0: Доброе утро. Я надеюсь, меня очень хорошо слышно или, по крайней мере, слышно.

1: Да, да, мы вас слышим, пожалуйста. Да. Доброе утро, уважаемые коллеги. Доброе утро. Любимейший Санкт-Петербург. Вас приветствует московская онкологическая больница номер 62. Меня зовут Мельников Павел, я сотрудник отделения онкопатологии. Спасибо большое научному коми.

2: За то, что позволили поговорить о теме органы сохранной хирургии, вообще о возможности реализовать самую главную мечту пациента это жить без Тома после.

3: Лечения сложных локализаций, рака, прямой кишки, а именно низкого и ультранизкого рака прямой кишки. Мы на самом деле живём в замечательную эпоху, и нам кажется, что у нас все очень классно. Мы видим, что количество сира сохранной хирургии

4: Увеличилась практически на 80%. За последние 30 лет нас уже не лимитирует дистальная граница резекции. И по большому счёту, нам нужно только выполнить тотальную меретом и чуть чуть дальше опухоли отшиться. Мы

5: Системно стараемся облучать максимальное количество больных, в том числе даже 1 стадии. При локализации в нижнеампулярном отделе у нас есть очень много замечательных степлеров разных хирургических платформ. 3 д.

6: Роботические системы трансанальные, но почему до сих пор это все крайне актуально, а потому что до сих пор большое количество брюшнопромежностная экстирпаций прямой кишки, и, в общем, цифра эта достигает практически

7: Половина всех пациентов раком прямой кишки, а в высокопрофильных центрах 3 уровня, например, в штатах и в южной корее при ультранизком раке каждый 4 и 5 пациент будет

8: Обречён на постоянную стому с экстирпацией прямой кишки, потому что, несмотря на технический прогресс, Бог оставил нас такими, каким и задумал в своём концепте изначальном до сих пор сохраняется проблема дистального

9: Нужного стеллинга, особенно в глубоком узком тазу у пациентов с высоким би миай и большими опухолями. Это все лимитирует угол поворота степлера. Мы до сих пор очень сложно можем контролировать дистальную границу.

10: Резекция при лапароскопии это особенно актуально. И все-таки это крайне, крайне узкая категория пациентов. Их немного, соответственно, кейлоу на каждый центр. Он не такой большой, и в том,

11: В том числе это порождает так называемую айпиар философию, то есть философия, которая означает, что пациенту лучше сделать экстирпацию прямой кишки, он не будет обременён, потом реабилитацией, не будет обременён лечением.

12: Низкой передней резекции и так далее, и так далее. Но что делать, если нам поставлена задача максимально сохранить сфинктера, либо орган? И самый простой ответ просто не оперировать, если 20, 25 лет назад, когда Анжелика хабарана только начинала публи,

13: Свои первые исследования на тему не хирургического, а консервативного менеджмента рака прямой кишки в коллегах. Был такой максимальный скепсис, да, то сейчас я хочу процитировать работу, которая была доло.

14: На аско в этом году панамериканская группа под лидерством хулиа гарсиа агилара из Нью-Йорка и слон киери они исследовали индукционный и консолидирующий режим тотальной.

15: Терапии отобрали пациентов, из них где-то 2 трети было good responders, да, то есть люди, которые хорошо ответили на предоперационную терапию и

16: Оказалось, что от 40 от 50 до 60% из тех пациентов, которые отправили на watch wait, им не нужна была тотальная мезоректумэктомия вообще.

17: А трехлетняя безрецидивная выживаемость была не хуже по 0 гипотезе с историческим контролем в 75%, поэтому это крайне важная опция, но, к сожалению, она пока ещё не введена в нашу рутинную практику.

18: Следующая стратегия это стратегия органосохранного лечения. Когда мы отбираем пациентов, облучаем их, и нам, допустим, не нужно выполнять тотальную моретти, не нужно делать

19: Исследование всех лимфатических узлов, если они по магнитно резонансной томографии, не патологические, тут хотелось бы опять же процитировать исследование грека 2 это пан французская группа под руководством Эрика рулье.

20: Недавно были опубликованы пятилетние результаты этого исследования что это были за пациенты это были пациенты с крайне низким раком прямой кишки, медианное расстояние от анального края.

21: 4 сантиметра от верхней границы внутреннего сфинктера, от нуля до 5 сантиметров. И мы понимаем, что это очень, очень низкие опухоли. Их разбили на 2 группы. 1 выполнили местные сечение, а

22: Другим выполнили тотальную томатоми, и вот никакая разница не была обнаружена во всех выживаемости в местных рецидивах у этих 2 групп, но при этом по функциональным.

23: Результатом максимально лучший эффект был достигнут именно в группе при местном насечении если мы отойдём от протокол в интеншн ту трит анализ, мы увидим, что у этих пациентов нет недержания стула, у этих пациентов лучше

24: Сексуальная функция после лечения и у них минимальное количество постоянных стом, но тут дьявол кроется в деталях, если после локального сечения мы назначаем потом тотальную мезоэкто.

25: По многим показателям вот эти люди обречены на такой кромешный ад, потому что количество их общих осложнений до 80%. Даже через 2 года треть этих пациентов будут страдать от различных осложнений.

26: Постоянная Стома будет у каждого 4 пациента, а практически каждый 2 будет страдать сексуальной дисфункцией. Следующая, ну, уже более хирургическая тактика, да, это сделать просто ультранизкую резекцию из живота.

27: Для этого нам тут нужны различные типс трикс да, разные приёмы, которые помогут нам просто очень низко отсечься. Это, конечно, главный поинт. Тут это полная мобилизация дистальной части прямой.

28: Кишки и диссекция в межсфинктерном пространстве может помочь ассистент старая, старый приём, когда надавливается на промежность и сфинкторы как бы утопают в таз. Раздавливающая методика. Мы

29: О ней поговорим отдельно. Заведение степлерного трактара над лоном, перпендикулярное пересечение прямой кишки, ну и различные девайсы, которые мы так покажем.

30: Дальше по по докладу. Итак, самым главным моментом в полной мобилизации дистального отдела прямой кишки и заход в меженное пространство это пересечение.

31: Аноко сигиус, связки, анкции и хиатальные связки. В принципе, все хирурги, которые оперируют прямую кишку, понимают, что аннако это такой свет в конце туннеля.

32: Если мы его видим, мы понимаем, что мы уже опустились достаточно глубоко, и, пересекая эту связку, мы получаем больше возможностей для более детального степпинга. Следующая методика это упрощающая методика, которую мы впервые увидели.

33: В южной корее у нашего друга профессора килон ли он скопический латинский зажим, который раздавливает и уплощает прямую.

34: Кишку и, соответственно, создаёт основу для заведения стеклинг. Он может оттягивать эту прямую кишку и создаёт площадочку для пересечения, для уплощения прямой кишки. Можно также использовать бульдожки, да.

35: Которые известны там и в сосудистой лапароскопической хирургии, и в кишечной хирургии заводится эндо бульдожка, и, соответственно, уже дистальнее неё.

36: Накладывается стелярный аппарат, как примерно вот представлено на данном на данной картиночке очень много девайсов, которые помогают более эффективно манипулировать моби.

37: Прямой кишкой. Это, например, вот этот отдельный зажим, где проводится держалочки под прямую кишку из ассистентского порта, вытягивается из малого таза таза. Весь препарат можно использовать подру.

38: Материалы тут, как тут, как говорится, воля на выдумки хитра. Это такой держатель для мочевого катетера. В принципе, эти исследования они носят больше такой ознакомительный характер. Понятное дело, что и операция время операции.

39: Меньше и количество прошиваний картриджем меньше и так далее. Мне очень нравится такой наш старый способ это вытягивание прямой кишки, обычной лапароскопической салфеточкой, обвёрнутой

40: Вокруг мезоректум, она вообще помогает профилактировать повреждение мезоректальной фасции, что на самом деле является очень важным онкологическим моментом. Есть работы, которые

41: Описывают Подъём, мезоректум и, собственно, самой прямой кишки 2 нитками к передней брюшной стенке отдельными магнитными устройствами.

42: Либо какими-то трубочками, которые помогают просто её максимально высоко передней брюшной стенке вытащить.

43: Ещё 1 опция, на которую очень многие возлагали надежды, это роботическая хирургия, действительно считалось раньше, что это вот прям то самое средство, которое поможет нам наиболее эффективным.

44: Способом участвовать в сложной тазовой хирургии с теми самыми узкими глубокими мужскими тазами, с большими опухолями. Но на самом деле в тех 2 единственных рандомизированных крупных исследований в соединённых штатах роллер и

45: В корейском исследовании не было обнаружено никакой разницы по количеству брюно промежностных итераций и собственно качество мезоректумэктомии и там, и там по всем суррогатным пока.

46: Было абсолютно одинаково единственное в исследовании, которое анализировало более 7500 пациентов из national cancer дата бейст вот интересное наблюдение, что чуть чуть

47: Меньше экстерпации в лапароскопической хирургии. Сложно сказать, с чем это было связано, но такой факт есть ещё

48: Ещё раз к этому исследованию надо относиться крайне взвешенно это всего лишь анализ всей кумулятивной базы, которая есть по роботической хирургии.

49: Ещё 1 опция это трансанальная мотомия. Мы все знаем исследование калор 3, которое обещает показать своё превосходство в лапароскопической тотальной мезоректумэктомии, но

50: На самом деле, каких-то крупных исследований, которые показали, что эта методика более эффективная, чем традиционная лапароскопическая, тм, на данный момент нет, да, действительно, в некоторых анализах не

51: Рандомизированных исследований было показано, что гораздо больше пациентов будут с большей, прошу прощения за тавтологию, дистальной границей резекции меньше будет вовлечения.

52: Циркулярный границы, резекции, но при этом нет никакой разницы во всех суррогатных онкологических показателей, которые нам так приятны, и мы к ним всегда апеллируем. Следующая методика, методика, уже промежность.

53: Ну, наверное, она носит больше такой исторический экскурс. 1, к чему я хочу обратить внимание, это передняя перенети, когда мы входим, либо в rector.

54: Пространство либо в генитальное пространство и мобилизуем прямую кишку по передней полуокружности уже под границей, под контролем дистальной границы рези.

55: Можем отсечь наш препарат и, собственно, получить сфинктера, сохранную операцию. На самом деле, кто будет смотреть в записи, можете посмотреть, но опять же, это методика на

56: Удел крайне крайне немногих хирургов, что в принципе и показано в нескольких публикациях которых есть основатель этой методики норман уильямс, и именно ему принадлежит большая часть этих пациентов.

57: Как мы видим, в ci сериях их крайне крайне немного, у каждого 6 после этой операции будет какая-то фистула, но при этом у всех у них будут чистые границы резекции.

58: Крайне противоречивые данные по функциональным результатам, но при этом такая методика, наверное, должна быть в памяти, а не в арсенале ежедневной практики. Задняя переутоми пришла к нам аж в кон.

59: Конца 19 века. Это доступ к покраске, все его знают, и на самом деле его реализация на данный момент она тоже ограничена всего несколькими публикациями, не является рутинной практикой. 1 из публикаций, представ

60: Нашими китайскими коллегами выполняется задняя перинеотомия, удаляется копчик с последними крестцовыми позвонками и уже под контролем из за перенота мии.

61: Отсекается дистальная часть прямой кишки собственно, так выглядит все это послеоперационно, учитывая то, что пациентов тут достаточно много.

62: У них получается большое за счёт эффекта малой базы, но это все малые осложнения, в основном связаны они с инфекцией промежностной раны.

63: Итак, если мы отходим от промежностных доступов, единственное, что нам остаётся, это сфинктера, Сохранная операция, но при этом с резекцией сфинктеров их можно называть по разному в нашей стране более принято.

64: Название брюшноанальная резекция. Ну, это также интеринтер ая резекция более принята в странах западной школы. Тут я хочу обратиться к исследованию грека 1 недавно, пару лет назад было опублико.

65: Десятилетние результаты что это было за исследование, отбирали пациентов 1, 2 стадии, которые изначально уже подходили для экстерпации и, собственно, сравнивали они.

66: Первичных точках исследования 2 режима облучения это высокодозное облучение и классическое фракционирование. И после этого пациенты были оперированы в 3 типах операциях. Это классификация.

67: Рикар чуть чуть расширенная, она называется классификация Эрика рулье. Но смысл в том, что мы можем делать просто мукозэктомию, как при барах частично резицирую сфинктер, либо делать полную

68: Инъекцию внутреннего сфинктера, и оказалось, что 80 почти 5 процентам пациентов, будь то высокодозной химиолучевой терапии, либо в классической химиолучевой терапии. Уда

69: Удалось сохранить сфинктер. И более того, у 90% этих пациентов удалось закрыть потом превентивную стому. Функциональные результаты, в принципе были достаточно удовлетворительные, но надо понимать, что эти

70: Пациенты проходили длительное лечение реабилитационное, целая программа, целое направление по этому подходу разрабатывалось, в том числе опять же с участием целых 3.

71: Надцати крупных университетских клиник, которые входят в группу по исследованию рака прямой кишки во Франции, что можно сказать в заключении, то, что, собственно, вот органы

72: Охранная хирургия действительно определяется, с 1 стороны, опытом хирурга, а с другой стороны, его философией, потому что есть часть нашего сообщества, которая максимально старается сохранить сфинктер, чего бы это не стоило, пациент

73: Есть полная противоположность им, которая считает, что ничего хорошего из такой сфинктера, внутренне сфинктера выносящей хирургии не получается, и вот тут главный главная ключевая точка.

74: Это не одеванное лечение, это на самом деле мост от лечащей хирургии к уже консервативному подходу, когда не нужно оперировать вообще. И 3, что хотелось бы сказать то, что

75: Существует только несколько исследований всего в нескольких центрах по всему миру, где используется однородная хирургическая техника и критерий отбора пациентов к такой сложной проблеме, как органы сфинктера, сохранной.

76: По этому докладу мы видим разные способы хирургического лечения, которые идут к нам аж с 19 века. Ну и, собственно, что сказать, как был прав диксон, что вот

77: Кишечной хирургии. Все просто. Но самое сложное это последние 20 сантиметров. А, наверное, в наше время самое сложное. Это последние 8 сантиметров нашего пищеварительного тракта.

78: На этом все спас.