0: Вот, ну давайте про лечение теперь поговорим. Последняя нам часть осталась по предыдущим. Есть какие-то вопросы? Ну, если появятся, в общем, зададите в конце, значит.

1: Что, что с лечением вообще ревматоидного артрита принципиально начинать его рано вообще диагностировать ревматоидный артрит рано мы с вами не очень говорили про диагностику ревматоидного артрита, потому что это

2: Ну, я и так, я вам честно скажу, я вообще максимально пыталась упрощать, как могла, потому что тут вот по каждому вопросу можно ещё и ещё, и ещё о чем-то сказать. Вот по диагностике, как её проводят, опираются на

3: На то, что пациент рассказывает на то, что видят лабораторное обследование, рентген обязательно делают и в начале заболевания, и потом каждый год, чтобы оценивать эффективность лечения. Но самое

4: Важное то, что в ревматоидном артрите есть такое понятие, как окно возможностей. Вот это окно возможностей, оно не очень большое. Ну, раньше говорили про полгода, сейчас говорят даже про 3 месяца, то есть это вот период начала.

5: Когда появляются первые признаки воспаления клинические, то есть, ну, в основном это суставы воспаляются, опухают. Важно начать. Очень желательно начать лечение в первые 3 месяца, потому что, к сожалению,

6: Вот раннее начало даёт гораздо более хорошие результаты, чем позднее, чем позже начинаешь тем, чем больше как бы персистирует воспаление хроническое, и все эти ансамбли там проигрываются постоянно воспалительные, тем хуже.

7: Действует лекарство. Вот, поэтому раннее начало и ранняя диагностика принципиально в процессе лечения. Заболевание хроническое, оно пожизненное. Вот поэтому человеку надо с ним научиться жить и к врачу он будет ходить всю жизнь.

8: Очень важно проводить строгий контроль. Как правило, это по первости, там может быть даже раз в месяц, потом обычно раз в 3 месяца, если человек Стойко на низкой активности, можно Реже для того, чтобы вовремя, если что-то недостаточно, работа.

9: Можно переключиться на какое-то другое лекарство и для мониторинга побочных эффектов, потому что мы дальше увидим, лекарства принимаются, ну как бы достаточно активные, вот с побочными эффектами, и это не страшно, но эти побочные

10: Эффекты надо вовремя ловить. Если они появляются, вот цели лечения основных 3, 1 цель, я ещё её называю цели пациента. Это устранение симптомов болезни, потому что человек хочет, чтобы у него не болело, чтобы не опухало, чтобы он вернулся.

11: К нормальной жизни. Вот 2 цель это модификация течения болезни. То есть, чтобы не допустить дальнейшего разрушения или начала разрушения, если не успели рано. Вот это то, что я называю целью врача.

12: Вот, потому что они растянуты во времени, и надо ещё человека уговорить, чтобы он продолжал лечиться, даже если у него ушли симптомы. Вот, и, естественно, коррекция сопутствующих оо состояний, потому

13: Рано или поздно мы приходим к тому, что пациента с ревматоидным артритом лечит команда врачей. То есть это, как правило, ещё кардиолог, обязательно это может быть травматолог.

14: Там и офтальмолог. В общем, в зависимости от того, что какие проявления ещё есть здесь вот на слайде, вы видите, основная она у ревматолога. Это, кстати, не только касается ревматоидного артрита, это в принципе касается ревматических

15: Там волчанки васкулитов, такие основные группы препаратов, но для ревматоидного артрита принципиально обезболивающее применяется в основном парацетамол. Парацетамол. Это то, что можно принимать без назначения врача, когда вот очень надо, вот

16: И нестероидные противовоспалительные средства. Вот мы сейчас про каждую группу поговорим, начнём мы с пвп, значит, нестероидные противовоспалительные средства. Почему нестероидные? Потому что они по структуре бывают стероидные, это

17: Гормоны это аналоги наших собственных гормонов, которые вырабатываются надпочечниками. Вот, и которые, в том числе, подавляют иммунитет, грессивную функцию имеет, а есть не гормональные препараты, да, вот нестероидные противовоспалительны.

18: Препарат, их механизм заключается в том, что они блокируют фермент циклооксигеназа, он представлен во многих клетках нашего организма не только иммунных, но и в клетках других органов и систем, и запускает

19: Каскад образования каскад арахидоновой кислоты апп, они останавливают каскад архидоновая, они ингибируют циклооксигеназу. Есть препараты, которые не селективные, есть препараты, которые

20: Ингибируют только определённую циклооксигеназу. У них лучше профиль безопасности, потому что конечными продуктами метаболизма этого цикла арахидоновой кислоты являются

21: Блондины и тромбоксаны вот простогландины, они выполняют огромное количество функций, то есть они и способствуют воспалению, привлекают клетки и влияют на эндотелии сосудов. На агрегацию тромбоцитов они влияют

22: Вот они очень важны для клеток желудка, для продукции. С 1 стороны, они регулируют продукцию этой самой кислоты, а с другой стороны

23: Они способствуют выработке слизи на поверхности желудка, чтобы защищать его от самопереваривания, чтобы соляная кислота, которая вот секретируется в полость, она не портила наш с вами желудок. Вот.

24: Следующий слайд. В общем, такие препараты, они уменьшают выраженность симптомов, воспалительных болей, припухлости, да, и внутренней скованности. Но важно знать, что они не модифицируют течение ревва.

25: Артрита. Вот, поэтому они могут, они применяются только как симптоматическое. На несколько недель, как правило, назначаются дальше по требованию. Часто их назначают вместе с ингибиторами протонной поп это препараты

26: Ну, так, грубо говоря, для защиты желудка, вот для того, чтобы защитить дополнительно, чтобы не было язв, потому что побочный эффект частый, это гастриты и язвы из за того, что снижается синтез защитных.

27: Желудка. Вот к другим частым побочным эффектам относится повышение агрегации тромбоцитов и то есть, то есть увеличение склонности к тромбообразованию и повышение давления артериальное

28: Гипертензия, поэтому если уже есть какие-то заболевания, там или инфаркт, или есть артериальная гипертензия, часто их назначают в сочетании с аспирином в низких дозах аспирин, в низких дозах, он наоборот.

29: Снижает агрегацию тромбоцитов, как бы как-то можете немножко затушить этот побочный эффект. Вот. Ну естественно, если есть злокачественная артериальная гипертензия, язва желудка, то такие препараты противопоказаны, назначать нельзя.

30: При заболеваниях почек, кстати, часто они ухудшают кровоснабжение и фильтрацию почек, почек в клетках, почек, в тканях почек. Поэтому тоже есть особенности, назначение. Вот.

31: 2 большой класс это глюкокортикоиды. На самом деле, вот про глюкокортикоиды. Можно прям отдельную лекцию делать. Про глюкокортикоиды в медицине, синтетические глюкокортикоиды, они представляют собой аналоги наших собственных гормонов. У нас вырабатывается кортизол.

32: Вот то, что наш организм вырабатывает синтетические аналоги, такие, как, например, пронизало, метил, пронизало, они обладают намного более яркой активностью, то есть они гораздо сильнее действуют.

33: What существует целый класс фторированных глюкокортикоидов, они, как правило, в дерматовенерологии применяются, то есть когда для местного нанесения в кремах или мазях, вот и

34: И для внутрисуставного введения.

35: Ну, в общем, эффект группы кортикоидов. Почему они так популярны? Потому что они участвуют в целом ряде процессов в организме и, соответственно, оказывают много разных эффектов физиологических. Ну, у нас с вами

36: Интересует противовоспалительный противовоспалительный эффект глюкокортикоидов. Он обусловлен тем, что глюкокортикоиды действуют на экспрессию такого вот вещества, которое называется локти 1 и липокаин 1 блокирует фермент фосфолипаза 2.

37: И вообще блокирует и цикл каскад арахидоновой кислоты полностью и, соответственно, оказывает противовоспалительный эффект. Ну, гораздо важнее, наверное.

38: Иммунодепрессивный эффект, потому что глюкокортикоиды снижают концентрацию т лимфоцитов и выработку цитогенов воспалительными клетками, что, естественно, приводит к затуханию воспале.

39: И прекращению рекрутинга новых Клетко места воспаления. Вот. Кроме того, в медицине ещё используется он как противоаллергический препарат, потому что препятствует секреции гистамина ными клетками и как противошок.

40: Потому что у группы тикостероиды повышают сократимость миокарда и способны повышать давление. Вот основные эффекты, но мы не будем долго останавливаться, потому что это правда, прям можно целую лекцию делать про них. Вот.

41: Если вы перечислили основные эффекты, что стероиды делают для осуществления иммуносупрессии. В общем, как я вам уже сказала, в основном они на монокуляры воздействуют и препятствуют выработке.

42: Воспалительных молекул или омальных ферментов активных форм кислорода. И таким образом, молекул и таким образом останавливают воспаление. Ну, нас с вами интересует

43: Да ещё вот не сказала, что при ревматоидном артрите есть 3 основных способа, как применяют глюкортикостероиды это короткая бридж терапия, что значит bridge терапия назначают в самом начале.

44: Чтобы, особенно, если, н, противопоказаны, вот назначают в самом начале на небольшой срок, там до 2, 3 месяцев с быстрым снижением дозы стероиды нельзя отменять быстро. Это, в принципе, основной такой основной закон.

45: Использование этих препаратов независимо от сферы, их нельзя отменять быстро, потому что если быстро отменить будет синдром отмены вот с активацией всех патологических процессов дают короткой терапии.

46: Чтобы уменьшить воспаление, помочь пациенту дождаться действия основных противоревматических препаратов при очень высокой активности заболевания, чтобы добиться быстрого клинического эффекта и снять воспаление Суставов, ну, по крайней мере,

47: Уменьшить, иногда проводят пульс, терапию, пульстерапия это когда в больших дозах внутривенно, капельно вводится кортикостероид. Ну, как правило, это призоло или типо вот на протяжении

48: 2, 3 дней, в зависимости от тяжести состояния. Вот очень популярно внутрисуставное введение очень популярно. И есть специальные препараты, разработанные для внутрисуставного введения. Вот самый популя

49: Он специально был разработан, и его особенность состоит в том, что у него 2 фракции есть, то есть у него есть как бы растворимая часть, которая всасывается в системный кровоток и на системном уровне.

50: Воспаление и есть кристаллическая часть, которая остаётся в суставе и действует местно, то есть подавляя вот местные реакции воспалительные, но, к сожалению, есть обратный эффект.

51: Составные формы, то есть они способствуют деградации веща, они также влияют, у них же действие не специфическое, они тоже подавляют. Вот, поэтому он также популярен.

52: Просто при остеоартрозе там совсем нельзя допустить деградации хряща, там она по другому механизму немножко происходит. Вот. Но часто колят, чтобы пациенту стало легче, и он был доволен. Так делать не надо, ревматоид.

53: Артрите, мы с вами говорили, там, да, идёт активное работы и формирование вот, вот эта ткань, вот эти вот клетки их копления, это и есть, собственно, Панус ревматоидный, да, вот как они активно

54: Внедряются в хрящевую костную ткань и разрушают её. И вот они, собственно, это и есть пандус.

55: И те воспалительные клетки, которые вот под ними находятся в матриксе, кого там считается, что вред от пануса, он больше, чем вред от стероидов, но тем не менее,

56: Рекомендуется больше 4 раз в год вводить там не больше чем раз в 3 месяца.

57: При длительном применении можно также давать внутрь долго, иногда, к сожалению, приходится, когда другие опции недоступны либо непереносимость, либо есть какие-то противопоказания к другим лекарствам.

58: Иногда приходится давать долго препараты. Ну, на самом деле, при многолетнем применении в низких дозах глюкокортикоиды способны оказывать полез модифицирующий эффект, то есть у людей, которые их принимают.

59: Немножко они замедляют деструкцию в результате. То есть все равно деформации есть, но они не настолько тяжёлые, чем у людей, которые получали там только базисные и их не применяли. Вот, но

60: Кортикоиды всегда, всегда, всегда оказывают свои побочные эффекты, потому что сами по себе они участвуют и в липидном обмене, и в углеводном обмене, и в белковом обмене, то есть в норме, в организме, они

61: Способствует распаду Белков. Они участвуют в регуляции резистентности к инсулину, в выработке гликогена. Они принимают участие вот в формировании жиро,

62: Отложений, контроль работы адипоцитов. А когда мы даём препарат, который гораздо более сильным эффектом обладает, то все эти физиологические эффекты, они превращаются в патологические и, собственно, этим обусловлены. Их побо

63: Побочные эффекты, и они есть всегда, потому что вот вы можете дать лекарство, и оно перенесётся хорошо, не будет побочного эффекта с астероидами. Так не пройдёт. Вот вы дадите и какой-то он будет, он будет дозозависимый, да, то есть чем выше доза, тем быстрее они разовьются там.

64: Потому что основные побочные эффекты стероидов это диабет, это остеопороз, это повышение давления, это распад Белков, это миопатия, иногда очень тяжёлая, то есть, ну буквально люди

65: Мышцы вообще выключаются, не работают. И катаракта, кстати, катаракта очень быстро развивается. Вот у больных волчанкой есть другое заболевание, такое системная красная волчанка.

66: У него другой механизм немножко там ключевую роль играют уже не т клетки, а в клетки. Вот, и там стероиды это обязательная опция, без них вот нельзя. И начинают лечение с высоких очень

67: Уже через 3 месяца вы обнаружите у человека заднекапсулярная катаракту начальной стадии катаракты. Вот поэтому стараются обойтись без них. Есть более эффективные аналоги, поэтому стараются

68: Возможности, то короткую терапию. И, кроме того, очень трудно от них избавиться при ревматоидном артрите, если их назначать слишком надолго, потому что при назначении стероидов подавляется функция надпочечников, и они пере,

69: Дают, собственно, вырабатывать свои собственные гормоны, потому что вроде как извне дали. Помним, да, что организм он ленивый. Вот если что-то можно заместить чем-то внешним, он сам перестанет работать. Эта функция вот здесь тоже

70: Самое, если вы дадите вне извне организму стероиды сильные, он собств выработку собственных он будет снижать. Вот, и если и потом синдром отмены бывают тяжёлые, то есть очень долго приходится

71: Вплоть до криза, угрожающего жизни. То есть они настолько они важны для нашего организма, поэтому стараются обойтись без них.

72: И мы переходим к основным группам, их базисным противоревматическим препаратам. То есть это те лекарства, которые реально влияют на течение заболевания, они способны его модифицировать.

73: Способны как-то остановить вот эту деструкцию, разрушение ткани Суставов и не допустить не суставных проявлений, потому что не суставные проявления, особенно васкулиты, склериты, вот поражения внутренних органов, они практически не бывают.

74: В начале заболевания, то есть уже в продвинутой стадии. Поэтому эти лекарства эффективны для того, чтобы предотвратить все эти лекарства, пришли к нам из онкологии вообще метотриксат.

75: Наверное, сколько ну, лет больше 30 лет используют для лечения ревматоидного артрита. Просто было замечено на больных ревматоидным артритом и онкологией, которых лечили метрика, что и симптомы артрита тоже

76: Стихают. Вот и так. В общем, началась эра метотрексата в лечении ревматологических заболеваний, они их основных 4. Это метотриксат, гидрокси, Трохин.

77: А это основной препарат, с него всегда начинают, потому что у него самое лучшее соотношение эффективности и безопасности. Он Реже даёт, он не всегда хорошо переносится. Ну, как бы часто с ним бывают проблемы, но эти проблемы удаётся преодолеть.

78: Механизм действия у всех этих препаратов, как ни странно, несмотря на то, что их уже десятки лет используют в медицине, до сих пор не ясен, все это, они все обладают какой-то цитостатической активностью, то есть

79: В принципе, цитостатики. Вот мы с вами, я решила вам поподробнее про сам рассказать. То есть это цитостатик из группы антиметаболитов. Вот это его формула. То есть, видите, в принципе, небольшая молекула

80: Это аналог фолиевой кислоты, и он ингибирует редуктазу, он конкурентно взаимодействует в этом цикле и не даёт фолиевой кислоте повзаимодействовать.

81: Вот, и конечная точка приложения это остановка синтеза Пуринов. Вот. И соответственно

82: Нарушение синтеза днк. Вот и в этом вот цитатики эффект и реализуется, но вот его противовоспалительный эффект, потому что цитатики эффект, ведущий при назначении 3 высоких доз, что делается онкологии

83: А вот в ревматологии используют небольшие дозы, то есть там от 5 до 25 миллиграмм. Это очень небольшие дозы для метатрексата, и его вот механизм противовоспалительного действия, он так

84: В общем, неизвестен. Считается, что он влияет на выработку аденозина. Вот. И таким образом, как-то опосредованно участвует в пролиферации и акти, ну, как бы в подавлении пролиферации, активации, то клеток, прежде всего, то клеток. Вот.

85: Вот, но это все такие теории, вот метотриксат, ну, как я сказала, это золотой стандарт, и с него всегда начинают. Он включён в алгоритм лечения ревматоидного артрита, как препарат выбора.

86: И действительно, из всех вот этих лекарств, которые у нас есть, он самый эффективный. То есть самое большое число пациентов даёт положительный ответ. Вот, к сожалению, не существует идеального лечения, нет такого лекарства, которое вы бы дали, и 100 про

87: Больных у вас бы вам показали хотя бы низкую активность. Всегда есть какое-то распределение, то есть всегда есть доля больных, которые отвечают очень хорошо. Это, как правило, не больше четверти. Основная масса это около половины больных отвечают.

88: Плохо. Есть специальные шкалы измерения эффекта, которые используются, чтобы как-то объективно оценить эффект лекарства. Вот. Ну, обычно говорят там о двадцатипроцентном улучшении от 70 процентном

89: Улучшении, пятидесятипроцентном улучшении. Это считается от количества припухших и болезненных Суставов. То есть там основу оценки активности заболевания составляет счёт Суставов.

90: Сколько припухших, болезненных. Это все сочетается с наличием, отсутствием маркеров воспаления црб сои. Вот, и это все позволяет, ну, немножко более объективно подойти к оценке, чтобы можно было на протяже.

91: Длительного периода, как-то более объективно сказать, есть эффект. Нет эффекта, да, избежать субъективности вот этого человеческого фактора, уйти от него. Вот метотрексат, так или иначе, 70% больных на него отвечают положительно.

92: Кто-то совсем хорошо, кто-то как бы не очень хорошо, но все-таки эффект есть. Иногда, иногда это редкое осложнение отрицат, способен вызывать пневмонит, поэтому

93: Обязательно надо раз в год делать рентген грудной клетки. Вот самые частые его побочные эффекты, это тошнота, может быть, даже до рвоты, но иногда довольно тяжёлые, заставляет прекращать людей.

94: Лечение и гепатотоксичность, потому что он там на определённом этапе метаболизируется в печени. Вот, поэтому ферменты печени тоже смотрят. Ну, я вам хочу сказать, что в начале лечения они практически у всех немножко повы.

95: Если это повышение не очень большое, то есть это небольшое до 3 норм. Норма алтс 40 единиц. Вот не больше 3 3. Умножайте это максимально. То есть если больше, то это уже реально риск токсичес.

96: Гепатита, лечение надо прекращать. Вот можно потом попробовать ещё раз. Если опять не получается, тогда приходится переключаться на другой препарат. Если метотриксат не переносится или оказался

97: Эффективен. Ну, чаще из за непереносимости обмена. Вот то назначают следующие препараты. Нисуаз н на синтез играет механизм, влияет сульфасалазин.

98: Хлорохин. Точные механизмы, прессии неизвестны, но в целом это демо довольно слабые препараты, и поэтому их всегда назначают в комбинации либо с амидом, либо с метотрексатом. Вот.

99: Сложно уговорить пациентов на такое длительное лечение, потому что особенность лекарств, которые действительно способны повлиять на течение заболевания, в том, что

100: Они очень медленно развивают свой эффект, потому что в конечном итоге они влияют на экспрессию Генов. То есть их основная конечная цель это подавление экспрессии Генов, ну в основном Генов провоспалительных цитокинов и каких-то сигнальных путей, которые Белков

101: Путей, которые участвуют в активации клеток иммунной системы. Поэтому эффект долго развивается. Метотриксат. Кстати, это самый быстрый срок. То есть вы уже в принципе,

102: Через месяц можете увидеть начальный эффект, однако объективную оценку можете провести не раньше, чем через 3 месяца. Вот вообще максимального эффекта считается, достигают эти препараты через полгода приёма. То есть вот если через полгода приём препарата

103: Вы не достигли удовлетворительных результатов. То есть у вас, допустим, была высокая активность заболевания, она стала умеренной. Вот, но, тем не менее, она достаточно. Заболевание остаётся активным. Означает через 6 месяцев вы можете сказать, что да, препарат

104: Недостаточно эффективен и идти дальше. Вот теперь мы переходим, наверное, к самому интересному. Это генно инженерно биологическим препаратам, это такая новая прям эра в лечении ревматических заболеваний на самом дел.

105: Эти препараты используются во многих областях медицины, прежде всего в онкологии, но также и в неврологии, в офтальмологии. Вот, потому что они позволяют на уровне вот клеточных всех этих взаимодей.

106: Действий точечно, более точечно остановить патологические пути. Биохимические выделяют основных групп 3 по типу молекул, какие они бывают, эти биологические препараты. То есть

107: Это, это могут быть молекулы, которые аналогичны естественному лиганду. Вот, например, есть такой препарат Накина, он аналогичен интерлик, ну, 1.

108: Он чуть чуть отличается, эта молекула, и он конкурентно взаимодействует с рецептором, но когда он садится на рецептор, ничего не происходит, он его не активирует, в отличие от естественного. Вот есть

109: Моноклональные антитела, моноклональные антитела это антитела. Полученные в лаборатории. Они получаются путём. Ну, как они получаются? То есть с использованием ряда техник получают вектор.

110: Геном необхо определённым геном, геном вот этого антитела, да и дальше этот вектор это днк вводит в культуру клеток, как у китайских мячково или какие-нибудь ещё

111: Специальные лабораторные культуры клеток дальше эти культуры клеток начинают собственную продукцию антител, которые потом, собственно, очищают и превращают в препарат, упаковывают там либо во флакон в ампулу, либо бывают готовые шприцы не антитела.

112: Можно вводить только парентерально, внутрь их принимать нельзя. И это их недостаток. Вот. И бывают вообще все биологические препараты так работают, это их недостаток. И бывают ещё аналоги рецепторов, то есть

113: Какие-то молекулы, которые напоминают рецепторы, и они захватывают, захватывают уже антитела какие-то лиганды, которые чтобы не дать им провзаимодействовать с собственными рецепторами и запустить сигнальные

114: Вот, ну, если просто вам как пример привела основных групп, ну, к основным группам, которые в ревматологии используются и применяются, это блокаторы.

115: Факторы некроза, опухоли альфа это такая исторически 1 группа препаратов, которые стали использоваться. Это блокаторы, рецепторы, терапии 6. Вот которые сейчас используют для

116: Прекращение цитокинового шторма при коронавирусе это анти, сиди 2 лекарства. То есть это препараты, которые блокируют сиди 20 молекул на поверхности, клеток останавливают

117: Выработку антител, мы о них поговорим. Есть ещё ряд других молекул. На самом деле актив, они активно очень разрабатываются. Вот. Ну, мы с вами поговорим сегодня про 4, про 3 биологических

118: Молекул и ещё про 1 малую молекулу, про ингибитор. Вот

119: Вот ингибиторы альфа, они исторически первыми возникли. 1 был лексима. Он был зарегистрирован в 99 году, в 1999 году. Вот это

120: Мышино человеческое химерное антитело, то есть у него вот это вот вариабельный фрагмент, он мышиный и соответственно, отсюда возникло почему стали дальше разрабатывать эти препараты? Потому что вот

121: Эта мышиная часть, она чужеродная, и она приводит к выработке уже антител против вот этой вот части мышиной, то есть против флексим. И соответственно, если такое происходит, то развивается так называемая вторичная неэффективность.

122: Существуют по степени чужеродности. Вот они в разной степени чужеродные, есть полностью человеческие, например, как глиома, он полностью человеческий. Вот есть гуманизированный, да.

123: Какие-то отдельные фрагменты нечеловеческие. Вот, ну чем более чем более чем ближе к чисто человеческому вот аналогу без чужеродных Генов, тем, соответственно, меньше вторичный

124: Активность, тем выше активность будет лучше будет связываться препарат со своими мишенями и тем специфичнее будет идти процесс. Вот так приготовила там дальше.

125: Ну, соответственно, препараты эти вводятся либо внутривенно, как инфликсимаб, либо внутримышечно или подкожно. Он вот, вот эти вот 4 товарища они представляют.

126: Собой моноклональные именно антитела Сима, дома циртомиума и галимом. Вот цитолиза, он вообще это фрагмент. То есть это не целое тело, это фрагмент, который сидит вот на основании из полиэтиленгликоля.

127: У него свои преимущества. Есть у этого фрагмента. Например, он перспективен в отношении применения у беременных больных. Вот это ограниченные пока исследования, но он показал, что пока

128: Он показывает безопасность при применении если приходится все-таки лечить человека в таком состоянии, конечно, стараются к беременности прийти уже низкой активности, чтобы ничего дополнительно не назначать вообще.

129: При ревматические заболевания беременность надо планировать и мужчинам, и женщинам больным, имею ввиду, потому что вот базисные противоревматические препараты, они тератогенные, они вызывают мутации ису.

130: Риск, соответственно, того, что с плодом будет что-то не так. Поэтому и беременным женщинам надо планировать беременность, заранее отменять метотриксат, выдерживать период отмывки, чтобы он вывелся из организма, если это финам.

131: Там вообще необходимо прямо отмывание проводить самими препаратами, потому что естественным образом он порядка 2 лет вводится после прекращения лечения. Вот, но и мужчинам тоже надо прекращать, потому что

132: Влияет и на днк, на днк сперматозоидов. Это тоже может быть причиной того, что будет какая-то, как бы какая-то произойдёт поломка, которая при оплодотворении приведёт

133: Дефектному появлению дефектного больного плода. Вот, а это нарет, это аналог молекулы, вот рецептора н альфа, вот.

134: У него получается вот эта часть рецепторная, а сидит он на ц, фрагменте человеческого гджи. То есть вот на константной, на этой постоянной части вот это оказалось выгодным решением посадить, потому что это увеличивает

135: Время циркуляции, он дольше находится в организме и, соответственно, дольше будет оказывать свой эффект.

136: Вот если вы перекрываете н альфа действие, но альфа, соответственно, прекращаются все эффекты, которые фно альфа опосредует, да, и прежде всего он не будет действовать на т лимфоциты, активировать их.

137: Не будет, ну, как бы он не будет действовать на ты и приводить к их активации, трансформации. Соответственно, это будет замедлять и образование остеокластов. И это действительно так. То есть в исследованиях показано, что эти препараты

138: Препятствуют дальнейшему прогрессированию эррозий и новых эррозий. Не образуется. Те, которые есть. Они, к сожалению, остаются там с ремоделированием плохо, не очень ситуация. Иногда они со временем

139: Это очень медленно, не у всех тормозит он все воспалительные реакции. То есть вот эти препараты тормозят, то есть и ангиогенез, и выработку молекул адгезии на

140: Эндотелиоцитами, которые необходимы, чтобы клетки иммунной системы прошли сквозь капилляры и оказались уже по ту сторону. Вот, и

141: Тормозит миграцию, лимфоциты, активации, то есть вот все, все эффекты, которые опосредованы, альфа, все они тормозятся. Ну, соответственно, есть проблемы эти

142: Не идеальный препарат с точки зрения побочных эффектов, они тоже есть. И самое, наверное, тяжёлое это высокая стоимость лечения. То есть это большое экономическое бремя лечения. Такими препаратами они все дорогие.

143: Лечение вот инфликсимабом или дома, только препаратом без, без сопутствующего постоянного анализов, да, рентгенов регулярных, посещение врача, других препаратов, там как бы трикса или чего, т.

144: Вот только лечение там, это порядка 2000000 в год на человека это дорого. Вот самый дешёвый рецепт, это где-то 600000 в год лечение. Поэтому если там прихо

145: Так получается, что не удаётся получить от государства чаще всего препаратом выбора является просто потому, что больше возможности человеку приобрести или, или как бы какой-нибудь там.

146: Компании уговорить помочь. 2 это это 1 причина отмены этих лекарств по всему миру не только у нас, но и в америке, и в европе. Стоимость лечения настолько

147: Высокая, что она является причиной прекращения лечения. Достаточно часто. Вот вторичная неэффективность это 2 причина отмены этих лекарств, потому что достаточно часто образуются антитела. Естественно, это зависит от того, какой препарат применяет

148: Сколько там вот этой части? Понятно, что лучше всего человеческие антитела переносятся. Вот интересно, что сопутствующее назначение метотрексата, даже если метотриксат оказался недостаточно эффективен.

149: И пришлось назначить к нему ещё биологический препарат, оно существенно снижает образование антител к самому лекарству это хорошая профилактика вторичной неэффективности. Никто не знает почему, но это так и в принципе.

150: Эффективность такого совместного лечения, она выше. Вот, поэтому метотриксат назначается обязательно вообще вот при метотриксат это такой вот если нельзя назначить, это всегда плохо для пациента. Вот, потому что даже если он недостаточно

151: Все равно он какую-то свою работу выполняет. Основная проблема всех этих лекарств вообще, в принципе биологических лекарств это повышение частоты инфекционных заболеваний и реактивация туберкулёза нам в школе, я не знаю, вам рассказывали, чт,

152: Мы все встречаемся по мере взросления с туберкулёзной инфекцией, но при нормальной работе иммунитета у нас нет, не развивается туберкулёз, а у нас там в верхних долях Лёгких. У нас там есть такие очаги небольшие, где вот там эти бактерии?

153: И какое-то количество сидит в спящем состоянии. Вот если есть ситуация, когда иммунитет перестаёт нормально балансировать наше взаимодействие. Вот с инфекционными агентами, тогда возможна реактивация.

154: И развитие туберкулёза. Вот, и вот для биологических препаратов это реально реальная опасность реактивации туберкулёза, поэтому перед их назначением обязательно проводится консультация фтизиатра. Обязательно выполняется там, или пронту, или диаскин.

155: Тест делается рентген, то есть ведётся поиск латентной латентной активной инфекции, если есть признаки того, что как бы эти микробы, они как-то активны, хотя клинически даже может это не проявляться назнача.

156: Обязательно профилактически на полгода лечение, вот, чтобы не допустить туберкулёза, поскольку, ну, это происходит просто потому, что ингибиция фо альфа, она же такая происходит, ну,

157: Тотальное. И помимо того, что мы останавливаем аутоиммунное воспаление, мы в принципе нарушаем способность иммунной системы осуществлять противоинфекционный ответ. Вот. И с этим, кстати, вот, и с этим подавлением связано то, что немножко

158: Частота злокачественных новообразований, это прежде всего лимфомы и меланомы. Ещё, кстати, вот чаще, ну, там ряд других, но в основном это лимфомы и меланомы, потому что, опять же, у нас каждый день

159: Опухолевые клетки. Каждый день иммунная система их утилизирует. И если этот механизм ломается, то мы получаем опухоль. Вот есть ряд противопоказаний. Нельзя назначать, если онколо

160: Активная, например, есть или если прошло менее 5 лет с момента ремиссии, нельзя назначать при серьёзных сердечно сосудистых заболеваниях, нельзя, если инфаркт был, уже нельзя назначать н. Повышают давление.

161: Вот, ну, как бы, ряд других. Есть проблема при, когда при ожирении, вот, и у курящих пациентов, вот, кстати, курение в этом плане, ну, считается же, да, что оно вызывает за счёт процесса цитирования.

162: Способствует образованию аутоантигенов и на самом деле у курящих пациентов в принципе эффективность лечения и биологическими препаратами, и обычными базисными препаратами она ниже, чем у некурящих этот эффект дозозависимый, чем больше

163: Выкуривает тем хуже эффективность. Иногда вот бросить курить, вот человек бросает курить, и у него сразу эффект лучше становится. И тоже самое касается ожирения. Но здесь, я думаю, несколько механизмов, да, то есть, с 1 стороны, у полного чело

164: У него объём тканей больше. То есть ведь мы можем только вот определённую максимальную дозу назначить, потому что мы не можем её превышать, иначе токсические эффекты начнут ярко проявляться, а у полных людей объём

165: Распределение просто у них и объём крови больше, крови, больше в организме по объёму и объём ткани больше. И, соответственно, идёт распределение же по всему объёму организма лекарственного вещества. Вот, и

166: На единицу объёма концентрация молекул, она становится ниже. И вот снижение веса, оно тоже реально. Мы вот ничего не делаем, назначаем препарат и одновременно снижаем. Вот он недостаточно эффективен. Диета, снижение веса и эффект просто налицо.

167: Вот так вот 2, 2, значит, в иерархии биологических препаратов всегда начинают, если нет каких-то особенностей или противопоказаний.

168: Всегда начинают с ингибитора фактора некроза, опухоли, потому что при ревматоидном артрите фактор некроза опухоли он, ну очень большую роль играет, в общем, 1 из ведущих, как цитокин воспалительный, если какие-то проблемы,

169: Неэффективность, непереносимость и так далее. Препарат происходит переключение на другой препарат. Вот мы с вами рассмотрим ещё 1 препарат целиза или тема. Торговое название это рекомбинантное

170: То есть не чисто человеческое, но уже к рецептору, к рецептору интервики 6 вот оно связывается и с растворимыми формами, и с мембральные формами соответственно.

171: Эффективность его, в принципе сравнима с ингибиторами фактора опухоли, альфа, вот другой механизм действия, но интересно, что вот, вот

172: Вот достаточно часто бывает так, что, допустим, у какой-то части больных блокаторы альфа неэффективны, а назначаешь препарат другой группы, и он эффективен достаточно неплохо. Вообще, это такой большой челлендж и такое вот направление.

173: Исследований, которые ведутся сейчас и очень хочется, чтобы они оказались перспективными, потому что очень хочется знать, что были маркеры, потому, очевидно, ну вот клинически назначая разные группы препаратов,

174: А какие эффекты они оказывают? Мы видим, что, скорее всего, у разных больных разные сигнальные пути и активность разных молекул вот отличаются между собой, да, видимо, вот у кого-то

175: Может быть 6 более активно экспрессируется и какую-то, может быть даже более главную роль играет, чем-то есть почему-то вот это так, к сожалению, пытаются активно найти молекулы или какие

176: Предикторы, когда мы можем предсказывать, какое лекарство будет наиболее эффективно. То есть, чтобы вот не гадать, не, не бродить в темноте, да, и не тыкаться. Вот 1, другое, а сразу то, которое будет эффективно вот у данного

177: Конкретного больного. Какой механизм у него ключевой. Вот у него конкретно, но пока, к сожалению, ничего мы не получили. Вот изменение, измерение концентрации, то есть, если

178: Попытаться измерять концентрации в крови, брать анализы, да, сыворотки крови, смотреть концентрацию Терликов опухоли альфа. Нет корреляции. Вот не показал этот метод какой-то эффективности. Вот.

179: То есть у вас могут быть высокие, не сработает или даже он, может быть, не быть высокий. Вот, вот часто бывает так, что он то не сильно высокий. Вот, а тем не менее,

180: За эффективен. То есть очевидно, что больше в тканях работает вся эта ситуация, да, тканях 6 оказывает эффект. У меня, кстати, был случай. Вот все, я

181: Вспоминаю я, когда в род натуре была, у меня была девочка такая, мне попалась, у неё ювелирный был артрит, то есть у неё до совершеннолетия начался артрит, и её лечили актемрой. Вот. Но препарат она получала.

182: Она его приносила домой. И вот, видимо, она такая депрессивная была, вот она его оставила место. То есть эти препараты, все они белковые, они должны храниться в холодильнике при строго определённой температуре, там как

183: Препарат инсулина, вот она его оставила на подоконнике под прямыми солнечными лучами, он там постоял, и она никому об этом не сказала и принесла его в кабинет врачебный его

184: В присутствии врача и как бы несколько часов наблюдают, что бывает там инфузионные реакции, иногда аллергические реакции.

185: И она никому не сказала. И, видимо там под действием вот нагрева неизвестно что получилось, какие белковые дереваты. И в итоге у неё на фоне введения это стимулировалось синдром активации микрофагов. Таки что

186: У нас лежала в реанимации, её лечили от этих, от синдромов активации микрофагов, так что так бывает. Хотя, кстати, и без таких вот каких-то нарушений холодовой цепи, да, то есть

187: Правильной транспортировки таких лекарств. Иногда биологические препараты тоже могут оказывать такой вот эффект, то это, знаете, как с антиаритмиками. Вот есть лекарства, которые от аритмии, и они

188: Но их побочные эффекты это аритмии. Так бывает. Ну, эта картинка демонстрирует просто множественные эффекты Интерна 6. И насколько это действительно обоснованно выбирать.

189: 6 как мишень для терапевтического воздействия, да, потому что они активируют и т. Клетки, и в дифференцировке моноцитов принимают участие. Липоциты воздействуют. Помните, мы с вами говорили, что системный эффект

190: Системные проявления во многом обусловлены действием Тёркина 6. Вот здесь просто более детально показано, как он связывается с рецептором.

191: И, соответственно, все терапевто связаться не может, путь останавливается.

192: Вот ещё 1 препарат это тоже уже другая группа препаратов, это ритуксима, это химерное антитело, которое связывается с трансмембранным сиди 20 белком этот cd 20 белок он.

193: Сидит на pre лимфоцитах и зрелых Бо лимфоцитах. Вот дальше, уже после, когда вот идёт дифференциация плазматической клетки, там уже не экспрессируется он и ритуксима, он

194: Вообще, изначально этот препарат тоже пришёл из онкологии, он используется для лечения клеточных лимфом. Достаточно успешно используется. Вот. И оказалось, что он тоже эффективен у больных.

195: Артритом, но действует он другим механизмом. Связываясь с белком, сиди 20 на поверхности b лимфоцитов, он останавливает их дальнейшую дифференцировку и операцию и как бы вызывает

196: B клеток крови и в тканях при этом выделяют 3 основных механизма вот вот эти собственные клетки, они тоже подвергаются вирусу, выделяют 3

197: Механизмы основных, каким образом это происходит. То есть 1, это собственно, запуск механизма автоза в результате связывания сиди 20, то есть запуск ряда сигнальных внутриклеточных путей, которые

198: То вот 2, это активация комплименты, уже комплимент, опосредованный из клеток. И 3 это активация клеточной токсичности и разрушение клеток макрофагами, то есть

199: В результате, ну, как бы актив активного токсического воздействия микрофагов, цитов натуральных. Вот обычно этот препарат назначают

200: Вот он, препарат выбора, если есть лимфома, сопутствующая, либо, если не прошёл, не прошло 5 лет после ремиссии другой, другого онкологического заболевания, вот ещё он, его можно назначать при латентном туберкулёзе.

201: Естественно, вместе с профилактическим противотуберкулёзным лечением, но его вот можно назначить. То есть, потому что, допустим, при блокаторах альфа вы должны выдержать этот период, иначе есть большой риск активации туберкулёза там

202: Ещё проблема в том, что если у вас уже есть инфекция, то она протекает хуже, она затяжная и выше риск её генерализации, да, то есть септического состояния и летального исхода.

203: При этом ретуксимаб точно также увеличивает риск серьёзных инфекций, как и все биологические препараты. Вот, но в целом удобный препарат. И знаете, вот

204: Как бы из тех, кого я видела, очень хороший, ну, действительно, он хороший эффект оказывает. Хотя по исследованиям, если мы посмотрим статистику объективную, нельзя сказать, что он сильно превышает эффективность по сравнению с другим.

205: То есть она сопоставима с другими биологическими препаратами. Вот, но он удобен, потому что он вводится раз в полгода, это внутривенное введение, ну, раз в полгода его вводят, то есть пациент приезжает, ему вводят.

206: Всегда, обычно перед введением биологических препаратов внутривенных сначала небольшую терапию проводят внутривенно вводят кортикоиды либо внутривенно болесно, либо внутривенно капельно, чтобы

207: Профилактику инфузионных реакций и аллергических реакций, потому что белковый препарат более химерный, он может вызвать токсические реакции, ический шок. Вот, поэтому вот в стационаре на случай, если аттический шок разовьётся, там есть аптечка соответствующая

208: Можно ввести адреналин и провести противошоковые мероприятия. Вот и последний препарат, про который я вам хотела сказать, это как бы сравнительно недавно полученный препарат, он вошёл в практику ревматологов.

209: Был утверждён и зарегистрирован буквально несколько лет назад. Это ингибитор Ульяновский нас это он относится к базисным синтетическим. То есть это не биологический препарат. Вот здесь вы видите его молекулу, она

210: Вот он ингибирует Янкина, вот путь Янкина, это наряду там с рядом другим механических путей передачи внутриклеточных сигналов, это

211: Такой тоже ключевой путь, активирующий транскрипцию провоспалительных Генов Генов, ответственных за синтез воспалительных Белков, вот и он блокирует.

212: Внутреннюю часть рецептора, то есть путь устроен, ну, достаточно не сложно. То есть киназы, они крепятся, константа крепятся, там все время находятся на внутренней части трансмембранного рецептора цитокинов или факторов роста.

213: Это основные лиганды, и при активации с они генерируют, приводят, сируют внутренние белки, они называются белки, активаторы транскрипции.

214: Их это приводит к димеризации в таком виде они попадают в ядро и там уже регулируют экспрессию, активируют её блокаторы кино, они этот процесс блокируют и связывают, собственно, вот этот препарат.

215: Он по эффективности, он показывает эффективность, близкую к эффективности биологических препаратов, то есть достаточно неплохо он работает, не лучше, чем они, но и не хуже, чем они. Его преимущество состоит в том, что

216: Его можно принимать в виде таблеток. То есть пациент у вас получается независимый, потому что при разработке лекарств это важный момент, как пациент будет это лекарство получать. То есть, чем удобнее, тем лучше. Поэтому для биологических

217: Разрабатывают такие шприцы готовые, да, когда человек, он получает какое-то вот количество этих шприцов, там на 2 месяца, условно, ну там, если раз в неделю, не раз в 2 недели он будет, и он, получается, независим, то в этом

218: Ещё удобнее. Он принимается 2 раза в неделю, но раз в день. Вот. И это таблетка. То есть человек не привязан к больнице, как вот так сильно, потому что удобство это важно. Ну,

219: Фармакологические компании активно это направление развивают, потому что это, это важно для пациентов оставаться как можно более мобильными и, соответственно, это напрямую влияет на продажи. Вот.

220: В общем, на самом деле их, конечно, намного больше. Вот я вот эта картинка демонстрирует и ещё ряд лекарств именно при ревматоидном артрите. Вот я вам не рассказала, вот есть такой абатацепт арансия тоже очень хороший препарат.

221: Он блокирует стимуляторный сигнал. Помните, мы с вами в самом начале говорили, как происходит запуск воспаления при ревматоидном артрите? Он, по сути, происходит с активацией т клеток антиген, презентирующими комплексами, да, на поверхности микрофагов.

222: Клеток. И вот он прерывает эту активацию, не даёт воспалению развиваться и поддерживаться, потому что этот процесс приметаи антигенов, он происходит постоянно. И на самом деле не только макрофаги, н клетки,

223: Могут делать, но это и b клетки могут делать, и т. Клетки могут делать и как, оказывается, даже могут ровать эти гены. Вот постоянно поддерживать все время вот эти процессы, они вот там каждая клетка, она, по сути, вот обладает частью функции.

224: Другой. И это помогает им все время поддерживать вот эту вот положительную обратную связь и воспаление. Вот так лет 10 назад, наверное, был, кстати, разработан препарат для лечения остеопороза.

225: Тоже на антитела. Вот очень прорывная вещь, потому что большинство препаратов для лечения остеопороза, они противопоказаны при тяжёлых, сердечно сосудистых проблемах, там гипертензии

226: Выраженный инфарктах и при заболеваниях почек. А поскольку остеопороз это часто проблемы в желудке, у них все вот это есть. Вот то такая молекула не обладает побочными эффектами и очень хорошо работает.

227: Вот. Так что к дополнительным опциям лечения ревматоидного артрита относятся немедикаментозные мероприятия. Ну это, конечно, лфк физиотерапия.

228: Активным быть, поддерживать мышцы в активном состоянии, потому что это напрямую влияет на функцию Суставов и на сохранение объёма движений. Потому что вот раньше, знаете, лет 50 назад, был такой метод, считалось

229: Надо проводить иммобилизацию. И если пациент с ревматоидным артритом в бете поступал к врачу, вот, допустим, там с артритом коленного сустава тазобедренного, то ему накладывали шину, и так он месяц ходил в шине, ну как при переломах накладывали.

230: Вот он ходил в шине, потом эту шину снимали, и сустав уже не работал, он гнулся. Вот сейчас это прямо противоположная парадигма. Надо двигаться и вообще все делать, чтобы двигаться.

231: Сохранять объём движений, потому что когда у вас постоянно вот мышцы работают, сухожилия работают и все вот это двигается у вас больше шанс не допустить контрактур воспалительных, потому что, ну что такое воспалительная контрактура, это

232: Образование фиброзной ткани это когда вот у вас есть как бы сустав, да, вот он находится в согнутом положении и никак не двигается. И получается у вас между структурами образуется как бы такая

233: Ну, новые, разные. Вот. И в итоге ничего не происходит. То есть у вас застывает сустав в таком состоянии объём движений теряется, это приводит к инвалидности коррекцию плоскостопия. Обязательно надо проводить плоскосто.

234: Но у таких больных это не только врождённая вещь, но очень в большей степени приобретённая, потому что со временем, если нарушается нормальная структура Суставов, да, то

235: Происходит просто смещение Костей относительно друг друга и стопа теряет свою функцию опорную и амортизационную. Очень важные 2 функции, потому что очень важно сохранять нормальную свой стопы, потому что это

236: Влияет на правильное, как бы правильное распределение биомеханической нагрузки на Кости голени, на Кости бедренной, на бедренную кость таза и позвоночника. В итоге в целом. Вот

237: Если не корректировать плоскостопие, то это ведёт к более быстрому нарушению коленных Суставов, от них уже страдают тазобедренные суставы, ну и позвоночный отдел.

238: Ортезы очень популярны у больных, ну, как бы вообще травматолог жают ношение артеза, особенно на крупные суставы, но это существенно облегчает, потому что артез, как бы, это такие разной степени мягкости, грубо говоря, чулки, да.

239: Которые одеваются на сустав, и они не позволяют совершать суставу движения в неправильных плоскостях. Вот у вас в коленном суставе, да, он должен, главное только сгибаться, разгибаться, а вот этих как бы

240: Боковых движений он не должен совершать, но если у вас сустав воспалён, длительно воспалён, тогда происходит растяжение связок боковых, которые стабилизируют сустав и не дают ему двигаться, да, в боковых вот направлениях и

241: Тогда появляется нестабильность. Больные чувствуют это, это и суставы плохо, и больные ощущают какое-то вот такое ощущение, что они говорят, сейчас упаду. Вот как-то ненадёжность, нам пора, я

242: Для кистей тоже ортезы существуют самые разнообразные, чтобы облегчить работу на компьютере, использование ручки и так далее. Вот в тяжёлых случаях проводят хирургическую коррекцию, то есть просто сустав меняют

243: И, ну, естественно, важно как бы корректировать все сопутствующие состояния, проводить профилактику сердечно сосудистых заболеваний, если это необходимо, там.