в направлении нескольких зародышевых Листков. То есть мы с вами говорили, что есть эктодерма, энтодерма и мезодерма. Из этих Листков развиваются разные ткани. Так вот, в тератоме могут
390: Формироваться ткани, которые развиваются из этих зародышевых Листков. Значит, почему её назвали тератома от слова терратос? Что значит чудовище? Потому что иногда в этой опухоли даже зубы растут, формируются зубы, посмотрите, и поэтому такая
391: Бастая как чудовище, значит, тератомы бывают зрелые, незрелые, злокачественные, зрелые тератомы, они доброкачественные абсолютно, они имеют кистозное строение, то есть они имеют строение кисты такой полой опухоли, да, и если эта киста изнутри,
392: Кожей, которая имеет волосы и сальный секрет. Там в ней накапливается такая киста, называется дермоидная, то есть напоминающая кожу, да, кожистая киста, незрелая тератома, она чаще имеет солидное строение.
393: Солидного узла, и в ней есть незрелые эмбриональные структуры, то есть в ней есть как зрелые ткани, так есть в ней незрелые какие-то ткани, да, чаще всего это производные нейроэктодермы, всякие. Злокачественная тератома. Очень редкая история, это когда
394: В тератоме появляется, там же есть ткани, да, какие-то в тератоме, и в этой тератоме начинает расти карцинома, то есть рак или саркома. То есть это опухоль в опухоли, да, получается? Или другая какая-то злокачественная Гермина, клеточная опухоль внутри тератомы.
395: Начинает расти. Ну вот тут мы с вами видим, как в крестцово копчиковой области выросла тератома. Тут мы видим, что она такая зубастая, значит несколько тканей разных типов формирует здесь гистологически мы видим, как устроена тератома. Вот это
396: Мерцательные эпителии, эпителии дыхательных путей, вот это фолликулы щитовидной железы, вот это бронхиальный хрящ какой-то да то есть видите, в ней может быть очень много разных тканей. То есть вот может там быть и нервная ткань.
397: Слизистая жёлчного пузыря и волосы, и вообще все, че хотите? Все, что вот из этих зародышевых Листков развивается, вот эта незрелая тератома, вот такие вот скопления тёмных клеток, это производные нейроэктодермы, формирующие структуры, напоминающие
398: Нервную трубку, незрелая тератома соответственно.