0: Здравствуйте, уважаемые коллеги. Тема сегодняшней лекции дифференциальная диагностика аритмий. И, конечно, нужно дать определение понятию аритмии или нарушениям ритма сердца. К ним относят следующие изменения.
1: Повышение частоты сердечных сокращений более 90 в минуту тахикардии или ниже 60 в минуту брадикардия, изменение расположения источника, возбуждения водителя ритма, нарушение проводимости электрического импульса.
2: По различным участкам проводящей системы сердца в основе всех аритмий лежит нарушение 1 или нескольких основных функций сердца, автоматизма, возбудимости и проводимости к этиологическим факторам.
3: Относят много, много факторов, их можно разделить на функциональные и органические, и к наиболее важным причинам нарушения ритма и проводимости или аритмиям относят органические изменения.
4: Карда в рамках ишемической болезни сердца, пороков, воспалительных кардиомиопатий, невоспалительных кардиомиопатий, а также нарушение электролитного баланса это изменение содержания в крови калия.
5: Кальция магния к функциональным нарушениям, которые приводят к нарушениям ритма и проводимости или к аритмиям можно отнести функциональные расстройства нервной системы и нейрорефлекторные.
6: Факторы, например, при заболеваниях желудочно кишечного тракта позвоночника, а также органическое поражение центральной вегетативной нервной системы также могут послужить этиологическими факторами для
7: Aritmiya это опухоли мозга, травмы черепа, нарушение мозгового кровообращения ваготонии и целый ряд других факторов не забываем, что к этиологическим факторам аритмии можно отнести гипоксию и гипоксемию при.
8: Хроническом лёгочном сердце, недостаточности кровообращения любого генеза, а также влиянием токсических факторов медикаментозного и немедикаментозного генеза. Не забываем, что интоксикация лекарственными препаратами, например,
9: Антиритмическая имеет очень важное значение в нашей практической деятельности. На представленном слайде вы видите схему проводящей системы сердца, конечно.
10: Необходимо помнить, что основным водителем ритма является синоатриальный узел узлами автоматизма 2 и 3 порядка является атривентрикулярной узел, ствол ножки, Пучка Гиса и волокна.
11: Поэтому, если основная функция сердца это автоматизм не изменена, то на электрокардиограмме мы видим стандартные комплексы, предсердно желудочковые.
12: И электрическое состояние, электрическую составляющую действия деятельности сердца представляет электрокардиограмма, то есть графическое отображение электрофизиологических свойств сердца и на
13: Зубцов p. Q r s t как раз отражает эту деятельность сердца и, конечно, в диагностике аритмии первостепенное значение имеет электрокардиография, о которой мы с вами.
14: Сегодня тоже достаточно много будем говорить, вспоминая патогенез нарушения ритма и проводимости. Также с вами вспомним физиологию и к основным механизмам нарушения ритма и проводимости.
15: На основе которой построена классификация аритмии относят, конечно, нарушение образования импульсов в синусовом узле или нарушение его регуляции деятельности синусового узла это норма.
16: Крупные нарушения ритма, синусовые, синусовые аритмии, синусовая брадикардия, дисфункции синусового узла, а также эктопические нарушения ритма, которые, как правило, возникают по типу
17: По механизму макро и микро реента, повторной повторного входа, волны, возбуждения по типу триггерной активности и по типу канала потеи, кроме
18: Того имеет очень важное значение, например, дополнительные пути проведения для возникновения проксимальных супроведения тахикардий, то есть наличие аномальных и дополнительных путей.
19: Введение, поэтому мы уже с вами кратко затронули классификацию нарушения ритма проводимости и изучали эту классификацию на курсе факультетской терапии, так же как и особенности клинические, инструментальные.
20: И методы лечения нарушений ритма и проводимости. Но все-таки сегодня необходимо вспомнить, что классификация аритмии, которую мы сейчас используем, она как раз и построена на этих патогенетических факторах.
21: На электрокардиографических признаках. И вы видите классификацию кушаковского. И, конечно, давайте вспомним, что к аритмиям, обусловленным нарушением образования электрической
22: Импульса можно отнести нарушение автоматизма синусового узла норма топная аритмии я только что проговорила ооо них это синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия, синдром слабости синусового узла.
23: Синдром дисфункции синусового узла, эктопические гетеротрофные ритмы, обусловленные автоматизмом эктопических центров, к ним относят медленные, замещающие, выскальзывающие комплексы, ритмы, ускоренные эктопические ритмы.
24: Пароксизмальной тахикардии, предсердные атривентрикулярной, узловые, желудочковые, Миграция желудочкового ритма, кроме того, выделяют эктопические гетеротроный ритмы, обусловленные механизмом повторного входа волны.
25: Буждение к ним можно отнести экстрасистолию, наджелудочковую, желудочковую, параксизмальная тахикардия, наджелудочковая и желудочковая, трепетание предсердий, фибрилляция предсердий, трепетание и мерцание фибрилл.
26: Желудочков к нарушениям ритма также относится аритмия, связанная с нарушением проводимости это синоатриальная блокада, внутрипредсердная межпредсердная блокада атривентрикулярной блокада.
27: От 3, от 1 к 3 степени и внутрижелудочковая блокада, блокада ветвей, Пучка Гиса, 1 ветви, 2 ветвей, 3 ветвей, асистолия желудочков, синдром вольфа, паркинсона, уайта и
28: Синдром укорочённого интервала пко синдром цлц также выделяют сочетанная аритмия со смешанным механизмом возникновения к ним относят парасистолию, эктопические ритмы с блокадой выхода атривентрикулярной.
29: Диссоциация. И, конечно, сегодня мы с вами должны обсудить алгоритм диагностики аритмии и выработать тактику действий, когда вы диагностируете данный синдром.
30: Поэтому в дифференциальной диагностике имеет очень важное значение алгоритм дифференциальной диагностики, и во главе этого алгоритма стоит непосредственно диагностика синдрома аритмии. Далее.
31: Мы должны, на мой взгляд, строить дифференциальный диагноз по типу какое это нарушение ритма, проводимости по частоте желудочковых сокращений с тахикардией или с брадикардии ритмы.
32: Это правильный или неправильный? Есть ли у нашего пациента синкопы или нету у нашего пациента синкопа. То есть в данном случае я бы алгоритм дифференциальной диагностики представила следующим образом и сего
33: Сегодня в процессе лекции мы с вами детализируем. Кроме того, конечно, нам очень важно знать, какой вид нарушения ритма и проводимости имеется у нашего больного и далее.
34: Когда мы определились именно с тем, какое нарушение ритма, опираясь на электрокардиограмму у нашего пациента, мы выявляем, выяснить этиологический фактор этого нарушения ритма или проводимости, то есть как
35: Какое заболевание привело или нарушение проводи, или нарушение регуляции, то есть изменение электролитного состава, то есть гипокалемии, гиперкалемия.
36: Гипомании, то есть лежит в основе нарушения ритма, органическая или функциональная причина и дальше назначить дифференцированное лечение с учётом выявленных изменений. Поэтому давайте с вами дета.
37: Сегодня этот алгоритм, и я предлагаю прежде всего.
38: Определиться, что позволит нам диагностировать аритмию. То есть какие общие признаки аритмий мы с вами вспоминаем про пидет, ку внутренних болезней, да и аритмию мы с вами
39: Уже научились диагностировать, и основными жалобами, характеризующими аритмию, являются жалобы, конечно, на сердцебиение, ощущение Перебоев в работе сердца, чувство замирания, чувство переворота.
40: А также аритмия может проявляться в виде приступов нарушения сознания, головокружения, ощущения дурноты и неминуемого падения, то есть такие жалобы, которые характеризуют синдром.
41: Малого сердечного выброса также могут предъявлять и наши пациенты и характеризовать именно этот синдром. Кроме того, если ваш пациент предъявляет именно такие жалобы, необходимо вы
42: Факторы, которые способствуют появлению или прекращению этих ощущений, их периодичность, продолжительность, конечно, при сборе анамнеза, при первичном посещении больного поликлиники или
43: И при поступлении в стационар необходимо уточнить давность появления жалоб, их изменение с течением времени, применяемые ранее лечебные мероприятия и их эффективность, переносимость лекарственных средств. Например, если у вашего паи
44: В анамнезе уже существует то или иное нарушение ритма, да, то есть пациент вам чётко говорит, я в течение там 5 лет страдаю фибрилляцией предсердия или мерцательной аритмией. Я при
45: Принимаю препараты, например, сотогексал, и моё состояние ухудшилось в течение суток. У меня опять возникает нарушение, ощущение сердцебиения, ощущение неправильного ритма, то в
46: В данном случае вам становится понятно какое-то нарушение ритма уже на этапе распроса. Или вам пациент говорит, что это нарушение ритма? У него хорошо купируется 2 таблетками пропанорма.
47: То есть вы уже понимаете, что это нарушение ритма нужно купировать именно этими препаратами, если пациент вам чётко указывает уже при расспросе, что раньше пропанорм помогал, а сейчас эффекта от этого препарата.
48: Нет, то вы также можете для себя последующий алгоритм действий также уже наметить. Кроме того, необходимо выяснить наличие в анамнезе заболеваний и факторов, которые
49: Могли бы лежать в основе развития аритмии, например, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, миокардита, ревматизма, хронического тонзиллита, интоксикации. Опять это очень важный момент в дифференциальной диагностике.
50: Aritmiya например, то есть вот сейчас мы живём в ковидный период, и очень многие пациенты, приходя на приём, указывают, что, например, сердцебиение или перебо.
51: В работе сердца ощущение замирания сердца появились после перенесённого вирусного заболевания или, например, после приёма некоторых антибиотиков. Поэтому в данном случае мы разговариваем.
52: Уже на начальном периоде с пациентом, расспрашивая его анамнез, уже можем понять возможный этиологический фактор данного нарушения ритма. Или пациенты вам рассказывают, что у них в семье были слу.
53: Внезапной смерти у родственников, близких, родственников были аритмии в том же возрасте, что и у них и указывают, называют эти аритмии. Поэтому
54: В данном случае это облегчает дифференциально диагностический поиск, поскольку здесь могут быть, например, врождённые каналопатии или наличие дополнительных путей проведения, например, такое заболевание, как синдром.
55: Бругада имеет также, например, наследственный анамнез, и как раз он был и описан с учётом этого фактора, поэтому расспрос для пациентов с аритмией имеет
56: Первостепенное значение и позволяет на этапе уже анамнеза определиться с последующим алгоритмом действий общими физикальными признаками. То есть, расспросив пациента, мы, конечно, должны
57: Диагностировать проявления аритмии, физикальные проявления аритмии. Желательно, конечно, чтобы в момент вашего общения с пациентом те ощущения, которые беспокоят вашего пациента бы
58: В момент вашего общения. И в этом случае вы, конечно, можете выявить признаки аритмии. Это учащённый или редкий пульс, неравномерный, нерегулярный.
59: Неодинакового наполнения и напряжении пульс. Могут быть продолжительные паузы как при пальпации пульса, так и при аускультации сердца вы можете выслушать внеочередные сердечные, то
60: Неодинаковой звучности тона сердца и неправильный ритм сердечной деятельности имеет очень большое значение диагностика дефицита пульса.
61: Венозный пульс, венозная пульсация, положительная, венозный пульс при тахикардии и венозная пульсация при полной треветик лярной блокаде. То есть это основные физикальные признаки аритмии, но бывают такие
62: Ситуации достаточно частые, когда в момент вашего общения с пациентом эти признаки не диагностируются. Пациенты говорит, что я ощущаю, но на данный момент эти признаки отсутствуют. Тогда. В этих случаях, конечно, для
63: Для нас являются важными помощниками инструментальные методы исследования, которые в основном основаны на электрокардиографическом методе это электрокардиограмма, это суточное холтеровское мониторирование электрокардиограммы.
64: Оно может быть как двадцатичетырехчасовое, так и многосуточное мониторирование электрокардиограммы также имеет большое значение электрокардиографическое картирование и электрофизи.
65: Логическое исследование для диагностики цело целого ряда более сложных нарушений ритма и проводимости. Ультразвуковые методы исследования и магнитно резонансная томография. Позво
66: Позволяет нам диагностировать морфологические изменения и уточнить причину. Органическая или неорганическая, тех нарушений ритма и проводимости, которые мы выявляем в
67: В процессе электрокардиографическом исследования и в процессе тех методов исследований, которые основаны именно на этом методе, большое значение в последние годы приобретает магнитно резонансная томография.
68: Где она доступна позитронно эмиссионная томография сердца и компьютерная ангиография и ангиография коронарных артерий для в основном диагностики.
69: Дисплазии для диагностики ишемической болезни сердца. Поэтому эти методы исследования являются специальными и опять являются помощниками в диагностике этиологического фактора нарушений и
70: И проводимости в большинстве случаев, конечно, нам не нужен такой обширный
71: Такой обширный перечень методов исследования в ряде случаев нам помогает. В большинстве случаев нам помогает, конечно же, те скрининговые методы исследования, которые мы, которые мы используем.
72: Каждый день. И наряду с инструментальными методами исследования помощниками нам являются лабораторные методы исследования. И это, и общий анализ крови. Например, анемия будет
73: Указывать на возможную причину тахикардии, да, или воспалительные изменения опять нам будут помощниками в диагностике синусовой тахикардии, связанной с повышением температуры тела, то есть
74: В рамках воспалительного заболевания при исследовании биохимическом исследовании крови мы, например, можем выявить нарушение электролитного обмена или при исследовании гормонов.
75: Например, щитовидной железы. При исследовании гормонов надпочечников мы выявляем изменения и понимаем, что эти аритмии в рамках эндокринного заболевания, поэтому лабораторные методы также используют кардиологии и
76: Оценивают для диагностики этиологического фактора аритмии необходимо также в процессе диагностики отвечать на вопросы.
77: Которые вы видите на слайде. И я предлагаю ещё раз повторюсь, построить дифференциально диагностический поиск, определившись. То есть вы исследовали нашего пациента, расспросили его
78: Провели пальпацию пульса и аускультацию сердца и выявили, что у вашего пациента пульс тоны сердца в рамках брадикардии, то есть уменьшение числа сердечных
79: Сокращение менее 60, число пульсовых волн менее 60. Далее вы должны себе ответить на следующие вопросы. Ритм редкий, правильный или неправильный?
80: Частота на частоту ритма влияет положение тела и физической нагрузки влияют ли медикаменты при осмотре оценить пульсацию шейных вен и при аускультацию нужно обратить внимание на звучность 1.
81: Тонна. Поэтому для целого ряда аритмий это имеет значение, потому что в данном случае какие причины нарушения ритма
82: С редким ритмом это прежде всего синусовая брадикардия, синоатриальная блокада 2 к 1, атриовентрикулярная блокада, полная синоатриальная блокада или отказ синусового ритма, полная, атриовентрикулярная.
83: Блокада, трепетание предсердия с высокой степенью атривентрикулярной блокады и бради, форма фибрилляции предсердия, поэтому
84: Давайте мы с вами характеризуем вот с учётом этого алгоритма, те нарушения ритма, которые у вашего пациента могут быть и далее сопоставим с электрокардиографическим изменениями.
85: Характерны для данных нарушений ритма. Извините, редкий ритм правильный характерен для синусовой брадикардии. Для этого нарушения ритма частота ритма менее
86: 60, но редко она бывает менее 40 в минуту, и она изменяется в положении лёжа и стоя учащается ритм в вертикальном положении и при физической нагрузке.
87: Также при введении атропина, иногда частота ритмов покоя может доходить и до 30 в минуту. Мы с вами говорили, что при осмотре нужно оценивать пульсацию шейных вен и при
88: Полной атривентрикулярной блокаде венный пульс не совпадает с артериальным он более частый, чем артериальный при замещающем атривентрикулярной ритме в следствии полной синоатриальной блокады блокаде или отказе.
89: Синусового ритма усиленная пульсация шейных вен наблюдается, если предсердные сокращения сокращаются после желудочков, при этом частота венного пульса совпадает с частотой артериального усиленная пульсация шейных вен.
90: Связано с тем, что сокращение предсердий происходит при замкнутых атривентрикулярной клапанах и кровь из правого предсердия возвращается к шейным венам. Ещё раз повторю, что при аускультации необходи.
91: Необходимо обратить внимание на звучность 1 тона при синусовой брадикардии, синоатриальной блокаде 2 к 1 атривентрикулярной блокаде, 2 к 1 замещающем атривентрикулярной ритме звучность 1 тона.
92: Не меняется при полной атривентрикулярной блокаде выслушивается пушечный тон строжеско.
93: Это интермитирующее усиление 1 тона. Поэтому вот для дифференциальной диагностики нарушений ритма с редким ритмом очень важно обращать внимание на те пункты, которые я выделила.
94: Этим слайдом, конечно, очень важно изучить электрокардиограмму по тем классическим признакам. То есть классическая оценка электрокардиограммы по алгоритму, который мы
95: С вами изучаем и на пропедевтике, и на курсе факультетской терапии. И прежде всего, ещё раз напоминаю, для того, чтобы не ошибиться, есть нарушение ритма или проводимости у вашего пациента или нет. Начните со
96: Стандарты, с какой скоростью записана электрокардиограмма. Скорость записи стандартная 50 и 25 миллиметров в секунду. Поэтому в зависимости от этого дальше мы вычисляем или
97: Автоматически электрокардиограф определяет частоту. Это синусовая и это тахикардия, это брадикардия по частоте желудочковых сокращений. И дальше
98: Вы по наличию или отсутствию зубца p определяете это синусовое или не синусовое нарушение ритма для синусовой брадикардии электрокардиографическим признаком?
99: Является наличие Зубцов всех Зубцов, всех 5 Зубцов p. Q r s t и наличие зубца p перед комплексом курс т. При этом интервал п.
100: Ку, как правило, не превышает значения 0 18/100 секунды он располагается перед. Ещё раз повторю, комплексом курс т, но при выраженной брадикардии может
101: Этот интервал несколько увеличиваться до 0 20/100 секунды, при этом расстояние между предсердно желудочковыми комплексами будет больше, чем при нормальном.
102: Синусовом ритме и, естественно, частота желудочковых сокращений будет менее 60 в минуту при полной проксимальной отровет екулярный блокаде.
103: Вы видите, на рисунке частота атривентрикулярного ритма для желудочков будет менее, как правило, 40 в минуту и частота ритма для предсердия будет 100 в минуту. При этом
104: Обращайте, пожалуйста, внимание на именно характерные признаки отровет иулярный блокад интервал между зубцами p и q для, например.
105: Ркулярной блокады 1 степени он будет одинаково увеличен для тревитику ярной блокады 2 и 3 степени он будет по разному меняться, то есть для полной
106: Трикулярной блокады. Ритм предсердия будет, как вы видите, 100 в минуту. То есть интервалы пп будет 1 длины, интервалы р. Р. Будут другой длины, и, соответственно, частота желудочковых сокращений будет иная.
107: Частота сокращения предсердий. То есть вы видите частота сокращения предсердий 100 минут, частота сокращения желудочков 44 минуты, то есть разобщение предсердного и желудочкового сокра.
108: Кроме того, например, полная, дистальная треветик лярная блокада и идивительно ритм также характеризуется брадикардией. Вы видите частота синус.
109: Ритма 85 минут, а идивии лярный ритм с частотой 35 в минуту на если вы посмотрите вот на кардиограмму, которая справа внизу. То есть вот в данном случае это
110: Полная, дистальная атривентрикулярной блокада с частотой 35 диверикулы оо ритма с частотой 35 минут, то есть полное разобщение ритма предсердий в эти интервалы пп. Да.
111: И интервалы рр. Они совершенно разные, при этом мы опираемся, конечно, на желудочковый ритм, и он, как правило, меньше 30, меньше 40 в минуту мы с вами говорили, что напри.
112: Например, бывают сложные нарушения ритма, когда сочетается 1 нарушение ритма и нарушение проводимости. Ну, вы видите, например, синдром фредерика, да, у больного
113: С инфарктом миокарда регистрируются волны ф в отведении Вильсон 1. Ну, не очень хоро, не очень хорошо они видны, но тем не менее, в отведении Вильсон 1.
114: Волна ф в право грудных отведениях, при этом ритм правильный, треветик лярный, но частота желудочкового сокращения 42 в минуту, при этом скорость записи.
115: При этом скорость записи 25 миллиметров в секунду. Ну и ещё вот для примера, фибрилляция предсердия также в радиусе сталлической формы, то есть частота
116: Сокращение желудочков здесь тоже в рамках брадикардии и полная синоатриальная блокада вот рисунок, который слева в правом верхнем, в левом верхнем углу.
117: Это полная синоатриальная блокада, она также характеризуется редким ритмом и в данном случае харра.
118: Характерным признаком будет брадикардии и электрокардиографические признаки, электрокардиографическим признаками являются замещающие.
119: Вентрикулярный ритм с редкими желудочками, желудочковыми сокращениями. Далее на
120: Кардиограмме вы видите трепетание предсердия и характерные характерные отсутствие зубца p пилообразные волны.
121: Ф правильной формы с частотой предсердных сокращений, с частотой предсердных сокращений 240 340 в минуту, которые хорошо видны в отведениях 2, 3 авф и
122: При этом желудочковый ритм менее 60 в минуту. То есть вы видите расстояние эрр достаточно длинный, долгий и в данном случае
123: Как раз вы при физикальном исследовании как раз можете диагностировать нарушение ритма по типу брадикардии на электрокардиограмме вы видите, что ритм не синусовый, зубца p нет и.
124: И характеризует именно это нарушение ритма. Кроме того, вы должны также помнить, что
125: Диагностировав электрокардиографические нарушения ритма, вы должны определиться с причиной возникновения этого нарушения ритма. Какие эти причины физиологические, органические это влияние.
126: Нейро кардиальные это эндокринные заболевания, электролитные нарушения, хирургическая травма это гипоксия в рамках синдрома ночного апноэ. И давайте с вами ещё раз повторим.
127: Какие же методы позволят нам диагностировать причину именно этиологический фактор этих аритмий, конечно, ещё.
128: Раз повторю, прежде всего, конечно, это расспрос. Клинические проявления и жалобы зависят от того, насколько приходящей является брадикардия. То есть носит она постоянный, или
129: Приходящий характер. При этом надо помнить, что даже при выраженной брадикардии клинических проявлений может и не быть нарушение в данном случае может иметь приходящий бессимптомный характер и
130: И проявляться, например, в период сна. Кроме того, целый ряд аритмий по типу брадикардии сопровождается наличием синкопальных состояний. Поэтому очень важно расспросить
131: В данном случае сопровождается это нарушение ритма синкопальными состояниями или приходящими головокружениями, симптомами сердечной недостаточности и спутанности сознания. Поэтому
132: Данные расспроса, конечно, необходимо сопоставить с данными анамнестического исследования и, например, наличие у нашего пациента гипотериоза.
133: Наличие у нашего пациента заболеваний, например, желудочно кишечного тракта, позволит нам определиться с тем, что, например, брадикардия в данном случае опять является проявлением гипоте.
134: То есть пациент вам чётко указывает на то, что он принимает препараты, замещающие, например, эльтероксин, или у нашего пациента есть язвенная болезнь в стадии обострения, или она достаточно часто обостряя
135: Поэтому в данном случае, конечно, этот момент расспроса необходимо также учитывать, и, конечно, для того, чтобы в последующем не ошибиться с этиологическим фактором.
136: Брадикардия нашего пациента. Не забывайте также у них расспросить не только о клинике, не только, допустим, эндокринного заболевания о препаратах, которые использует пациент для лечения этого заболевания.
137: Но и не принимает ли пациент препараты для лечения другого вида аритмии, поскольку, например, приём бета блокаторов да, медикаментов для лечения, например, сердечной недос?
138: Недостаточность артериальной гипертонии могут вызвать это нарушение ритма. То есть это побочный, это проаритмогенный эффект антиаритмических препаратов или у вашего пациента, например, он использу
139: Например, антагонисты кальция для лечения артериальной гипертонии, не дигидропиридиновой, например, веропомил или дилтиазем, и в данном случае это будет опять медикаментозный
140: Влияние, или ваш, например, пациент является йог йогом, или он является профессиональным спортсменом, да, то в данном случае, то есть это проявление, ага.
141: И в данном случае это является его физиологической нормой, поскольку в данном случае это нарушение ритма бывает, не является патологией, а является проявлением.
142: Образа жизни, или спортивного сердца, или, опять, повторяю, ваготония характерна для лиц, занимающихся йогой. Поэтому это расспрос имеет очень важное значение для диагностики этого
143: Вида аритмии. И, конечно, особое внимание следует предъявлять к выявлению приходящих, обратимых причин, определяемых проводимым лечением. Поэтому не забы
144: Давайте, пожалуйста, об этом для диагностики бессимптомных нарушений ритма по типу брадикардии имеет очень важное значение суточное мониторирование или многосуточное.
145: Мониторирование и телеметрическая регистрация, электрокардиограммы, а также такие современные методы, как наружный петлевой регистратор, имплантируемый петлевой регистратор и через пищеводное эхо.
146: Кардиограмма, а также компьютерная томография, магнитно резонансная томография рекомендована, если есть подозрение на структурные заболевания сердца, но оно не подтверждено другими методами исследования, а также
147: Очень важное значение имеет пробы с физической нагрузкой, поскольку в данном случае, например, при целом ряде заболеваний при функциональных нарушениях
148: Их именно проба с физической нагрузкой позволяет нам определиться с генезом этого нарушения ритма и, конечно, к другим методам.
149: Исследования относится это, ещё раз повторю, исследование электролитного состава крови, проведение лекарственных проб, стимуляция каротидного синуса. И ещё раз повторю, элект.
150: Физиологическое исследование, когда мы вводим атропин и исследуем органическое, это функциональное изменение нарушения ритма и определяемся с последующей тактикой ведения этих пациентов. Определяем
151: Коррекцию нуждается ли пациент в коррекции острых состояний при острых состояниях с атривентрикулярной блокадами 2 3 степени, наличием симптоматики и или гемодинамически значимым?
152: Состоянии мы можем вводить атропин, проводить временную или постоянную электрическую кардиостимуляцию сердца и в данном случае решать вопрос о хирургии.
153: Пособии нуждается он или нет в зависимости от того, какой характер носит это нарушение ритма.
154: Жизнеугрожающее или нет, поэтому в данном случае обратимо или необратимо. Поэтому в данном случае, конечно, способ лечения будет зависеть от целого ряда факторов и в качестве примера для того, чтобы
155: Детализировать материал сегодняшней лекции я хотела, мне хотелось бы вам привести клинический случай. Женщина 53 лет. В течение 3 лет она отмечает перебои в работе сердца.
156: Длительные ноющие боли в области сердца, преимущественно в покое одышку при физической нагрузке нарушение сна, зябкость, раздражительность, склонность к задержке жидкости, выпадение волос объективно, пациентка нормального.
157: Телосложения, повышенного питания, лицо слегка одутловато, число сердечных сокращений при аускультации сердца 52 ударов в минуту при пальпации.
158: Pulsar число пульсовых волн 52 в минуту, артериальное давление 140 и 90 миллиметров ртутного Столба, тоны сердца приглушены ритмичные, дыхание везикулярное.
159: Нет, печень не пальпируется. При осмотре отмечается пастозность голени при пальпации щитовидной железы и осмотре щитовидной железы, щитовидная железа в пределах нормы, щитовидная железа не пальпи.
160: При проведении электрокардиографическом исследования ритм синусовый с частотой желудочковых сокращений 52 удара в минуту, ритм синусовый, регулярный, отмечается отклонение электричес.
161: Оси сердца влево диффузное изменение миокарда при эхокардиографическом исследовании патологии не выявлено в анализах крови.
162: Холестерин 7 и 9 миллимоль в литре, триглицериды 2 и 8 миллимоль в литре. В остальном без особенностей. Вот хотелось бы отметить алгоритм действий при вот в данном
163: Клиническом случае, то есть при физикальном иссле, при расспросе пациентки мы видим признаки синдрома аритмии, которые мы подтверждаем данными физикального исследования, то есть при пальпации
164: И аускультации сердца. Мы выявляем число сокращений сердечных, и число пульсовых волн 52. То есть это брадикардия. У нашей пациентки данные физикального исследования подтверждаются. Результа.
165: Электрокардиографическое исследования ритм синусовый, регулярный 52 в минуту, то есть менее 60 в минуту. И в данном случае мы диагностируем аритмию по типу брадикар.
166: Далее мы должны оценить те данные, которые у нашей пациентки есть. То есть у нашей пациентки есть проявление
167: Вегетативные проявления по типу зябкости, раздражительности у нашей пациентки есть признаки отёчности, то есть отёчного синдрома, то есть есть отёчность лица есть
168: Пастозность голени, и при этом у наше это женщина, ей 53 года, и у неё есть синдром гиперхолестеринемии и дислипидемии, если мы с вами вспомним
169: Что для женщины 50, для женщины средних лет, особенно в нашем регионе, характерно аутоиммунный тереоидит и в данном случае есть.
170: Признаки гипотериоза, да, то эндокринной патологии, то, конечно, в данном случае необходимо прежде всего исключить эндокринные влияния и у этой пациентки.
171: Конечно же, для неё очень важно исследовать не только липидный обмен с учётом того, что у нашей пациентки ещё есть синдром артериальной гипертонии, который тоже является характерным признаком гипотериоза. Очень важ.
172: Для этой пациентки исследовать уровень гормонов щитовидной железы, то есть тиреотропный гормон, и является в данном случае скрининговым методом исследования для того, чтобы определиться
173: С этиологическим фактором. В данном случае нарушение ритма. В последующем у этой пациентки был исследован уровень гормона щитовидной железы. Ттг был, превышал нормальные значения, то есть он
174: Был повышен, снижена сниженная т. 3 т. 4 у этой пациентки были гормоны щитовидной железы, ей была назначена заместительное, вернее, проведено ультразвуковое исследование щитовидной железы.
175: Щитовидная железа была неоднородной структуры были коллоидные кисты выявлены, что характерно для аутоиммунного тиреодита были исследования, были исследованы антитела к щитовидной железе и в рамках
176: Хронического аутоиммунного тереоидита гипотериоза, пациентка была направлена к эндокринологу, назначена, назначен эльтироксин, компенсирован обмен компен.
177: Фиксировано через какое-то время уровень гормонов щитовидной железы был компенсирован холестерин, снизился число сердечных сокращений у нашей пациентки.
178: Было 62 удара, в минуту снизилось артериальное давление, то есть в данном случае этот клинический случай является примером
179: Брадикардии в рамках эндокринного заболевания. И 1 вопрос в ходе нашей сегодняшней лекции. Скажите, пожалуйста, чем характеризуется, какими признаками характеризуется клиническими
180: Признаками и электрокардиографическим признаками. Полная атриовентрикулярная блокада, проксимальная атриовентрикулярная блокада 3 степени. Какие методы лечения используются для
181: Нарушения проводимости и какие причины для возникновения этого нарушения проводимости существуют, если мы
182: Мы с вами переходим к следующей части сегодняшней лекции. Это
183: Дифференциальная диагностика при тахикардии, то есть при тахикардия, называется ритм желудочковых сокращений, число сердечных или желудочковых сокращений более девяно.
184: Star в минуту и причинами тахикардии являются такие нарушения ритма, как синусовая тахикардия, наджелудочковая тахикардия, проксимальная непароксизмальная желу.
185: Очковая, параксизмальная, не пароксизмальная тахикардия, трепетание предсердий и фибрилляция предсердия.
186: В расспросе особое внимание, конечно, нужно уделить жалобам на сердцебиение. При этом необходимо, конечно, выяснить очень важный момент. Это какой характер.
187: Сердцебиение носит постоянное пароксизмальное или не пароксизмальное, сопровождается данное ощущение синкопальным состоянием и есть ли эффективность вагусных проб или медикамент?
188: Поэтому для чего это важно прежде всего для диагностики праксиз льной и не проксимальной тахикардии внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения числа сердечных сокра?
189: Вращение до 140 250 ударов в минуту при сохранении правильного ритма. И в данном случае это характеристика именно пароксизмальной тахикардии. При не
190: Роксизмальной тахикардии при синусовой тахикардии ритм
191: Сердцебиение начинается постепенно и также постепенно заканчивается. При этом, как правило, существует какой-то определённый повод, то есть либо это волнение, стрессовая ситуация, физическая нагрузка.
192: И приступ начинается постепенно и также постепенно заканчивается во время пароксизмальной тахикардии, часто за счёт того, что частота очень большая возникает.
193: Синдром малого сердечного выброса, и поэтому для этих пациентов очень характерна одышка боли в области сердца и ощущение головокружения или потери сознания.
194: Кроме того, могут быть ощущения дрожания, рубашки, пульсации в шее, и эти ощущения связаны с обратными потоками крови от сокращения правого предсердия при закрытом трикуспидальном клапане для
195: Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия характерна полиурия, которая связана с более высоким давлением в правом предсердии, повышением уровня предсердной натрия, предсердного натрия, этического пептида.
196: Как правило, снижается артериальное давление, если очень высокий, высокая частота более 160 в минуту, и, как правило, она наиболее снижается в первые 10:30.
197: Секунд от начала наджелудочковой тахикардии и имеет тенденцию к восстановлению в течение последующих 30 60 секунд, несмотря на минимальные изменения частоты сердечных сокращений.
198: Клинические, вы видите, ещё раз повторю, жалобы, перебои, сердцебиение, недомогание, беспокойство, одышка, покашливание, головокружение, боль в области сердца, основные синдромы аритмии сердечной недостаточности, тромбоэмболический си.
199: И аритмичный пульс тоны сердца, возможен дефицит пульса. То есть это общие симптомы, характеризующие аритмия по типу тахикардии, очень важно.
200: При физикальном исследовании сопоставить данные расспроса с объективными симптомами, проявляющимися у вашего пациента в ходе физикального исследования.
201: При синусовой тахикардии от 100 до 140 в минуту ритм меняется в вертикальном горизонтальном положении, при проведении вагусных проб происходит постепенное замедление ритма при над предсе.
202: Тахикардия 140 240 в минуту частота не меняется при перемене положения тела вагусные пробы купируют приступ или частота сердечных сокращений остаётся неизменной при желудочковой.
203: Пароксизмальной тахикардии вагусная проба не изменяет число сердечных сокращений при трепетании предсердия при вагусных пробах происходит скачкообразное урежение ритма или появление неправильного ритма вследствие увеличения степени.
204: Блокады при фибрилляции предсердия ритм неправильный, при проведении вагусных проб он несколько урежается, и аритмия становится более выраженной, необходимо также при физикальном исследовании обращать внимание
205: На паузы между сокращениями при фибрилляции предсердия паузы неравномерные неодинаковая звучность сердечных тонов, неправильный и неодинаково.
206: Они пульс, его дефицит это разница между частотой сердечных и желудочковых сокращений и частотой пульса, определяемых одновременно, характеризует, как правило, ещё раз повторю, фибрилляцию предсердий и сердеч.
207: Выброс, то есть кровоснабжение периферии. Чем более выражена тахикардия, тем больше дефицит пульса при наджелудочковых тахикардиях, звучность тона 1, постоянная вены и
208: Артериальный пульс совпадает по частоте при желудочковых тахикардиях венный пульс Реже, чем артериальный звучность тона 1 тона изменяется и периодически выслушивается пушечный тон, строжеско различие венного и a.
209: Артериального пульса и изменяющаяся звучность 1 тона при желудочковой пароксизмальной тахикардии отражает наличие отрефит икуляцем диссоциации при всех видах тахикардии могут отмечаться нарушения гемодинамики в виде аритмии.
210: Генного шока, отёка Лёгких, коронарной недостаточности, нарушения мозгового кровообращения. Конечно, очень важным является сопоставление физикальных данных с инструмен.
211: Ментальными данными. И ещё раз повторю то, что говорила вам в начале лекции электрокардиограмма, является основным методом исследования в аритмологии и те методы, которые основаны на этом методе
212: Является дифференциально диагностическим для пароксизмальных, вернее, для синусовой тахикардии характерно более частое.
213: Желудочковый ритм при сохранении последовательности Зубцов п. Курст и при этом частота желудочковых сокращений, как правило, не превышает 140 в
214: Минуту для пароксизмальных тахикардий, как правило, наджелудочковых тахикардий характерны узкие желудочковые комплексы, при этом соотно
215: Отношение зубца p и комплекса курс будет меняться в зависимости от источника эктопического эктопического источника возбуждения или в данном случае.
216: Наличие дополнительного пути проведения, при этом комплекс курс, как правило, бывает узкий, но пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия характеризуется большей час.
217: Вы видите на рисунке на рисунке справа это пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. То есть вот в данном случае частота желудочковых сокращений будет намного Реже.
218: Чем намного чаще, чем при, то есть больше 150 в минуту, до 240 в минуту при параксизмальной наджелудочковой тахикардии. Вот вы видите этот, эти комплексы параксизмальной наджелудочковой.
219: Тахикардия, вагусная проба и дальше на электрокардиограмме синусовый ритм с нормальной частотой желудочковых сокращений, то есть нормальный синусовый ритм. Далее
220: Вы видите примеры также так, извините. Так, также вы видите примеры синусовых, вернее, примеры нарушений ритма по типу
221: Тахикардия, то есть в данном случае вот на кардиограмме
222: Справа вы видите трепетание предсердий неправильной формы с частотой желудочкового сокращения более 90 в минуту на кардиограмме слева вы видите фибрилляцию предсердий стали
223: Желудочков поэтому в данном случае будет определяющим наличие, вернее, отсутствие зубца p. Наличие волны ф. Маленькой, определяемое либо в стандартных отведениях, либо в отведении вельсина 1 волна ф.
224: По типу мелковолновой или крупноволновая фибриляции предсердия, либо волны пилообразные, буковка ф большая при трепетании предсердий, и в данном случае уже
225: Тахисистолия будет определять вычисление числа желудочковых сокращений как правило, мы берём 3 интервала рр и определяем число желудочкового сокраще.
226: И фибриляцию или трепетание предсердия по типу тахи систоли желудочков. При этом помните, что при трепетании предсердия может быть правильная и неправильная форма. Пример вы видите,
227: На слайде. И в данном случае вы это нарушение ритма будете диагностировать при физикальном исследовании как тахикардию с нерегулярным или регулярным.
228: Регулярными или нерегулярными пульсовыми волнами при аускультации тоны сердца будут через равные промежутки времени или через неравные промежутки времени, а уже на электрокардиограмме вы увидите вот эту характерную
229: Электрокардиографическую картину и отсутствие зубца p позволит вам диагностировать вот это нарушение ритма и определиться, правильная это или неправильная форма трепетания предсердия желудочка.
230: Нарушение ритма характеризуется прежде всего отсутствием зубца p и наличием деформации комплекса курс, то есть расширение комплекса, курс при этом, как правило.
231: Число желудочковых сокращений характеризуется большой частотой, при этом могут возникать те нарушения ритма, которые представляют угрозу и сопровождаются, как правило, нестабиль.
232: Гемодинамика, то есть это желудочковая тахикардия, тахикардия, фибрилляция желудочков и опасная
233: Тахикардия, которая сейчас очень характерна для пациентов, которые принимают и противовирусные препараты, и антибиотики для лечения.
234: Мы живём в условиях пандемии для лечения covid, то есть в данном случае необходимо уточнить электрокардиографически, какой из желудочковых нарушений ритма с характерной симптоматикой в дан.
235: В случае представляет расширенный желудочковый комплекс и, конечно, желудочковые нарушения ритма, требует неотложных мероприятий в данном случае, например, пероида тахикардия.
236: Требует введения магнезии для возникновения фибрилляции и желудочковой тахикардии показана электроимпульсная терапия, но и можем использовать препараты в данном
237: В случае 1 класса 3 класса антиаритмических препаратов, но необходимо также помнить, что желудочковые нарушения ритма очень редко бывает вне связи с органиче.
238: Заболеваниями сердца и нужно помнить, что после уточнения характера нарушения ритма следует оценить нарушение гемодинамики и определить причину нарушения ритма физиологии.
239: Нарушения вегетативной или центральной нервной регуляции, сердечно сосудистые заболевания, медикаментозные или токсические влияния, эндокринные заболевания, инфекционные заболевания. Есть ли у этого пациента лихорадка?
240: Генетические факторы очень важно, например, для желудочковых нарушений ритма, наличие, отсутствие характерных признаков, например, синдрома бругада и
241: Мне бы хотелось привести пример клинический пример, в данном случае молодой человек 32 лет, который жалуется, жаловался на ощущение сердцебиения, которое сопровождалось
242: Эпизодами потери сознания, синкопальным состоянием при физикальном исследовании у пациента было была выявлена тахикардия.
243: Порядка 130 в минуту при этом тоны сердца были незвучные, то есть глухость тонов сердца была, тонны были через одинаковые промежутки времени каких-то побочных.
244: Побочные, вернее, какие-то звуковые явления, то есть шумы сердца не выслушивались. Выслушивался акцент 2 тона над лёгочной артерии, и у этого пациента дефицита пульса не
245: Было каких-либо других признаков при физикальном исследовании у нашего пациента не было выявлено в дополнение к анамнезу данного заболевания беспокоили эти жалобы нашего пациента в течение суток.
246: Каких-то факторов, этиологических факторов риска у нашего пациента выявлено не было.
247: Пациенту была выполнена электрокардиограмма. Запомните, пожалуйста, эту электрокардиограмму. То есть мы видим тахикардию, да, то есть в данном случае есть Зубец p. Да, то есть в станда.
248: Отведениях и в грудных отведениях, то есть Зубец p. У нас есть, то есть это синусовое нарушение ритма, интервалы рр укорочены, есть связь зубца p комплекса Корст и.
249: В данном случае данную электрокардиограмму расценили как синусовую тахикардию. При этом обратите внимание, эта кардиограмма является примером уже сразу для того, чтобы
250: Выяснить для того, чтобы сразу определить причину тахикардии в данном случае посмотрите q 3 с. 1 это признак, классический признак тромбоэмболии лёгочной.
251: Артерии, а также посмотрите в грудных отведениях. Вы видите отрицательный Зубец, т. Он не коронарный, да, он асимметричный. Эти признаки исследователи
252: Естественно, интерпретировали в рамках синусовой тахикардии в рамках тромбоэмболии лёгочной артерии нашему пациенту была выполнена компьютерная томография с контрастированием лёгочных лёгочных.
253: Артерии и выявлена тромбоэмболия, проведена фибринолитическая терапия, однако через пару дней эпизод тахикардии повторился повторно выполнена Коро.
254: Компьютерная томография с контрастированием опять выявлены зоны тромбоэмболии лёгочной артерии и уже проведена эмболэктомия этой у этого пациента на фото.
255: Ографии справа вы видите результат эмбало омии, уже хирургическая эмбало омия у нашего пациента. И в последующем пациент чувствовал себя хорошо. Скажите, пожалуйста, вопрос номер 2.
256: По нашей сегодняшней лекции. Скажите, пожалуйста, как купировать пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии медикаментозно и немедикаментозно? Озвучьте, пожалуйста, алгоритм.
257: Купирование суправентрикулярных пароксизмальных тахикардий и в завершении нашей сегодняшней лекции, конечно, можно об аритмии говорить бесконечно долго, но рамки сегодняшней
258: Лекции нам не позволяет это сделать, поэтому мы с вами конспективно остановимся ещё на 1 пункте дифференциальной диагностики. Это неправильный ритм, то есть вместе с
259: Тахикардия или брадикардия у пациентов вы диагностируете не только в момент расспроса, но и в момент физикального исследования нерегулярный неправильный ритм, то есть тоны сердца, пульсовые волны.
260: Следует не через равные промежутки времени. Вы видите, какие нарушения ритма характеризуются неправильным ритмом. И в этих случаях, конечно, для нас очень важно электрокардиографическое исследование в момент возникновения вот этого
261: Неправильного ритма не забываем. Мы с вами уже разбирали, чем характеризуется наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы. То есть это внеочередные предсердно желу.
262: Желудочковые или желудочковые комплексы, они могут быть редкими частыми. Классификацию мы с вами уже разобрали. В данном случае для нас очень важно понимать, что наджелудочковые экстрасис
263: Как правило, бывают и у здоровых людей и в данном случае не требуют никакой от нас экстренной тактики, то есть в данном случае нужно разобрать.
264: Какой они носят характер функциональный или органический, и уже следующий этап будет направлен именно на диагностику этиологического фактора этих аритмий и, как правило, наджелудочковый экстрасист в ходе ле.
265: Не гипертонической болезни, ишемической болезни, сердца, заболевания желудочно кишечного тракта уходит, нивелируется и не требует какого-то дополнительного антиритмических желудочко.
266: Экстрасистолы они, как правило, все-таки характеризуют особенно частые желудочковые экстрасистолы, градации более 2 градации они требуют опять уточнения органической причины этого нарушения ритма.
267: И тактика такая же. То есть мы лечим то заболевание, например, ишемическую болезнь сердца, и это нарушение ритма уходит. Если этого недостаточно, то уже в этом случае требуется оценить
268: Жизнеугрожающий характер этих аритмий или резистентность к проводимому лечению и уже чётко подбирать антиаритмический препарат. В основном это препараты 1 ц класса 3 класса, иногда это бывает
269: Достаточно препаратов 2 и 4 класса в зависимости от этиологического фактора.
270: Желудочковых нарушений ритма. Не забываем, что не только экстрасистолы, наджелудочковые или желудочковый, не только синусовая тахикардия, синусовая аритмия, которая характеризуется прежде всего
271: Изменением частоты желудочкового сокращения на вдохе учащается, на выдохе урежается и при анализе электрокардиограммы расстояние между зубцами рр различается более чем на 10.
272: Процентов. Как правило, синусовая аритмия, это она характеризует вегетативный дисбаланс и опять требует коррекции основного состояния, не требует прицельно антиаритмического лечения, но и не забываем, что
273: Тревитику ярные блокады высокой степени также характеризуются неритмичным, нерегулярным сердечным ритмом, поэтому в данном случае, конечно, требуется оценить электро.
274: Диаграмму и вы видите на слайде прогноз у тревитику ярной блокады типа мобис 2 является менее благоприятным, у мобис 1, как правило, вагусное
275: Схождение и, может быть, на фоне органического заболевания обратимо и, ну и, может быть, переход в полную блокаду замещающим атриовентрикулярным ритмом. Поэтому определившись с
276: Нарушением ритма, клинические, электрокардиографические. Определившись с этиологическими факторами, прогнозом у нашего пациента, вы, конечно, должны очень взвешенно подходить к назначе.
277: Антиритмических препаратов, прежде всего антиритмическая терапия, она должна начинаться с коррекции этиологического фактора. Иногда этого бывает достаточно, если вам требуется
278: Антиритмическая терапия. Конечно, вы должны помнить о том, что существует 4 класса основных препаратов. Препараты 1 класса, действующие на натриевые каналы. Препараты 2 класса это
279: Блокаторы 3 класс лекарственные средства, преимущественно действующие на калиевые каналы, препараты 4 группы блокируют медленные кальциевые каналы и 5 класс, другие классы препаратов куда?
280: Сердечные гликозиды, аденозинтрифосфорная кислота и панангин, и целый ряд других медикаментов, которые мы исследуем ситуационно и в зависимости уже от клинической си.
281: Ситуация, вы должны по принципу не навреди назначить антиаритмическое лечение, и в завершении нашей сегодняшней лекции мне бы хотелось закончить клиническим случаем.
282: Мужчина 45 лет жалуется на сердцебиение перебои, возникающие после перебоя, после употребления алкоголя данный приступ развился 3 дня назад при объективном исследовании тоны сердца.
283: Аритмична частота сердечных сокращений 150 в минуту, пульс 132 в минуту, артериальное давление 135 и 90 миллиметров ртутного Столба после внутривенного введения обсидана произошло урежение ритма до 90.
284: Минуту аритмия. Сохраняется. Вопрос. Какое нарушение ритма у нашего пациента? Вы видите отведение у нашего пациента? 2 стандартное отведение. Пожалуйста, попро.
285: Понять, что за нарушение ритма у нашего пациента и наметьте тактику ведения нашего пациента с учётом данных клинической ситуации.
286: Удачи вам, жду.